„Second Look“ bei der endoskopischen Behandlung von gastrointestinalen Blutungen, Endoskopie,
Einleitung
Die Verletzung von Dieulafoy ist eine arterielle Verletzung, die mit massiven gastrointestinalen Blutungen einhergeht, die erstmals 1884 von Gallard beschrieben und später 1896 vom französischen Chirurgen George Dieulafoy teilweise charakterisiert wurde und zunächst „Exulceratio simplex“1,2 genannt wurde. Es wird derzeit als Gefäßfehlbildung angesehen, die als“ Dieulafoy-Läsion“ bekannt ist und für 6% der nicht varikösen oberen Verdauungsblutungen3,4 und 1-2% aller Verdauungsblutungen5,6 verantwortlich ist. Solche Blutungen werden normalerweise im Magen beschrieben, können jedoch im gesamten Gastrointestinaltrakt auftreten, einschließlich der Speiseröhre7, 8, Zwölffingerdarm9, Dünndarm, 10 Dickdarm, 11 gerade, 12 ano13 und außerhalb des Gastrointestinaltrakts, wie in der Lunge.14
Die Behandlung der Dieulafoy-Läsion wurde nicht standardisiert und es besteht kein Konsens über die Therapie2. Es gibt hauptsächlich Fallberichte und mehrere Serien, die die Rolle der endoskopischen Behandlung beschreiben, die meisten davon deskriptiv und retrospektiv, wahrscheinlich aufgrund der geringen Inzidenz.2
Das allgemeine Ziel dieser prospektiven Studie ist es, die Bedeutung der endoskopischen Behandlung von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt zu bestimmen aufgrund einer Dieulafoy-Verletzung durch Sklerotherapie mit Adrenalin plus Polidocanol in 2 mal angewendet („zweiter Blick“)‘).
Materialien und Methoden
Prospektive Studie, durchgeführt am Vicente Corral Moscoso Regional Hospital“ der Staatlichen Universität von Cuenca-Ecuador, über einen Zeitraum von 6 Jahren. Das Protokoll wurde mit Zustimmung des Wissenschaftlichen Rates des Krankenhauses durchgeführt, und in keinem Fall wurde die Identität der in die Studie einbezogenen Patienten aufgedeckt. 18 Patienten mit der Diagnose einer gastrointestinalen Blutung aufgrund einer Dieulafoy-Verletzung (HDLD) wurden analysiert und zufällig getrennt (gemäß der Reihenfolge der Aufnahme der Patienten, dh der erste Patient wurde in Gruppe A (G-A) und der zweite in Gruppe B (G-B) usw.). 9 Patienten wurden in G-A (eine einzelne Sklerotherapiesitzung) und 9 in G-B (2 Sklerotherapiesitzungen) eingeschlossen.
Alle Patienten zeigten eine aktive gastrointestinale Blutung, die sich durch Hämatemesis und / oder Melena manifestierte, in einigen Fällen mit signifikanter hämodynamischer Dekompensation. Keiner dieser Patienten hatte vor gastrointestinalen Blutungen dyspeptische Symptome oder eine ulkus-peptische Erkrankung in der Vorgeschichte. Eine endoskopische Studie wurde innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Auftreten der Symptome von einem einzigen Operator durchgeführt, wobei durchschnittlich 1,5 Endoskopien erforderlich waren, um die ätiologische Diagnose zu stellen.
Die Diagnose wurde endoskopisch erfüllen eines der folgenden Kriterien: (a) Blutungen Jet oder Fluss micropulsátil durch einen Schleimhautdefekt Minimum, weniger als 3 mm; (b) Visualisierung eines Gefäßes, das wölbt, mit oder ohne Anzeichen einer aktiven Blutung, innerhalb eines Schleimhautdefekt Minimum mit normaler Schleimhaut um, und c) Gerinnsel frisch anhaftete, oder Stecker von Fibrin durch einen Klemmpunkt der Insertion auf einem Schleimhautdefekt Minimum oder Schleimhaut mit normalem Aussehen.
Unmittelbar nach der endoskopischen Diagnose der HDLD wurde eine Injektionstherapie durchgeführt, für die eine Verdünnung auf der Basis von hypertonischer Kochsalzlösung mit Adrenalin bei 1:10.000 plus 3% Polidocanol verwendet wurde, wobei eine Menge von 5-10 ml injiziert wurde. Die G-A wurde einer einzigen Sitzung der Sklerotherapie unterzogen, während die G-B 7 Tage später eine neue Sitzung mit der Injektion derselben Lösung an derselben Stelle erhielt, an der die vorherige Blutung entstanden war (Abb. 1 und 2). Alle Patienten wurden ambulant nachverfolgt, wobei der telefonische Kontakt aufrechterhalten wurde, um die Entwicklung und das Follow-up ambulant mit dem klinischen Gastroenterologiedienst nach 15 Tagen, einem Monat, 3 und 6 Monaten zu verfolgen.
Dieulafoy Läsion: aktive Blutung Sabbern (IB), Injektionsmethode vorgelegt.
Dieulafoy Läsion: neue endoskopische Intervention mit Injektionsmethode.
Ergebnisse
18 Patienten wurden eingeschlossen, von denen 13 (72%) männlich waren: G-A mit 8 Männern und einer Frau, G-B mit 5 Männern und 4 Frauen. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 63,83 Jahre mit einer Spanne zwischen 21 und 88 Jahren. Vier Patienten (22%) (G-A: 3 und G-B: 1) waren zwischen 20 und 50 Jahre alt, 5 (27%) (G-A: 3 und G-B: 2) zwischen 50 und 70 Jahre und 9 (50%) (G-A: 3 und G-B: 6) waren älter als 70 Jahre. Der G-B zeigte ein älteres Durchschnittsalter (71 Jahre) als der G-A (56,6 Jahre).
In Bezug auf Komorbiditäten stellten wir fest, dass mehrere Patienten die folgende wichtige pathologische Vorgeschichte hatten: 4 (22%) Alkoholmissbrauch, eine (5%) diabetische Nephropathie, eine (5%) vorherige Operation mit subtotaler Gastrektomie und Gastroenteroanastomose, eine (5%) sofortige postoperative laparoskopische Cholezystektomie und 6 (33%) Vorgeschichte von Verdauungsblutungen.
Das klinische Bild dieser Patienten war durch das Fehlen von Symptomen vor der Blutung gekennzeichnet, der Beginn des Bildes war jedoch plötzlich und seine Darstellungsweise war mit Melena in 18 (100%) der Fälle und Hämatemesis in 12 (72%). In der ersten Auswertung der Patienten fanden Daten der Dekompensation Hämodynamik in 12 (66%) der Patienten mit einem mittleren Hämoglobin von 8,5 g. Die Labortests zeigten Hämoglobin zwischen 4 und 6 g in 2 (11%) der Patienten, zwischen 6 und 8 g in 5 (27,7%), zwischen 8 und 10 g in anderen 5 (27,7%) und Werte größer als 10 g in 6 (33%). In der G-A wurde ein mittleres Hämoglobin von 8,9 g nachgewiesen, während es in der G-B 8,1 g betrug. In 4 (22%) (G-A: 1 und G-B: 3) der Fälle war eine Aufnahme auf die Intensivstation erforderlich und 10 (55%) (G-A: 3 und G-B: 7) der Patienten erhielten Transfusionen von globulären Paketen (Abb. 3).
Erste Beurteilung des Hämoglobins bei allen Patienten in beiden Gruppen (A und B).
Gruppe A: eine einzelne Sklerotherapie-Sitzung.
Gruppe B: 2 Sitzungen der Sklerotherapie.
Von allen untersuchten Patienten betrug der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt 5 Tage, ohne signifikante Unterschiede zwischen den 2 Gruppen.
Zu beschreibenden Zwecken wurde die Forrest-Klassifikation verwendet, die ursprünglich zur Klassifizierung von Verdauungsblutungen aufgrund von Magengeschwüren entwickelt wurde, um die endoskopischen Befunde zu beschreiben, wobei es sich bei 3 (16%) (G-A: 1 und G-B: 2) der Patienten um Forrest la (aktive Blutung mit Jet, pulsierend) handelte. Forrest lb, d.h. sabbernde Blutung, bei 7 (38%) (G-A: 3 und G-B: 4). Forrest all (sichtbares nicht blutendes Gefäß) in 5 (27%) (G-A: 3 und G-B: 2). in einem (5,5%) (G-A: 1 und GB: 0) Typ iib (verklebtes Gerinnsel) und in 2 (11%) (G-A: 1 und G-B: 1) Fällen war es Typ iii (Fibrinpfropfen). Es sollte verstanden werden, dass es in der Dieulafoy-Läsion keine Ulzerationen gibt, und in unseren Fällen wurden leichte Schleimhautvertiefungen mit Fibrinpfropfen beobachtet (Abb. 4). In Bezug auf den Ort der Läsionen stellten wir fest, dass es 9 (50%) Fälle im Magenfundus, 7 (39%) im Antrum, einen (5, 5%) im Körper und einen (5.5%) im Jejunum am Darmhang eines Patienten mit subtotaler Gastrektomie. Die primäre Hämostase wurde bei 100% der Patienten sowohl in G-A als auch in G-B erreicht. In der G-A, die einer einzigen endoskopischen Intervention unterzogen wurde, trat bei 2 (22%) der Patienten in durchschnittlich 20 Tagen nach der Sklerotherapie in einer 6-monatigen Nachbeobachtungszeit eine erneute Blutung auf. Während in Gruppe B, während des gleichen Beobachtungszeitraums, zeigte keiner der 9 (100%) Patienten neue Episoden von gastrointestinalen Blutungen. Keine der 2 Gruppen zeigte Komplikationen infolge des durchgeführten endoskopischen Eingriffs. Alle Patienten in beiden Gruppen schlossen die Nachbeobachtung während der Studienmonate ab.
Klassifikation der Patienten in Gruppe A und Gruppe B nach der Forrest-Klassifikation.
Gruppe A: eine einzelne Sklerotherapiesitzung; Gruppe B: zwei Sklerotherapiesitzungen; Forrest la: aktive Jet-Blutung, pulsierend; Forrest lb: sabbernde Blutung; Forrest all: sichtbares nicht blutendes Gefäß; Forrest llb: geronnenes Gerinnsel; Forrest lll: Fibrinpfropfen.
Diskussion
HDLD ist eine ungewöhnliche Ursache für gastrointestinale Blutungen, einige Autoren halten es jedoch für eine unterdiagnostizierte Entität.7,15 Die Verletzung von Dieulafoy ist eine seltene Form der vaskulären Fehlbildung angeboren, bei der der Durchmesser eines der arteriellen Gefäße der tieferen Schichten des Verdauungstraktes (die in der Regel allmählich im Durchmesser von 0,12 mm bis 0,2 mm abnehmen, während sie auf die Schleimhaut reisen) beibehalten wird (0,4-4 mm), diese Arterie abnormal erweitert, durchbohrt die Oberflächenschichten, um schließlich zur Schleimhaut zu wölben. Die Schleimhaut der Dieulafoy-Läsion kann sich komprimieren und ischämisch werden, atrophieren und ausdünnen, was zur Bildung eines kleinen Geschwürs prädisponiert; und dies kann in Kontakt mit den Sekreten des Verdauungstrakts und der Reibung, die durch die Bewegung des Speisebreis ausgeübt wird, die Arterie dieses Kalibers dem Licht aussetzen, das unter diesen Bedingungen brechen und bluten kann. Die betroffene Arterie ist häufig einer der Äste der linken Magenarterie, daher befindet sich die Blutungsläsion normalerweise in der geringfügigen Krümmung des Magens 6 cm vom gastroösophagealen Übergang entfernt.16
In Anbetracht der Pathophysiologie und der wichtigen Auswirkungen auf den hämodynamischen Status einer Blutung arteriellen Ursprungs wurde beschlossen, ein vasokonstriktorisches Mittel (Adrenalin) zu verwenden, das mit seiner schnellen Wirkung eine gute Hämostase liefert primär, mehr eine Substanz sklerosierend (Polidocanol), mit der Absicht, das Gefäßkaliber auszulöschen persistent. In einer chinesischen Studie mit 46 HDLD-Patienten unter Polidocanol-Monotherapie kam es zu einem Rezidiv von 28,26% (13/46).16
Diese Daten sind mit denen unserer G-A-Patienten kompatibel (22% Rezidiv); Möglicherweise beeinflusste die Summe der vasokonstriktorischen Wirkung von Adrenalin die Abnahme der in unserer Studie vorgestellten Fälle von Nachblutungen.
Es gibt mehrere Studien, die die Theorie stützen, dass die Behandlung von HDLD mit elastischer Bandligatur eine nahezu 100% ige Wirksamkeit bei der Verhinderung von Nachblutungen aufweist. 17,18; diese Studien haben jedoch eine begrenzte Anzahl von Fällen und im Vergleich zu Studien mit einer größeren Anzahl von Patienten zeigen letztere eine Wirksamkeit von nur 77% (24/31 Patienten) bei Patienten, die mit elastischer Bandligatur behandelt wurden18. Daher ist das elastische Band, das derzeit als die Methode der Wahl für die Behandlung von HDLD gilt, nicht von Nachblutungen befreit, und daher die Bedeutung eines „zweiten Blicks“ in der Prognose von HDLD. Eine koreanische Studie19, die auch die Forrest-Klassifikation zur Beschreibung endoskopischer Befunde verwendete, kam zu dem Schluss, dass es eine statistisch signifikante Beziehung zwischen Forrest la und lb im Reblueding-Index gab.
In unserer Studie präsentierte G-B eine höhere Anzahl von Patienten mit Forrest la und lb, niedrigerem mittleren Hämoglobinspiegel und höherem mittleren Alter im Vergleich zu G-A; Der Einfluss einer zweiten endoskopischen Intervention „Second Look“ verringerte jedoch den Nachblutungsindex auf 0%.
Im Fall der G-A, bei der das Risiko einer erneuten Blutung als geringer angesehen werden konnte, wurde bei 22% eine neue Episode der HDLD präsentiert, so dass davon ausgegangen wird, dass diese Gruppe auch vom „zweiten Blick“ profitiert haben könnte.
Unsere Studie zeigte sehr gute Ergebnisse mit der Anwendung des „zweiten Blicks“, da es sich um eine billige und sichere Therapie handelt, die in fast allen medizinischen Zentren mit geringerer Kaufkraft angewendet werden kann, wodurch eine erneute Blutung für mindestens einen Zeitraum von 6 Monaten vermieden wird. Wir stimmen auch mit anderen Autoren überein20 in Bezug auf die Notwendigkeit kontrollierter Studien und großer Fallserien, um den besten endoskopischen Ansatz für die Behandlung von Dieulafoy-Läsionen genauer zu definieren. Die Erfahrung des Endoskopikers und die verfügbaren Ressourcen beeinflussen direkt die Wirksamkeit der Diagnose, Behandlung und des Überlebens von Patienten mit dieser Pathologie. Wir schlagen vor, mehr randomisierte und prospektive Studien durchzuführen, um eine detailliertere Bewertung zu erhalten, um festzustellen, welcher Patient von einem „zweiten Blick“ profitieren könnte, der die positiven und negativen prädiktiven Faktoren für jeden Patienten charakterisiert.
Schlussfolgerungen
Die endoskopische Behandlung der Injektion einer vasokonstriktorischen und sklerosierenden Lösung ist 100% wirksam bei der Erreichung einer primären Hämostase. Ein einziger endoskopischer Eingriff hat eine Wiederblutungsrate von 22%, ohne Komplikationen infolge des durchgeführten endoskopischen Eingriffs. Die Anwendung eines „zweiten Blicks“ mit neuer Injektionstherapie auf der Basis eines Vasokonstriktors und eines Sklerosierungsmittels bei Patienten mit HDLD mit erhöhtem Risiko für Nachblutungen ist 100% wirksam, um Resangrados in einer Nachbeobachtungszeit von 6 Monaten ohne sekundäre Komplikationen bei beiden endoskopischen Eingriffen zu verhindern.
Finanzierung
Die Autoren haben keine Patenschaft für die Durchführung dieses Artikels erhalten.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.