Einführung

Chronische Orchialgie ist ein schlecht verstandenes Problem, das unter dem Dach generalisierter chronischer Hodensackschmerzen liegt. Chronische Skrotalschmerzen selbst können in breite Kategorien unterteilt werden, einschließlich Hodenschmerzen, Nebenhodenschmerzen und Schmerzen nach Vasektomie (1-4). Es wurde spekuliert, dass chronische Orchialgie bei mindestens 25-50% der Personen idiopathisch ist und auf mehrere Behandlungsformen nicht ansprechen kann (1,2,5).

Historisch gesehen wurde chronische Orchialgie unter verschiedenen Namen genannt, wie idiopathische Hodenschmerzen, Testalgie, Hodenschmerzsyndrom, Orchiodynie und idiopathische Epididymo-Orchitis (1,6,7). Eine zeitgenössische Definition betrachtet chronische Orchialgie als intermittierenden oder konstanten Skrotalschmerz, der mindestens die letzten 3 Monate anhält (2). Orchialgie kann einseitig, bilateral oder abwechselnd sein.

Die Prävalenz der chronischen Orchialgie variiert und ist unwahrscheinlich genau berichtet. In einer der wenigen Quantifizierungen der Häufigkeit von Besuchen für Orchialgie besuchen bis zu 60.000 Patienten pro Jahr einen medizinischen Anbieter für Symptome in den Niederlanden (8). Aufgrund der kniffligen und oft frustrierenden Natur des Krankheitsprozesses werden die meisten Patienten von mehreren und einer Vielzahl von Anbietern gesehen, darunter Notärzte, Allgemeinmediziner, Urologen, Schmerzspezialisten, Neurologen und / oder Spezialisten für ganzheitliche Medizin (2,9). Eine Studie ergab durchschnittlich 4.5 urologen, die Patienten mit chronischer Orchialgie sehen (10).

Bekannte Ätiologien für chronische Orchialgie sind Vasektomie, vergangenes Skrotaltrauma, sexuell übertragbare Infektionen, Varikozele, Spermatozele, Hydrozele, Epididymo-Orchitis, Neuralgien und neurologische Störungen (11-15). Bei der Behandlung und Behandlung der chronischen Orchialgie werden die meisten Patienten einer umfassenden Anamnese und körperlichen Untersuchung, Urinanalyse und Urinkultur sowie, falls angezeigt, Ultraschall des Hodensacks unterzogen (2,13,15,16). Eine Vielzahl von symptomatischen Entlastungen, oralen Medikamenten und anderen therapeutischen Therapien wird dann eingeleitet, wobei einige Anbieter auch eine chirurgische Behandlung oder psychologische Beratung empfehlen (4,13,17). Bei Anbietern, die chirurgische Behandlungen in Betracht ziehen, hat die Verwendung eines Peri-Samenstrangblocks mit potenzieller Nabelschnurdenervierung gezeigt Potenzial in einer bestimmten Untergruppe von Patienten (18-21). Fast alle Praktiker halten einen multimodalen Ansatz für ideal und dieses Papier wird den Nutzen der Berücksichtigung der psychiatrischen Probleme, die chronische Orchialgie umgeben können, überprüfen.

Auswirkungen auf die Lebensqualität

Chronische Orchialgie kann die Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigen (9). Die Symptome können durch eine Vielzahl von täglichen oder alltäglichen Aufgaben verschlimmert werden. Bei Patienten mit Hypersensibilisierung können Schmerzen dazu neigen, alles zu verzehren, und selbst die geringste Berührung oder Bewegung kann eine Kaskade von Schmerzen auslösen. Bei Patienten können Schmerzen im Hodensackinhalt zu anderen vermutlich nicht verwandten Problemen wie schmerzhaften Ejakulationen, verminderter Libido, verminderter Häufigkeit sexueller Aktivitäten und einem Rückzug aus Aktivitäten des täglichen Lebens und sozialen Funktionen führen (9). Innerhalb des US-Militärs ist chronische Orchialgie der urologische Grund Nummer eins für medizinische Entlassung und hat einen enormen Einfluss auf die Arbeitsstunden bei der Arbeit verloren (1).

Psychosomatische Komponenten

Die meisten Arbeiten in der Literatur zitieren Ursachen für chronische Orchialgie wie Schmerzsyndrom nach Vasektomie, entzündliche chronische Epididymitis, Trauma, Tumor, Torsion, diabetische Neuropathie, Gefäßanomalien, postoperative Hodensackschmerzen, chronische Prostatitis und seltenere Ursachen wie Bilharziose und tuberkulöse Epididymitis (1,2,22). Psychosomatische Komponenten der chronischen Orchialgie sind schlecht verstanden und werden selten als Ursache für körperliche Schmerzen angesehen. Die Verbesserungen, die bei Patienten beobachtet wurden, denen trizyklische Antidepressiva oder Antianxiolytika für ihre Symptome verschrieben wurden, deuten auf eine mögliche Rolle der Psyche bei chronischer Orchialgie hin (2,17,23).Ein Ziel des multimodalen Ansatzes zur Behandlung chronischer Orchialgien ist die Implementierung eines psychiatrischen Screenings Dienstprogramm, wie die Symptom-Checkliste (SCL-90 Pearson Assessment and Information Group). Diese Checkliste kann Anbietern helfen, somatische und psychiatrische Störungen bei Patienten mit chronischer Orchialgie auszuschließen, und kann dem Arzt helfen, die individualisierte Therapie auf die Behandlung der damit verbundenen Depression oder Somatisierung auszurichten (5,8).

Psychosomatische Schmerztheorien

Schmerz ist ein primärer Krankheitsnachweis und wird definiert als die Empfindung, die von peripheren Nozizeptoren durch Thalamuseintrag erfahren wird. Ferner muss diese Übertragung im bewussten Denken wahrgenommen werden, da sonst die Empfindung nicht wirklich als Schmerz angesehen wird (24). Die Forschung hat gezeigt, dass chronische Schmerzen – wie chronische Orchialgie – möglicherweise nicht ausschließlich biologisch sind und dass psychologische Faktoren assoziiert sein können (25).Im Jahr 1959 schlug George Engel die Theorie vor, dass Schmerz äußerlich (physisch) abgeleitet, aber psychologisch beeinflusst wurde. Er beschrieb, dass Schuldgefühle, Niederlagen, unbefriedigte aggressive / sexuelle Impulse und eine Vorgeschichte von echtem oder phantasiertem Verlust von Angehörigen Risikofaktoren für chronische Schmerzen waren (24,26). Er konterte auch die Definition des Zwei-Komponenten-Konzepts von Schmerz. Das Zwei-Komponenten-Konzept des Schmerzes behauptet, dass Schmerz von Schmerzrezeptoren stammt und entweder wahrgenommen oder reagiert wird, wenn er von einem Individuum wahrgenommen wird. Stattdessen glaubte Engel, dass die Erfahrung von Schmerz von ungeordneten Impulsmustern abhängt. Während er glaubte, dass physikalische Faktoren und neuronale Impulse den Schmerz beeinflussten, erklärte Engel, dass Schmerz ein psychologischer Prozess bleibe. So half Engel, den Begriff „psychogenen“ Schmerz zu definieren, der im Allgemeinen als Schmerz bezeichnet wird, der ohne erkennbare Ursache auftritt. Engel argumentierte, dass wir nicht sagen können, dass solcher Schmerz nicht existiert, da Schmerz ein erfahrenes Phänomen ist und nachfolgende Informationen über Schmerz daher von der Person abhängen, die ihn erlebt (24).

In den letzten Jahrzehnten gab es eine aufkeimende Literatur über die psychosomatischen Grundlagen mehrerer bekannter chronischer Schmerzstörungen. John Samo und seine Kollegen haben ausführlich über chronische Rücken- und Nackenschmerzen, Fibromyalgie, Karpaltunnelsyndrom und Migräne sowie Magen-Darm- und Urogenitalerkrankungen geschrieben (27). Samo hat festgestellt, dass sich sogenannte „Mindbody Disorders“ tendenziell als Epidemien ausbreiten, wenn sie in Mode sind, wenn sie häufig als strukturell oder physisch falsch diagnostiziert werden und wenn eine von der Versicherung erstattete Behandlung leicht angeboten wird. In Sarnos psychosomatischem Störungsmodell sind chronische Schmerzen häufig nicht das Ergebnis eines zugrunde liegenden strukturellen Problems, sondern verdrängte unbewusste Emotionen, insbesondere solche Emotionen, die typischerweise als „inakzeptabel“ angesehen werden, wie Wut, Wut und Ressentiments. In diesem Modell sind die körperlichen Schmerzempfindungen das Ergebnis leichter ischämischer Veränderungen der lokalen Muskulatur und / oder des peripheren Nervensystems, Veränderungen, die körperliche Belastung verursachen, die das Unbewusste dazu bringt, eine Anerkennung schmerzhafter oder signifikant unangenehmer Emotionen zu verhindern (27).

Es gibt eine Reihe anderer Theorien über die Natur psychosomatischer Schmerzen. Descartes ‚Theorie des Geist-Körper-Dualismus beschrieb Schmerz als direkte Folge körperlicher Gewebeschäden. Während Schriftsteller vor seiner Zeit die Wörter Schmerz und emotionales Leiden austauschbar verwendeten, trivialisierten Descartes ‚Theorie und nachfolgende experimentelle Arbeiten das Konzept des nicht-organischen Schmerzes. Die primären Grundlagen der Psychoanalyse lagen in der Suche nach psychologischen Erklärungen für körperliche Symptome. Jean-Martin Charcot, Josef Breuer und Sigmund Freud hatten alle einen bedeutenden Einfluss auf dem Gebiet der Neuropathologie, indem sie die verschiedenen Manifestationen der Hysterie untersuchten und zu behandeln versuchten (27). Ihre Arbeit trug dazu bei, die Prävalenz psychogener Symptome und mögliche Mechanismen für ihre Entstehung zu ermitteln. Erst Freud im frühen 20.Jahrhundert ließ das Stigma um nicht-organischen Schmerz nach. Freud hatte einen immensen Einfluss auf die Gestaltung des Glaubens an Schmerzen, die ohne organische Ursachen auftreten, und glaubte, dass Schmerzen, die mit emotionalem Stress (ohne körperliche Befunde) verbunden sind, hauptsächlich auf psychiatrische Erkrankungen zurückzuführen sind (26). Nach Freuds vielen Durchbrüchen, mit wenigen Ausnahmen wie Alfred Adler und Franz Alexander, entfernte sich das Gebiet der Psychoanalyse von psychosomatischen Störungen als Hauptforschungsgebiet (27).Psychogene Schmerzen sind daher ein psychologisches Phänomen, dennoch ist es für Kliniker wichtig auszuschließen, dass ein anatomischer oder pathologischer Prozess nicht zu diesen Schmerzen beiträgt. Engel beschrieb weiter den „schmerzanfälligen“ Patienten, bei dem psychologische Faktoren die Hauptursache für Schmerzen waren, unabhängig davon, ob organische Ursachen vorhanden waren oder nicht (24). Chronische Orchialgie kann potenziell als psychogen angesehen werden, sobald Kliniker bekannte Ätiologien ausgeschlossen haben.

Die Überlappung von Schmerzsyndromen und psychiatrischen Diagnosen

Bei Patienten mit chronischen Schmerzen wurden signifikante depressive Symptome und in geringerem Maße andere psychiatrische Erkrankungen festgestellt (26). Die Kausalität dieser Beobachtung ist jedoch unklar – der Schmerzreiz kann psychiatrische Beschwerden hervorrufen oder die psychiatrischen Probleme können die Schmerzimpulse weiter potenzieren.Psychogene Schmerzen wurden komorbid mit einer Vielzahl von psychischen Zuständen beobachtet, nämlich Konversionshysterie, Krankheitsangststörung, Depression, Angst und Schizophrenie (24,28-30). Persönlichkeitsstörungen – insbesondere abhängige, passiv aggressive und histrionische Störungen – wurden bei über der Hälfte der Patienten gefunden, die in einem Schmerzzentrum behandelt wurden. Studien haben auch einen Zusammenhang zwischen niedriger Medikamenteneinnahme, einer höheren Anzahl von Operationen und einem Mangel an Kindern im Haushalt mit Patienten mit chronischen Schmerzen festgestellt (28). Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Patienten mit psychosomatischen Schmerzen die sexuelle Aktivität, die eheliche Kommunikation und die körperliche Aktivität erheblich reduziert haben (28,31).Während Engel ursprünglich einen starken Zusammenhang zwischen Patienten mit Konversionshysterie und psychogenem Schmerz feststellte, belegten spätere Studien, dass depressive Patienten am ehesten unter Schmerzen litten (24,28). Zwei separate Studien ergaben, dass die Inzidenz schwerer Depressionen bei Patienten mit chronischen Schmerzen, die an einem stationären Programm teilnahmen, 64% bzw. 42% betrug (32,33). Eigentlich, Katon et al., festgestellt, dass die Inzidenz von Depressionen bei Patienten, die Schmerzlinderung bei stationären Schmerzprogrammen suchen, bis zu 86% erreichen kann (34).Blumer und Heilbronn zeigten, dass Antidepressiva die Symptome bei einer Mehrheit der Patienten mit chronischen Schmerzen erheblich verbessern und diese beiden komorbiden Zustände weiter zusammenführen. In ihrer Arbeit kamen sie zu dem Schluss, dass chronischer Schmerz ein Aspekt der Depression ist und nicht umgekehrt (29). Neuere Literatur hat versucht, den Fokus auf Schmerz weg von Begriffen wie „medizinisch erklärt“ vs. „psychogener“ Schmerz und zeigt stattdessen psychische Erkrankungen sowohl als Vergrößerungsschmerz als auch als Hemmung der Anpassungsfähigkeit an starke Schmerzen (30).

Chronische Beckenschmerzsyndrome und Orchialgie

Es ist nicht ungewöhnlich, dass Männer mit chronischen Beckenschmerzen eine begleitende chronische Orchialgie haben. Obwohl chronische Orchialgie unter das Dach chronischer Beckenschmerzsyndrome fällt, ist eine spezifische Ätiologie für den Schmerz noch nicht definiert (1). Während eine Theorie bezüglich neuronaler Plastizität und Wallerscher Degeneration als möglicher Mechanismus für diesen chronischen Schmerz belegt wurde, unterstützen Daten aus mehreren Studien der Reihe Chronic Prostatitis Collaborative Research Network ein biopsychosoziales Modell für die Lebensqualität bei Patienten mit chronischer Prostatitis / chronischem Beckenschmerzsyndrom (CP / CPPS) (1,35,36). Informationen über die weiter untersuchten CP / CPPS können uns helfen, die Behandlungsmöglichkeiten und Diagnosen bei chronischer Orchialgie besser zu verstehen.

Patienten mit CP/CPPS berichten doppelt so häufig über Angstzustände und Depressionen wie Kontrollpersonen (35,37). Eine von der NIH gesponserte Studie ergab, dass Männer mit CP / CPPS auch häufiger über rheumatologische und muskuloskelettale Schmerzen in der Vorgeschichte sowie über das Reizdarmsyndrom (IBS) berichteten (37).Eine Studie von Nickel, Tripp und der International Interstitial Cystitis Study Gruop untersuchte weibliche Patienten mit interstitieller Zystitis, um Phänotypen der Erkrankung zu bestimmen. Die Autoren bewerteten psychosoziale Parameter mit dem CES-D für Depressionen, STAI für Angstzustände, FSFI für sexuelle Funktionen und PCS für Schmerzkatastrophen. Sie fanden heraus, dass zwei Phänotypen existierten — „Beckenschmerzen nur“ und „Beckenschmerzen und darüber hinaus“. Die Gruppe „Beckenschmerzen und darüber hinaus“ berichtete über schlechtere Maßnahmen zur Lebensqualität, wie Depressionen und erhöhte sensorische Schmerzen und Schlafstörungen zusammen mit IBS, Fibromyalgie und allgemeiner Müdigkeit (38).Katastrophen, eine Reihe negativer schmerzbezogener Gedanken, die verwendet werden, wenn ein Patient Schmerzen erleidet oder erwartet, korreliert mit erhöhten Schmerzen und depressiven Symptomen (9,37,39). Es ist ein robuster Schmerzprädiktor bei der Kontrolle demografischer und psychosozialer Variablen (38,40,41). Katastrophen hatten auch eine negative Beziehung zu den sozialen Unterstützungen der Patienten, da die Hilflosigkeit der Patienten aufgrund ihrer Schmerzen die zwischenmenschlichen Beziehungen beeinträchtigt. Männer berichteten am ehesten von Abhängigkeit als Ursache für ihre Hilflosigkeit und nachfolgende Beziehungsprobleme (41). Diese Daten deuten darauf hin, dass CP / CPPS die urologische Komponente eines systemischen Schmerzsyndroms sein kann (38,40). Daher schlagen wir vor, dass die multidisziplinäre und individualisierte Methode der Annäherung an Männer CP / CPPS kann auch bei Männern mit chronischer Orchialgie helfen (36,37,39-41).

Es gibt eine Reihe von Methoden, die bei der Behandlung von CP / CPPS untersucht und angewendet wurden. Zwei wirksame Therapien, wie in der Literatur belegt, sind die myofasziale Freisetzungstherapie in Kombination mit progressivem Entspannungstraining sowie die Elektroakupunktur. Beide Behandlungsoptionen zeigten eine wirksame Schmerzlinderung, und die erstere sorgte auch für eine Linderung der Harnsymptome (37). Da die Behandlungsziele für CP / CPPS darin bestehen, störende Symptome zu beseitigen, die Lebensqualität zu verbessern und den Patienten die Möglichkeit zu geben, ihre täglichen Aktivitäten abzuschließen, sollten die Therapien ganzheitliche Behandlungen sowie systemische pharmakologische Wirkstoffe mit zentraler Wirkung umfassen (38). Beispiele für ganzheitliche Strategien sind Ernährungsumstellungen (Vermeidung von Trigger-Lebensmitteln), Stressabbau, kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken und Yoga (37,39). Trizyklische Antidepressiva und Gabapentinoide in Kombination mit psychologischer Unterstützung wie kognitiver Verhaltenstherapie können ebenfalls eingesetzt werden (38).

Die Rolle des Spezialisten für psychische Gesundheit

Die Indikationen für die Überweisung an einen Berater für psychische Gesundheit sind vielfältig und basieren weitgehend auf dem Praxismuster des behandelnden Arztes. Wir empfehlen jedem Patienten, der keine offensichtliche organische oder anatomische Anomalie der Orchialgie aufweist, die Überweisung an einen Spezialisten für psychische Gesundheit. Praktiker sollten dringend eine Überweisung in Betracht ziehen, wenn der Patient eine signifikante psychiatrische Reaktion auf die anhaltenden Schmerzen befürwortet oder wenn die Schmerzen nicht-medizinische Aspekte ihres Lebens betreffen (z. B. Beziehungsprobleme, Beschäftigungsprobleme, rechtliche Probleme). Wenn der Schmerz von psychischer Belastung, Angstzuständen oder Depressionen begleitet wird, wird eine Überweisung empfohlen.Psychotherapie für die Behandlung von psychosomatischen Schmerzstörungen, während scheinbar die offensichtliche Behandlung der Wahl, wurde nicht besonders gut untersucht, noch wurden gut akzeptierte evidenzbasierte Behandlungen identifiziert. Diese vorhandenen Daten deuten auf eine antidepressive Pharmakotherapie und kognitive Verhaltenstherapie als potenziell hilfreich bei der Schmerzlinderung hin (42). Kognitive Verhaltenstherapie ist eine symptomorientierte Behandlung, die bei der Behandlung von Schmerzstörungen Entspannung lehrt, die Vermeidung irrationaler Angst vor Verletzungen reduziert, schmerzbedingtes verzerrtes Denken in Frage stellt und allgemein Ziele für erhöhte Aktivität und reduzierte schmerzbedingte Einschränkungen setzt und erreicht (43).Die kurzfristige psychodynamische Psychotherapie hat sich auch als vielversprechend erwiesen, um die Auswirkungen körperlicher Symptome zu reduzieren und die soziale / berufliche Funktion zu verbessern (44). Wie bereits in diesem Artikel erwähnt, hat Sarnos Arbeit im Bereich der hauptsächlich Rücken- und Nackenschmerzen (27) eine Rückkehr zu der einst weit verbreiteten Vorstellung ausgelöst, dass viele ungeklärte Schmerzstörungen das Ergebnis unbewusster unterdrückter Emotionen und ungelöster emotionaler Konflikte sein können (45). Im Allgemeinen versucht die psychodynamische Psychotherapie, unbewusstes Material, von dem der Patient definitionsgemäß nichts weiß, ins Bewusstsein zu bringen. Diese Praxis konzentriert sich auf die Hoffnung, dass ein solches Bewusstsein die Neigung eines Patienten zu maladaptivem, selbstschädigendem Verhalten verringert und seine Flexibilität erhöht, auf die Herausforderungen des Lebens zu reagieren und mit vergangenen Traumata und Verlusten auf psychisch und körperlich gesunde Weise umzugehen. In einem solchen Therapiemodell werden körperliche Schmerzen, insbesondere chronischer und / oder ungeklärter Natur, als Symptom angesehen — ähnlich wie eine Panikattacke oder ein obsessiver Gedanke als Symptom angesehen werden könnten. Diese „Symptome“ fungieren jedoch gleichzeitig als primärer Fokus des Bewusstseins und der Besorgnis und sind als solche eine Ablenkung von den schmerzhaften und oft inakzeptablen Gefühlen, von denen der Patient meist nichts weiß. Indem der Patient das Bewusstsein für diese zugrunde liegenden psychodynamischen Probleme schärft und sie vollständig im rationalen Denken erlebt, lernt er, das bewusste Denken neu zu fokussieren und ein gewisses Maß an Schmerzlinderung zu haben.

Schlussfolgerungen

Chronische Orchialgie ist sowohl für den Arzt als auch für den Patienten ein herausforderndes Problem. Indem sie zumindest die potenziellen psychologischen Komorbiditäten und Stressoren berücksichtigen, die mit chronischer Orchialgie verbunden sein können, können Ärzte einen multimodalen Ansatz für dieses ärgerliche Problem besser nutzen.

Bestätigungen

Keine.

Fußnote

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu erklären.

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