Tamponade

Wenn sich Flüssigkeit im Perikard mit einem Druck ansammelt, der hoch genug ist, um die Herzfüllung zu behindern, führt dies zum klinischen Syndrom der Hypotonie und Dyspnoe aufgrund eines verminderten Herzzeitvolumens, das als Tamponade bezeichnet wird. In der Einstellung eines kürzlichen MI kann eine Tamponade abrupt von einem Bruch der freien Wand auftreten, wie oben diskutiert. Bei Patienten, die kürzlich eine Koronarangiographie und Angioplastie hatten, sollte jedoch auch eine iatrogene Komplikation wie eine Koronararteriendissektion in Betracht gezogen werden. Aortendissektion, entweder aufgrund der jüngsten Angiographie oder andere Ursachen (spontan oder Trauma-induziert), ist eine weitere wichtige Ursache für Tamponade und sanguinöse Perikardergüsse. Auch Patienten, die sich gerade einem Herzschrittmacher oder einem automatisierten implantierbaren Herzdefibrillator (AICD) unterzogen haben Platzierung oder RV-Biopsie besteht das Risiko einer Blutung in das Perikard. Onkologische Patienten, insbesondere solche mit Brust-, Lungen- und hämatologischen Malignomen sowie Mesotheliom oder Melanom, können akut oder subakut einen neuen hämodynamisch signifikanten Perikarderguss aufweisen. Schließlich können Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz auch signifikante Perikardergüsse entwickeln, obwohl sich diese nicht schnell ansammeln.

Die Echokardiographie ist das wichtigste Instrument bei der Beurteilung der Tamponade.1 Der Sonograph muss die Größe und Verteilung des Perikardergusses sowie seine hämodynamischen Auswirkungen schnell identifizieren. Hämodynamisch signifikante Ergüsse verursachen häufig (1) einen Kollaps der Herzkammern, typischerweise zuerst des rechten Vorhofs und des Ventrikels, und (2) eine respirophasische Flussvariation in den Atrioventrikularklappen (sowie die entsprechenden Ausflussbahnen des linken und rechten Herzens) in entgegengesetzte Richtungen, gemessen durch Spitzenflussgeschwindigkeiten.

Ein angespannter Perikardsack begrenzt das Gesamtvolumen an Blut, das das Herz aufnehmen kann. Während der Inspiration nimmt der venöse Rückfluss zum rechten Herzen zu und führt zu einem Anstieg des Flusses (und damit der Spitzenflussgeschwindigkeiten) im Trikuspidalklappenzufluss und Abfluss des rechtsventrikulären Abflusstrakts (RVOT). Die Füllung des rechten Herzens zwingt das interventrikuläre Septum, sich nach links zu verschieben, wodurch die Füllung des linken Herzens abnimmt. Im Gegensatz zu den rechtsseitigen Mustern nehmen die Geschwindigkeiten des Mitralklappenzuflusses und des linksventrikulären Abflusstrakts (LVOT) während der Inspiration ab. Dies ist eine Übertreibung der gleichen leichten respirophasischen Variation, die unter normalen Bedingungen existiert. Es gibt Variationen in den Kriterien angenommen, aber mehr als 50% Variation der Trikuspidalinflußgeschwindigkeiten und mehr als 25% Variation der Mitralinflußgeschwindigkeiten ist ein gängiger diagnostischer Standard, der als Hinweis auf einen hämodynamisch signifikanten Erguss angesehen wird. Der Abfall der LVOT-Geschwindigkeiten mit Inspiration (siehe Abb. 13.7C) ist das direkte echokardiographische Äquivalent des Pulsus paradoxus (ein >10 mm Hg Abfall des systolischen Blutdrucks während der Inspiration). Der respirophasische Fluss über die Ventile und Ausflusswege allein sollte nicht zur Diagnose einer Tamponade verwendet werden, aber bei Vorliegen eines Kammerkollapses und einer IVC-Fülle ist die Spezifität für eine klinische Tamponade sehr hoch.

Vorbehalte: Die Sensitivität und Spezifität des rechtsseitigen Kammerkollapses für die klinische Tamponade ist in den meisten klinischen Umgebungen relativ hoch. Insbesondere hat sich eine RA-Inversion von mindestens 1/3 des gesamten Herzzyklus als sehr spezifisch für eine klinisch offensichtliche Tamponade erwiesen. Theoretisch kann bei signifikanter pulmonaler Hypertonie oder RV-Dysfunktion der erhöhte intrakavitäre Druck das Auftreten einer RA- und RV-Inversion verhindern trotz erhöhter intraperikardialer Drücke (d. H. Falsch negativer echokardiographischer Befunde). Eine respirophasische Variation des Klappenflusses ist jedoch nicht sehr spezifisch und kann bei Patienten mit starken Schwankungen des intrathorakalen Drucks aus irgendeinem Grund (z., Intubation, akute Atemnot) ähnlich einem Pulsus paradoxus. Tamponade ist nachdrücklich eine klinische Diagnose, und ein Patient kann trotz echokardiographischer Anzeichen eines erhöhten intraperikardialen Drucks (d. H. Ohne Erreichen einer Schwelle für die Verursachung einer klinischen Tamponade) tatsächlich ohne Symptome angemessen kompensiert werden. Dies kann auftreten, wenn sich der Erguss über einen langen Zeitraum langsam angesammelt hat.

Hämoperikard bezieht sich auf offenes Blut oder gebildeten Thrombus (Perikardhämatom) im Perikard und sollte sofort den Verdacht auf LV-Ruptur oder Aortendissektion erwecken. Beispiele finden Sie in

Videos 13.12 und 19.12. Perikardergüsse können lokalisiert sein und auf isolierte Bereiche des Herzens treffen. Obwohl ein linksatrialer und sogar linksventrikulärer regionaler Kollaps selten ist, gibt es Fälle, in denen eine regionale Herztamponade auftreten kann (

Videos 13.13 und 13.14). Typischerweise tritt dies nach einer Herzoperation, Perikardiotomie oder MI auf, kann aber auch aufgrund von thorakalen Malignomen auftreten. Perikardergüsse können auch mit ausgedehnter Fibrinverseilung lokalisiert sein, was zu einer effusiv-konstriktiven Physiologie führen kann (d. H. Anhaltende interventrikuläre Interdependenz auch nach Flüssigkeitsentfernung). Theoretisch könnten dicke Fibrinstränge, die sich vom viszeralen zum parietalen Perikard erstrecken, auch das Auftreten eines Kammerkollapses verhindern, was wiederum zu einer falsch negativen Interpretation des Echokardiogramms führt.

Gelegentlich kann die transthorakale Echokardiographie ein Perikard nicht zuverlässig von einem Pleuraerguss unterscheiden, insbesondere wenn die Bildqualität oder die Fenster sehr begrenzt sind. In solchen Fällen können Röntgendaten des Brustkorbs sehr nützlich sein und entweder eine Kardiomegalie (normalerweise vorhanden, wenn mindestens 200 ml Perikardflüssigkeit vorhanden sind) oder einen linken Pleuraerguss nachweisen. Schließlich, wenn es einen Perikarderguss mit diskrepanten oder grenzwertigen echokardiographischen Indikationen der Tamponade gibt, ist es sinnvoll, Follow-up-Echokardiogramme durchzuführen, um die Entwicklung des Ergusses und seine klinischen Auswirkungen im Laufe der Zeit zu beurteilen. Patienten, die aufgrund von Überdiurese, Volumenentfernung durch Hämodialyse, Dehydratation oder Blutung signifikant hypovolämisch sind, sind selbst bei relativ niedrigen Perikardvolumina und -drücken anfälliger für Tamponade. Ein IV-Flüssigkeitsbolus kann verwendet werden, um diejenigen Patienten zu stabilisieren, die nur leicht erhöhten intraperikardialen Druck ohne Frank-Tamponade haben, aber wenn Anzeichen von Kammerkollaps und respiratorische Variation in transvalvulären Strömen bleiben und klinische Symptome entwickeln, dann ist eine echte „Niederdruck“ -Tamponade vorhanden.Dringendes Management: Sofortiges Management im Allgemeinen für Tamponaden erfordert häufig eine Perikardiozentese (im Allgemeinen die schnellste), die nur umlaufende, vordere und untere Ergüsse von mindestens 1 cm sicher erreichen kann. Bemerkenswert ist, dass die Perikardiozentese kontraindiziert ist, wenn der Erguss auf eine Myokardruptur oder Aortendissektion zurückzuführen ist, da eine theoretische Dekompression die Ruptur oder Dissektion verlängern kann.2

In der Zwischenzeit werden IV-Flüssigkeiten empfohlen, um den intrakavitären Druck über den Perikarddruck hinaus zu erhöhen. Ergüsse, die hinter oder seitlich des Herzens regionalisiert sind, müssen durch chirurgische Drainage behandelt werden. Chirurgisches Auswaschen des Perikards kann auch für Ergüsse erforderlich sein, die stark fibrinös oder lokalisiert sind. Bei rezidivierenden Ergüssen kann ein Perikardfenster (chirurgisch oder perkutan) in Betracht gezogen werden.

Perikardiozentese: Die Echokardiographie kann die optimale Punktionsstelle für die Perikardiozentese identifizieren, indem die größte Flüssigkeitsansammlung identifiziert, der Abstand von der Brustwand zum Erguss gemessen und die Platzierung der Nadel im Perikardsack bestätigt wird. Obwohl sowohl anteriore (parasternale) als auch subxiphoide Ansätze zum Abgreifen des Ergusses möglich sind, wird der subxiphoide Ansatz häufiger verwendet, da die Wahrscheinlichkeit eines Bruchs einer Koronararterie geringer ist (Abb. 13.8). Die Echokardiographie kann während des Eingriffs kontinuierlich durchgeführt werden (unter Verwendung einer sterilen Hülle für den Schallkopf, wenn er in einem Behandlungsraum durchgeführt wird): Der Schallkopf wird in parasternalen oder subkostalen Fenstern verwendet, um eine optimale Sicht auf den Erguss zu erhalten, und die Nadel wird direkt neben dem Schallkopf eingeführt. In der Praxis kann es jedoch technisch schwierig sein, die Visualisierung der Nadelspitze in derselben Ebene aufrechtzuerhalten, und eine gleichzeitige Bildgebung ist normalerweise nicht erforderlich. Ein alternativer Ansatz besteht darin, einen Nadelzugang zu erhalten und dann eine kleine Menge gerührter Kochsalzlösung unter Ultraschallführung zu injizieren, um zu bestätigen, dass sich die Spitze im Perikarderguss befindet. Ein Pigtailkatheter kann dann zur kontinuierlichen Drainage eingeführt werden und wird im Allgemeinen beibehalten, bis die Drainage in 24 Stunden auf weniger als 25 ml abgenommen hat. Wiederholte Echokardiographie sollte durchgeführt werden, um keine signifikante Reakkumulation des Ergusses zu bestätigen.