Die hyperdynamische Therapie wird häufig zur Prophylaxe und Behandlung von zerebralen Vasospasmen nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (aSAH) eingesetzt, um DIND zu verhindern. PRES ist ein seltenes, aber klinisch signifikantes Syndrom, das in zahlreichen Fallberichten beschrieben wurde. Die aktuelle Hypothese für einen Mechanismus von PRES beinhaltet Kapillarleck in der Einstellung von geschädigtem Endothel. Bei hohem Druck versagt das intrinsische zerebrale Autoregulationssystem und die Gefäße werden gewaltsam erweitert, was zu einer arteriolaren Ausdehnung und einem Bruch der vaskulären Endothelzellverbindungen führt. Extravasation von Plasmaproteinen induziert ein vasogenes Ödem . Ätiologien umfassen Bluthochdruck, Präeklampsie, toxische Medikamente, Immunsuppression, Lupus und Nierenversagen. Die Symptome variieren stark, aber die meisten sind oft reversibel mit einer Senkung des Blutdrucks . PRES lokalisiert typischerweise in der parieto-occipitalen Region, einem Bereich, von dem angenommen wird, dass er aufgrund einer weniger sympathischen Innervation weniger autoregulationsfähig ist . Die Symptome lokalisieren sich auf den betroffenen Bereich und umfassen einen veränderten mentalen Status, Krampfanfälle, visuelle Veränderungen, Schwäche und, wenn in der dominanten Hemisphäre, Aphasie.

Das Management von PRES und zerebralem Vasospasmus zusammen stellt eine Behandlungsherausforderung dar. Die Behandlung für jeden steht in direktem Konflikt mit der Pathophysiologie des anderen. Wir stellten einen Patienten mit einseitigem Vasospasmus der rechten ACA und MCA vor, wobei Komplikationen eines vasogenen Ödems in der kontralateralen Hemisphäre auftraten. Während die meisten Berichte über PRES eine bilaterale posteriore okzipito-parietale hemisphärische Beteiligung aufweisen, bieten einige Fallberichte ähnliche Berichte über einseitige Vasospasmen und kontralaterale vasogene Ödeme . Wie Dhar et al. diese Präsentation ist jedoch wahrscheinlich das Ergebnis eines anhaltenden Vasospasmus auf einer Seite, der den Perfusionsdruck senkt und die Entwicklung von PRES auf der ipsilateralen Seite effektiv darstellt. Die nicht betroffene Hemisphäre bleibt jedoch anfällig für PRES-induzierte Ödeme .

Es wurde eine Literaturübersicht über hyperdynamische Therapie-assoziierte PRES bei Patienten mit aSAH durchgeführt. Der relative Mangel an Literatur ist wahrscheinlich sekundär zu dem Mangel an Standard-MRT-Bildgebung bei Aneurysma-Patienten durchgeführt. In: Awori et al. es wurde versucht, häufige Risikofaktoren für Patienten mit aSAH und Triple-H-assoziiertem PRES zu extrapolieren. Nach einer umfangreichen Literaturrecherche sind die Fälle jedoch zu wenige, um signifikante Risikofaktoren festzustellen . Wie in Tabelle 1 gezeigt, scheint PRES bei Frauen häufiger aufzutreten und tritt im Durchschnitt etwa 8 Tage nach Beginn der hyperdynamischen Therapie auf.

Dhar et al. präsentieren Sie einen nahezu identischen Fall eines Patienten mit rechtsseitigem Vasospasmus, der eine Triple-H-Therapie erhält. Die Aufarbeitung für neue Verwirrung und Aphasie umfasste negatives EEG und Angiogramme. Die MRT zeigte signifikante Veränderungen des linken parieto-occipitalen Flairs. Die Ziele des mittleren arteriellen Drucks (MAP) wurden von 110 mmHg auf 70 mmHg mit schneller Auflösung von her-Aphasie, Hemiparese und Orientierung gesenkt. Sie wurde ohne neurologische Defizite entlassen. In: Dhar et al. argumentieren Sie, dass in solchen Situationen, sollten Bedenken für DIND bestehen, aggressivere, aber fokale Therapien wie Ballonangioplastie oder intraarterielle Vasodilatatoren bei dieser speziellen Untergruppe von Patienten sicherer sein können . Die Autoren stimmen mit dieser Theorie überein und schlagen vor, dass die klinische Präsentation von PRES und DIND ein Problem sein sollte, angiographische Intervention kann für den Patienten sicherer sein.

Voetsch et al. präsentieren Sie einen ähnlichen Fall eines Patienten mit rechtem MCA-Krampf und DIND, der eine hyperdynamische Therapie und intraarterielles Nicardipin erfordert . Die Erhöhung des Blutdrucks führte zu zunehmenden Kopfschmerzen, Lethargie und schließlich zu zwei generalisierten Anfällen. Die MRT zeigte bilaterale okzipitale und linke parietale FLAIR-Veränderungen. Die hyperdynamische Therapie wurde abgebrochen. Die rechte MCA-Revierischämie nahm im Laufe ihres Krankenhausaufenthalts an Größe zu, und die Patientin wurde mit einer mäßigen linken Hemiparese entlassen.

Eine Überprüfung der Literatur wurde durchgeführt, um ein mögliches Behandlungsparadigma zu synthetisieren . Alle Autoren initiierten eine Entspannung der Druckparameter in ihrer hyperdynamischen Therapie. Einige berichteten über ein sofortiges Absetzen der Vasopressoren, während andere über mehrere Tage eine Herabtitration der Vasopressoren durchführten. Die meisten Autoren berichteten über kein Auftreten von DIND bei der Entlassung eines Patienten. In: Voetsch et al. berichten über eine Zunahme der Größe des Schlaganfallgebiets eines Patienten nach Absetzen der HHH-Therapie .

Dhar et al. adressieren Sie das wichtige Konzept, dass möglicherweise fokalere Behandlungen in der Einstellung von PRES und signifikanter Vasospasmus kann vorteilhafter sein als die herkömmlichen systemischen Behandlungen der HHH-Therapie . Unsere Patientin unterzog sich fokalen intraarteriellen Verapamil-Behandlungen und erhielt auch 48 h intrathekales Nicardipin, um sowohl ihren Vasospasmus als auch ihren PRES. Obwohl die Forschung noch durchgeführt werden muss, können Therapien, die herkömmlicherweise als Zweitlinienbehandlungen (intraarterielle Vasodilatatoren und intrathekale Vasodilatatoren) fungierten, als frühere Behandlungen bei Vasospasmus von Vorteil sein systemische Schwierigkeiten und Komplikationen im Zusammenhang mit der HHH-Therapie.Eine Überprüfung der englischen Literatur ergab acht Studien, die über die Verwendung der intraventrikulären oder zisternalen Verabreichung von Nicardipin zur Behandlung von aneurysmatischem SAH-assoziiertem Vasospasmus berichteten (Tabelle 2). Nur wenige dieser Studien reichten in Bezug auf Anzahl und Endpunktdaten aus, um zu wissen, wann im Behandlungsalgorithmus intrathekales Nicardipin implementiert werden sollte. Diese Studien zeigen jedoch, dass die Anwendung von Nicardipin nicht mit signifikanten Komplikationen verbunden ist. Die Raten ventrikulärer assoziierter Infektionen oder Meningitis variierten und wurden nicht konsistent berichtet. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die TCD-Geschwindigkeiten verbessert sind und diese Verbesserung nach der Verabreichung beibehalten . Bei Patienten, bei denen die traditionelle HHH-Therapie kontraindiziert sein kann, einschließlich Patienten mit PRES, kann diese Behandlungsmodalität als nützliche Ressource fungieren. Anekdotisch treten bei einigen Patienten Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit der Verabreichung auf. Andere sind auch nicht in der Lage, verlängerte EVD-Klemmzeiten nach Verabreichung des Arzneimittels zu tolerieren.

Derzeit andere Wirkstoffe, einschließlich intravenöser Endothelin-1-Rezeptorantagonisten und intrathekalem Nimodipin und werden als Mittel zur Behandlung von Vasospasmus untersucht. Endothelin-Rezeptor-Antagonisten zeigten Potenzial in Tierstudien mit Reduktionsraten von Vasospasmus und Zunahme des durchschnittlichen Gefäßdurchmessers; eine aktualisierte Metaanalyse hat jedoch ergeben, dass sie insgesamt keine verbesserten Ergebnisse zeigt . Levosimendan ist ein Calciumkanalsensibilisator, von dem kürzlich gezeigt wurde, dass er die Prostaglandin-induzierte Vasokonstriktion antagonisiert und den Stickoxid-cyclischen Guanosinmonophosphat-Weg hochreguliert, wodurch eine erhöhte Vasorelaxation induziert wird. Tiermodelle müssen noch untersucht werden . Intrathekales Milrinon zeigte eine erfolgreiche Sicherheits- und Machbarkeitsstudie in einer Studie mit 170 Patienten, die lumbale Subarachnoidal-Milrinon-Injektionen erhielten, aber weitere Studien sind erforderlich, um dieses Protokoll zu validieren . Intrathekales Nimodipin, Nicardipin und Milrinon sind noch keine Behandlungsstandards und es wurde noch nicht nachgewiesen, dass sie die Gesamtergebnisse in der konventionellen Forschung verbessern. Diese Therapien haben jedoch gezeigt, dass sie in bestimmten Fällen von Patienten nützlich sind, bei denen die Verwendung herkömmlicher Therapeutika, einschließlich HHH-Therapien, zu unerwünschten Komplikationen führt. Die intrathekale Verabreichung von Nicardipin zeigt sehr geringe systemische Wirkungen .