Zuletzt aktualisiert: Dezember 17, 2020

Die Empfehlungen des COVID-19-Behandlungsleitlinienpanels (das Panel) Im Folgenden werden Empfehlungen aus den Surviving Sepsis Campaign-Richtlinien für Sepsis bei Erwachsenen, Sepsis bei Kindern und COVID-19 hervorgehoben.

Nichtmechanisch beatmete Erwachsene mit hypoxämischem Atemversagen

Empfehlungen

• Für Erwachsene mit COVID-19 und akutem hypoxämischem Atemversagen trotz konventioneller Sauerstofftherapie empfiehlt das Gremium High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) Sauerstoff über nichtinvasive Überdruckbeatmung (NIPPV) (BIIa).
• In Ermangelung einer Indikation für eine endotracheale Intubation empfiehlt das Gremium eine engmaschig überwachte Studie mit NIPPV für Erwachsene mit COVID-19 und akutem hypoxämischem Atemversagen, für die kein HFNC verfügbar ist (BIIa).
• Für Patienten mit persistierender Hypoxämie trotz Erhöhung des zusätzlichen Sauerstoffbedarfs, bei denen eine endotracheale Intubation nicht anderweitig indiziert ist, empfiehlt das Gremium, eine Studie zur Wachhaltung in Bauchlage in Betracht zu ziehen, um die Sauerstoffversorgung (CIIa) zu verbessern.
• Das Gremium empfiehlt, die Wachhaltung in Bauchlage nicht als Rettungstherapie bei refraktärer Hypoxämie zu verwenden, um eine Intubation bei Patienten zu vermeiden, die ansonsten die Indikationen für Intubation und mechanische Beatmung (AIII) erfüllen.
• Wenn eine Intubation erforderlich wird, sollte das Verfahren von einem erfahrenen Arzt in einer kontrollierten Umgebung durchgeführt werden, da das Risiko einer Exposition des schweren akuten respiratorischen Syndroms Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) gegenüber Angehörigen der Gesundheitsberufe während der Intubation (AIII) erhöht ist.

Begründung

Schwere Erkrankungen bei COVID-19 treten typischerweise etwa 1 Woche nach Auftreten der Symptome auf. Das häufigste Symptom ist Dyspnoe, die oft von Hypoxämie begleitet wird. Patienten mit schwerer Erkrankung benötigen in der Regel zusätzlichen Sauerstoff und sollten engmaschig auf eine Verschlechterung des Atemstatus überwacht werden, da einige Patienten zu einem akuten Atemnotsyndrom (ARDS) fortschreiten können.

Ziel der Sauerstoffversorgung

Die optimale Sauerstoffsättigung (SpO2) bei Erwachsenen mit COVID-19 ist ungewiss. Ein Ziel-SpO2 von 92% bis 96% erscheint jedoch logisch, wenn man bedenkt, dass indirekte Hinweise aus der Erfahrung bei Patienten ohne COVID-19 darauf hindeuten, dass ein SpO2 <92% oder >96% schädlich sein kann.

In Bezug auf den potenziellen Schaden der Aufrechterhaltung eines SpO2 <92% ordnete eine Studie ARDS-Patienten ohne COVID-19 randomisiert entweder einer konservativen Sauerstoffstrategie (Ziel-SpO2 von 88% bis 92%) oder einer liberalen Sauerstoffstrategie (Ziel-SpO2 ≥96%) zu. Die Studie wurde nach der Einschreibung von 205 Patienten aufgrund der Vergeblichkeit vorzeitig abgebrochen, aber in der konservativen Sauerstoffgruppe gab es eine erhöhte Mortalität nach 90 Tagen (Risikodifferenz zwischen den Gruppen von 14%; 95% CI, 0,7% bis 27%) und einen Trend zu einer erhöhten Mortalität nach 28 Tagen (Risikodifferenz zwischen den Gruppen von 8%; 95% CI, -5% bis 21%).1

In Bezug auf den potenziellen Schaden der Aufrechterhaltung eines SpO2 >96% ergab eine Metaanalyse von 25 randomisierten Studien mit Patienten ohne COVID-19, dass eine liberale Sauerstoffstrategie (medianer SpO2 von 96%) mit einem erhöhten Risiko für die Mortalität im Krankenhaus verbunden war im Vergleich zu einem niedrigeren SpO2-Komparator (relatives Risiko 1,21; 95% CI, 1,03-1,43).2

Akutes hypoxämisches Atemversagen

Bei Erwachsenen mit COVID-19 und akutem hypoxämischem Atemversagen kann die konventionelle Sauerstofftherapie nicht ausreichen, um den Sauerstoffbedarf des Patienten zu decken. Zu den Optionen für eine verbesserte Atemunterstützung gehören HFNC, NIPPV, Intubation und invasive mechanische Beatmung oder extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO).

High-Flow-Nasenkanüle und nichtinvasive Überdruckbeatmung

HFNC wird bei Patienten mit akutem hypoxämischem Atemversagen gegenüber NIPPV bevorzugt, basierend auf Daten aus einer nicht verblindeten klinischen Studie bei Patienten ohne COVID-19 mit akutem hypoxämischem Atemversagen. Die Studienteilnehmer wurden randomisiert zu HFNC, konventioneller Sauerstofftherapie oder NIPPV. Die Patienten in der HFNC-Gruppe hatten mehr beatmungsfreie Tage (24 Tage) als in der konventionellen Sauerstofftherapie-Gruppe (22 Tage) oder der NIPPV-Gruppe (19 Tage) (P = 0,02), und die 90–Tage–Mortalität war in der HFNC-Gruppe niedriger als in der konventionellen Sauerstofftherapie-Gruppe (HR 2,01; 95% CI, 1,01-3,99) oder der NIPPV-Gruppe (HR 2,50; 95% CI, 1,31-4,78).3 In der Untergruppe der stärker hypoxämischen Patienten (PaO2 / FiO2 mm Hg ≤200) war die Intubationsrate für HFNC niedriger als für konventionelle Sauerstofftherapie oder NIPPV (HR 2,07 bzw. 2,57). Die Ergebnisse der Studie wurden durch eine Metaanalyse von acht Studien mit 1.084 Patienten bestätigt, die durchgeführt wurden, um die Wirksamkeit von Sauerstoffversorgungsstrategien vor der Intubation zu bewerten. Im Vergleich zu NIPPV reduzierte HFNC die Intubationsrate (OR 0,48; 95% CI, 0,31–0,73) und die Intensivmortalität (OR 0,36; 95% CI, 0,20–0,63).4

NIPPV kann eine Ausbreitung von SARS-CoV-2 erzeugen und somit die nosokomiale Übertragung der Infektion erhöhen.5,6 Es bleibt unklar, ob HFNC zu einem geringeren Risiko einer nosokomialen SARS-CoV-2-Übertragung führt als NIPPV.

Bauchlage für nicht-intubierte Patienten

Obwohl gezeigt wurde, dass die Bauchlage die Sauerstoffversorgung und die Ergebnisse bei Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS verbessert, die mechanisch beatmet werden,7,8 gibt es weniger Hinweise auf den Nutzen der Bauchlage bei wachen Patienten, die zusätzlichen Sauerstoff ohne mechanische Beatmung benötigen. In einer Fallserie von 50 Patienten mit COVID-19-Pneumonie, die bei Vorlage in einer Notaufnahme in New York City zusätzlichen Sauerstoff benötigten, verbesserte die Wachhaltung in Bauchlage die mittlere Sauerstoffsättigung der Patienten. 13 Patienten mussten jedoch innerhalb von 24 Stunden nach der Präsentation in der Notaufnahme aufgrund eines Atemversagens noch intubiert werden.9 Andere Fallserien von Patienten mit COVID-19, die Sauerstoff oder NIPPV benötigen, haben in ähnlicher Weise berichtet, dass die Bauchlage gut vertragen wird und die Sauerstoffversorgung verbessert, 10-12, wobei einige Serien auch niedrige Intubationsraten nach dem Pronieren melden.10,12

Eine prospektive Machbarkeitsstudie zur wachen Bauchlage bei 56 Patienten mit COVID-19, die in einem einzigen italienischen Krankenhaus HFNC oder NIPPV erhielten, ergab, dass bei 84% der Patienten eine Bauchlage von ≤3 Stunden möglich war. Es gab eine signifikante Verbesserung der Sauerstoffversorgung während der Bauchlage (PaO2 / FiO2 181 mm Hg in Rückenlage vs. PaO2/FiO2 286 mm Hg in Bauchlage). Im Vergleich zur Oxygenierung zu Studienbeginn vor Beginn der Bauchlage war diese Verbesserung der Oxygenierung jedoch nicht nachhaltig (PaO2 / FiO2 von 181 mm Hg und 192 mm Hg zu Studienbeginn bzw. 1 Stunde nach Resupination). Bei Patienten, die in Bauchlage gebracht wurden, gab es keinen Unterschied in der Intubationsrate zwischen Patienten, die eine verbesserte Sauerstoffversorgung aufrechterhielten (d. H. Responder) und Nonresponder.9

Eine prospektive, multizentrische Beobachtungskohortenstudie in Spanien und Andorra untersuchte die Wirkung der Bauchlage auf die Intubationsrate bei COVID-19-Patienten mit akutem Atemversagen, die HFNC erhielten. Von den 199 Patienten, die eine HFNC benötigten, wurden 55 (27,6%) mit Bauchlage behandelt. Obwohl die Zeit bis zur Intubation bei Patienten, die HFNC und Bauchlage erhielten, 1 Tag (IQR 1, 0-2, 5) betrug, verglichen mit 2 Tagen bei Patienten, die nur HFNC erhielten (P = 0, 055), verringerte die Anwendung einer wachen Bauchlage das Intubationsrisiko nicht (RR 0, 87; 95% CI, 0, 53-1, 43; P = 0, 60).13

Insgesamt ist trotz vielversprechender Daten unklar, welche hypoxämischen, nicht-intubierten Patienten mit COVID-19-Pneumonie von einer Bauchlage profitieren, wie lange die Bauchlage fortgesetzt werden sollte oder ob die Technik die Notwendigkeit einer Intubation verhindert oder das Überleben verbessert.10

Geeignete Kandidaten für die Liegeposition sind diejenigen, die ihre Position selbstständig anpassen können und liegendes Liegen tolerieren. Bei Patienten mit Atemnot, die eine sofortige Intubation benötigen, ist eine Wachhaltung in Bauchlage kontraindiziert. Awake Bauchlage ist auch bei Patienten kontraindiziert, die hämodynamisch instabil sind, Patienten, die kürzlich eine Bauchoperation hatten, und Patienten, die eine instabile Wirbelsäule haben.14. Die Bauchlage ist für Schwangere akzeptabel und machbar und kann in der linken lateralen Dekubitus-Position oder in der vollständig liegenden Position durchgeführt werden.15

Intubation zur invasiven mechanischen Beatmung

Es ist wichtig, hypoxämische Patienten mit COVID-19 engmaschig auf Anzeichen einer respiratorischen Dekompensation zu überwachen. Um die Sicherheit von Patienten und Gesundheitspersonal zu gewährleisten, sollte die Intubation in einer kontrollierten Umgebung von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden.

Mechanisch beatmete Erwachsene

Empfehlungen

Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und ARDS:

• Das Panel empfiehlt die Verwendung einer Beatmung mit niedrigem Atemzugvolumen (VT) (VT 4-8 ml / kg des vorhergesagten Körpergewichts) gegenüber einer höheren VT-Beatmung (VT >8 ml/ kg) (AIIa).
• Das Panel empfiehlt, Plateaudrücke von <30 cm H2O (AIIa) anzustreben.
• Das Panel empfiehlt die Verwendung einer konservativen Fluidstrategie gegenüber einer liberalen Fluidstrategie (BIIa).
• Das Gremium rät von der routinemäßigen Anwendung von inhaliertem Stickoxid (AIIa) ab.

Begründung

Es gibt keine Hinweise darauf, dass sich das Beatmungsmanagement von Patienten mit hypoxämischem Atemversagen aufgrund von COVID-19 vom Beatmungsmanagement von Patienten mit hypoxämischem Atemversagen aufgrund anderer Ursachen unterscheiden sollte.

Positiver endexspiratorischer Druck und Bauchlage bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit mittelschwerem bis schwerem akutem Atemnotsyndrom

Empfehlungen

Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und mittelschwerem bis schwerem ARDS:

• Das Panel empfiehlt die Verwendung einer höheren positiven endexspiratorischen Druckstrategie (PEEP) gegenüber einer niedrigeren PEEP-Strategie (BIIa).
• Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und refraktärer Hypoxämie trotz optimierter Beatmung empfiehlt das Gremium eine Liegendbeatmung für 12 bis 16 Stunden pro Tag über keine Liegendbeatmung (BIIa).

Begründung

PEEP ist bei Patienten mit ARDS von Vorteil, da es den Alveolarkollaps verhindert, die Sauerstoffversorgung verbessert und das Atelektotrauma, eine Quelle von beatmungsinduzierten Lungenverletzungen, minimiert. Eine Metaanalyse einzelner Patientendaten aus den drei größten Studien, in denen niedrigere und höhere PEEP-Werte bei Patienten ohne COVID-19 verglichen wurden, ergab niedrigere Raten von Intensivmortalität und Krankenhausmortalität mit höherem PEEP bei Patienten mit mäßigem (PaO2 / FiO2 100-200 mm Hg) und schwerem ARDS (PaO2 / FiO2 <100 mm Hg).16

Obwohl es keinen klaren Standard dafür gibt, was ein hohes Maß an PEEP ausmacht, ist ein herkömmlicher Schwellenwert >10 cm H2O.17 Jüngste Berichte deuten darauf hin, dass im Gegensatz zu Patienten mit Nicht-COVID-19-Ursachen für ARDS Einige Patienten mit mittelschwerem oder schwerem ARDS aufgrund von COVID-19 eine normale statische Lungencompliance aufweisen und daher bei diesen Patienten Höhere PEEP-Werte können durch Beeinträchtigung der Hämodynamik und der kardiovaskulären Leistung Schaden anrichten.18,19 Andere Studien berichteten, dass Patienten mit mittelschwerem bis schwerem ARDS aufgrund von COVID-19 eine geringe Compliance aufwiesen, ähnlich der Lungencompliance bei Patienten mit konventionellem ARDS.20-23 Diese scheinbar widersprüchlichen Beobachtungen legen nahe, dass COVID-19-Patienten mit ARDS eine heterogene Population sind und die Beurteilung der Reaktionsfähigkeit auf einen höheren PEEP sollte basierend auf der Sauerstoffversorgung und der Lungencompliance individualisiert werden. Ärzte sollten Patienten auf bekannte Nebenwirkungen eines höheren PEEPS wie Barotrauma und Hypotonie überwachen.

Neuromuskuläre Blockade bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit mittelschwerem bis schwerem akutem Atemnotsyndrom

Empfehlungen

Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und mittelschwerem bis schwerem ARDS:

• Das Gremium empfiehlt, bei Bedarf intermittierende Boli mit neuromuskulären Blockierungsmitteln (NMBA) oder eine kontinuierliche NMBA-Infusion zu verwenden, um die schützende Lungenventilation (BIIa) zu erleichtern.
• Bei anhaltender Dyssynchronität zwischen Patient und Beatmungsgerät oder in Fällen, in denen ein Patient eine anhaltende tiefe Sedierung, eine anfällige Beatmung oder anhaltend hohe Plateaudrücke benötigt, empfiehlt das Gremium die Verwendung einer kontinuierlichen NMBA-Infusion für bis zu 48 Stunden, solange Angstzustände und Schmerzen des Patienten angemessen überwacht und kontrolliert werden können (BIII).

Begründung

Die Empfehlung für intermittierende NMBA-Boli oder eine kontinuierliche Infusion von NMBA zur Erleichterung des Lungenschutzes kann erfordern, dass ein Gesundheitsdienstleister häufig das Zimmer des Patienten betritt, um eine enge klinische Überwachung zu gewährleisten. Daher können in einigen Situationen die Risiken einer SARS-CoV-2-Exposition und die Notwendigkeit, bei jedem Betreten eines Patientenzimmers persönliche Schutzausrüstung zu verwenden, den Nutzen einer NMBA-Behandlung überwiegen.

Rettungstherapien für mechanisch beatmete Erwachsene mit akutem Atemnotsyndrom

Empfehlungen

Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19, schwerem ARDS und Hypoxämie trotz optimierter Beatmung und anderer Rettungsstrategien:

• Das Gremium empfiehlt die Verwendung von Rekrutierungsmanövern anstelle von Rekrutierungsmanövern (CIIa).
• Wenn Rekrutierungsmanöver verwendet werden, empfiehlt das Panel, keine Treppenrekrutierungsmanöver (AIIa) (inkrementeller PEEP) zu verwenden.
• Das Panel empfiehlt die Verwendung eines inhalativen pulmonalen Vasodilatators als Rettungstherapie; Wenn keine rasche Verbesserung der Sauerstoffversorgung beobachtet wird, sollte die Behandlung abgeschwächt werden (CIII).

Begründung

Bisher gibt es keine Studien, in denen die Auswirkungen von Rekrutierungsmanövern auf die Sauerstoffversorgung bei schweren ARDS aufgrund von COVID-19 untersucht wurden. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse von sechs Studien zu Rekrutierungsmanövern bei Nicht-COVID-19-Patienten mit ARDS ergab jedoch, dass Rekrutierungsmanöver die Mortalität reduzierten, die Sauerstoffversorgung 24 Stunden nach dem Manöver verbesserten und den Bedarf an Rettungstherapie verringerten.24 Da Rekrutierungsmanöver Barotrauma oder Hypotonie verursachen können, sollten die Patienten während der Rekrutierungsmanöver engmaschig überwacht werden. Wenn ein Patient während der Rekrutierungsmanöver dekompensiert, sollte das Manöver sofort gestoppt werden. Die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Durchführung von Rekrutierungsmanövern wurde durch eine Analyse von acht randomisierten kontrollierten Studien an Nicht-COVID-19–Patienten (n = 2,544) veranschaulicht, in denen festgestellt wurde, dass Rekrutierungsmanöver die Krankenhausmortalität nicht reduzierten (RR 0.90; 95% CI, 0.78-1.04). Die Subgruppenanalyse ergab, dass traditionelle Rekrutierungsmanöver die Krankenhausmortalität signifikant reduzierten (RR 0,85; 95% CI, 0,75–0,97), während inkrementelle Rekrutierungsmanöver mit PEEP–Titration die Mortalität erhöhten (RR 1,06; 95% CI, 0,97-1,17).25

Obwohl es keine veröffentlichten Studien zu inhalativem Stickoxid bei Patienten mit COVID-19 gibt, ergab ein Cochrane-Review von 13 Studien zur inhalativen Stickoxidanwendung bei Patienten mit ARDS keinen Mortalitätsvorteil.26 Da die Überprüfung einen vorübergehenden Nutzen bei der Sauerstoffversorgung zeigte, Es ist sinnvoll, bei COVID-Patienten mit schwerem ARDS inhalatives Stickoxid als Rettungstherapie zu versuchen, nachdem andere Optionen fehlgeschlagen sind. Wenn jedoch die Sauerstoffversorgung mit inhaliertem Stickoxid keinen Nutzen bringt, sollte es schnell verjüngt werden, um eine Rebound-Lungen-Vasokonstriktion zu vermeiden, die bei Absetzen nach längerem Gebrauch auftreten kann.