Zusammenfassung

Weltweit ist Shigellose ein bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit, das jährlich mit fast einer Million Todesfällen verbunden ist. Etwa eine halbe Million Fälle von Shigella-Infektion werden jährlich in den Vereinigten Staaten gemeldet. Shigella-Bakteriämie ist selten und tritt im Allgemeinen bei Kindern und immungeschwächten Erwachsenen auf. Wir präsentieren einen Fall einer Shigella Sonnei-Bakteriämie mit ausgeprägter Leberstörung bei einem 27-jährigen zuvor gesunden homosexuellen Mann mit Roux-en-Y-Magenbypass in der Vorgeschichte, der sich der Notaufnahme mit einer 4-tägigen Vorgeschichte von lockerem wässrigem Stuhl, Bauchkrämpfen, Übelkeit und Erbrechen sowie gelber Haut von 2-tägiger Dauer vorstellte. Er berichtet über ähnliche Durchfallerkrankungen bei zwei engen Kontakten in den vergangenen Tagen. Bei der Untersuchung war er voll orientiert, aber dehydriert, ikterisch und fiebrig. Labordaten ergaben WBC von 2200/µl, erhöhte AST und ALT (201 I.E./l, 73 I.E./l bzw.), normale alkalische Phosphatase, erhöhtes Gesamt- und direktes Bilirubin von 8,2 mg / dl und 4,4 mg / dl, Albumin von 3,2 g / dl, INR von 2,9, Prothrombinzeit von 31,7 und Thrombozyten von 96.000 / µl. Die Aufarbeitung von infektiöser, autoimmuner und medikamenteninduzierter Hepatitis, Morbus Wilson und Hämochromatose war negativ. Abdominaler Ultraschall und Computertomographie des Abdomens zeigten Lebersteatose und rechtsseitige Kolitis. Stuhl- und Blutkulturen waren positiv für Shigella sonnei. Er wurde mit Ciprofloxacin mit Verbesserung der Leberfunktion behandelt. Follow-up-Bluttest 4 Monate später war innerhalb der normalen Grenzen.

1. Einführung

Weltweit ist Shigella eine häufige lebensmittelbedingte bakterielle Ursache für Ruhr und verursacht selten Bakteriämie im immungeschwächten Wirt . Infektionen treten häufiger in Entwicklungsländern und Gebieten mit schlechter Hygiene und kontaminierten Wasserquellen auf, aber es wurde über eine sexuelle Übertragung bei Männern berichtet, die Sex mit Männern haben (MSM) . Wir berichten über einen Fall von Shigella-Bakteriämie bei einem homosexuellen Mann, der durch Leberfunktionsstörungen kompliziert ist.

2. Fallbericht

Ein 27-jähriger afroamerikanischer Mann mit einer Geschichte von krankhafter Fettleibigkeit Status Post-Roux-en-Y Magenbypass 9 Jahre zuvor mit schmerzhaften nonbloody mucoid Durchfall, Ikterus und dunklen Urin von vier Tagen Dauer präsentiert. Er beschrieb kürzlich Reisen mit der Familie zu einem Strandresort in den Vereinigten Staaten, bei denen er feststellte, dass zwei Familienmitglieder eine selbstlimitierte Durchfallerkrankung entwickelt hatten. Drei Tage nach der Exposition bemerkte er Bauchkrämpfe, gefolgt von stündlichen wässrigen gelben Stühlen ohne Blut. Er hatte auch intermittierende Übelkeit und eine Episode von gallischem Erbrechen und berichtet, seit Beginn der Durchfallerkrankung nicht mehr gegessen zu haben. Er bemerkte einen Gewichtsverlust von 17 Pfund über 1 Woche. Er hatte kein Fieber, Schüttelfrost oder Hautausschlag. Es gab keine Vorgeschichte von ungekochtem Fisch oder Fleisch und er hatte keine Zeckenexposition. Die Medikamentengeschichte beinhaltete Lisinopril und Amlodipin, und er bestritt alle neuen Medikamente oder Alkoholkonsum. Er gab homosexuellen Geschlechtsverkehr zu.

Er sah akut krank aus mit ikterischer Sklera und trockenen Schleimhäuten. Vitalzeichen zeigten leichtes Fieber von 100.2 ° F und Pulsfrequenz von 126 Schlägen pro Minute. Herz-, Lungen- und Hautuntersuchungen waren unauffällig. Der Bauch war diffus zart mit hyperaktiven Darmgeräuschen ohne peritoneale Anzeichen.

Labordaten waren bemerkenswert für Leukopenie von 2200 / µl, Hämoglobin von 12,7 g / dl, normale Thrombozyten von 158.000 / µl, Natrium von 128 meq / l und Kalium von 3,2 meq / l, akute Nierenschädigung mit Kreatinin von 1,59 mg / dl (Ausgangswert von 0,63 mg / dl), BUN von 41 mg / dl und Anionenlücke von 19. Nach intravenöser Hydratation fiel Hämoglobin auf 10,1 g / dl und Thrombozyten auf 96.000 / µl. Natrium, BUN und Kreatinin verbesserten sich ebenfalls mit der Rehydratation. Er hatte auch erhöhte Transaminasen AST 201 IE / L und ALT 73 IE / L, erhöhtes Gesamtbilirubin von 8, 2 mg / dl, direktes Bilirubin von 4, 4 mg / dl, normale alkalische Phosphatase von 66 IE / L, Albumin von 3, 2 g / dl, normale Lipase von 40 U / L und erhöhtes Laktat von 3, 5 meq / L. DIE INR war auf 1, 8 erhöht; Er hatte jedoch normales Haptoglobin von 236 mg / dl ( 36-195 mg/dl) und LDH 177 IE/L (normal: 94-202 IE/L). Das Panel war negativ. Der Patient wurde auch negativ auf HIV, CMV, EBV und Parvovirus B19-Infektion getestet. Der Tylenolspiegel war normal. Die Urinanalyse zeigte eine mäßige Bilirubinurie. Die Stuhlstudie war positiv für Shigella sonnei, ansonsten aber negativ für Bakterien, Eizellen oder Parasiten. Rickettsia rickettsii IgM war positiv und er wurde mit Doxycyclin behandelt. Andere Aufarbeitung für durch Zecken übertragene Infektion einschließlich Lyme, Babesia, Ehrlichia, und Anaplasma war negativ. Autoimmun-Workups einschließlich ANA, Antismooth-Muskel, Leber / Nieren-Mikrosom und mitochondriale Antikörper waren negativ. Alpha-1-Antitrypsin und Ceruloplasmin waren ebenfalls normal.

Abdominaler Ultraschall zeigte eine diffus erhöhte heterogene Leberechogenität mit zugrunde liegender Hepatomegalie im Einklang mit Lebersteatose. Hepatoportal Duplex zeigte eine Pfortader und Leberarterie. Die Computertomographie des Abdomens und des Beckens war signifikant für Lebersteatose, Hepatomegalie, leichte rechte Kolitis und das Fehlen von Gallensteinen. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP) war bei normalem intra- und extrahepatischem Gallengang unauffällig.

Während seines Krankenhauskurses stieg das Bilirubin auf 9 mg / dl und die INR erreichte einen Höchststand von 2,9. Der Patient war nicht enzephalopathisch. Angesichts des drohenden Leberversagens wurde empfohlen, den Patienten in ein Transplantationszentrum zu bringen, aber er lehnte ab. Er wurde mit N-Acetylcystein behandelt. Blutkultur, die ursprünglich als gramnegativ gemeldet wurde, vermutlich Escherichia coli (E. coli) wurde später als Shigella sonnei bestätigt. Die Urinkultur blieb negativ. Er wurde mit Ciprofloxacin behandelt, basierend auf Sensitivitätsergebnissen mit einer Verbesserung der Durchfallhäufigkeit und einem Abwärtstrend der Transaminasen. Er blieb stabil und wurde am 8. Tag nach Hause entlassen. 4 Monate später ging es ihm gut mit normalen Zellzahlen, normaler Leber- und Nierenfunktion.

3. Diskussion

Shigella hat eine niedrige infektiöse Dosis, die nur 10 Organismen für die Infektion benötigt, und sie wird leicht von Mensch zu Mensch übertragen . Ausbrüche sind häufig in Kindertagesstätten, Institutionen und städtischen Gebieten mit überfüllten Lebensbedingungen . In den Vereinigten Staaten und anderen Industrieländern erfolgt die Übertragung in der Regel fäkal-oral von einem Patienten, und bei Ausbrüchen wurde eine fäkale Kontamination von rohem Gemüse festgestellt . Die durchschnittliche Inkubationszeit beträgt drei Tage und die Patienten leiden typischerweise an wässrigem bis schleimigem Durchfall mit geringem Volumen, Bauchschmerzen, Erbrechen, Fieber und blutigem Durchfall.Shigella sonnei ist für drei Viertel aller Fälle in den USA verantwortlich, während Shigella flexneri in Entwicklungsländern vorherrscht . Komplikationen reichen von seltenen Darmkomplikationen eines toxischen Megakolons, Darmverschluss bis hin zu systemischen Komplikationen von Hypovolämie, Krampfanfällen, Hyponatriämie und Leukämoidreaktion.

Dieser Fall ist aus mehreren Gründen einzigartig, erstens, weil Shigella-Bakteriämie bei Erwachsenen ungewöhnlich ist und noch seltener in Abwesenheit einer zugrunde liegenden Immunsuppression . Unser Patient war nicht immungeschwächt und umfangreiche Aufarbeitung zugrunde liegende Veranlagung zu erkennen, war negativ. Der Patient hatte in der Vorgeschichte einen Roux-en-Y-Magenbypass und die Möglichkeit eines zugrunde liegenden Nährstoffmangels kann nicht abschließend ausgeschlossen werden. Morduchowicz et al. es wurden 27 Fälle von Shigella-Bakteriämie gemeldet, von denen 16 eine prädisponierende Grunderkrankung aufwiesen . In: Appannanavar et al. auch ein Fall von Bakteriämie bei einem Nierentransplantationspatienten und zwei weitere Fälle bei postrenaler Transplantation werden in der Literatur berichtet . In: Hawkins et al. präsentierte insgesamt 9 Fälle von Shigella-Bakteriämie bei Erwachsenen mit zugrunde liegenden prädisponierenden Komorbiditäten, einschließlich der Verwendung von Immunsuppressiva, Diabetes mellitus, Alkohollebererkrankungen, HIV / AIDS und Malignität . Ähnlich wie in unserem Fall, Huynh et al. präsentierte einen ansonsten gesunden Mann ohne identifizierte Komorbiditäten; Er war ein MSM .

Bei MSM wurden zunehmende Fälle von Shigellose berichtet . In einer Fallserie von 466 Fällen von Shigella-Bakteriämie waren zwei Drittel der gemeldeten Fälle bei erwachsenen Männern in MSM . Der Ausbruch von Shigella unter MSM wurde auch in Europa, den USA und Australien gemeldet . Es gibt keinen Anstieg der Inzidenz von Shigella-Bakteriämie bei HIV-infizierten Personen, obwohl bei HIV-positiven Patienten mit Shigella-Bakteriämie eine erhöhte Mortalität festgestellt wurde .

Darüber hinaus ist dies unseres Wissens der erste gemeldete Fall einer hepatischen Manifestation von Shigellose bei einem Erwachsenen. Unser Patient hatte eine Koagulopathie mit Bilirubinämie, erhöhten Transaminasen und Thrombozytopenie, war jedoch nicht enzephalopathisch und somit definitionsgemäß nicht bei fulminantem Leberversagen. Die Aufarbeitung auf Virushepatitis, Toxin- oder Arzneimittelhepatitis, Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson, maligne oder vaskuläre Ätiologie war im Rahmen der Shigella-Bakteriämie negativ. Seine zugrunde liegende Fettlebererkrankung könnte eine Rolle gespielt haben. Trotz des Fehlens einer Enzephalopathie wurde unser Patient aufgrund eines Anstiegs des Bilirubins und der INR-Werte für drohendes fulminantes Leberversagen zur Überweisung an ein Transplantationszentrum in Betracht gezogen. Geleitet von Hinweisen auf ein erhöhtes transplantationsfreies Überleben bei Leberversagen wurde er mit N-Acetylcystein behandelt, als er den Transfer ablehnte. Bemerkenswert ist, dass sich die Leberfunktion mit der Behandlung der Shigella-Infektion verbesserte. Ein Fall von fulminantem Leberversagen bei einem dreieinhalbjährigen Jungen mit Shigella-Bakteriämie führte ebenfalls zu einer klinischen und biochemischen Verbesserung der Shigellose-Behandlung .

Unser Patient wurde positiv auf Rickettsia rickettsii IgM getestet und dies wurde als falsch positives Ergebnis in Abwesenheit von ausgeprägtem Fieber und klassischem Hautausschlag angesehen, der in 90% der Fälle beobachtet wird. Auch unser Patient hatte keine anderen gemeinsamen Merkmale von Rocky Mountain Fleckfieber (RMSF) einschließlich Kopfschmerzen, Myalgie und Arthralgie und keine vorhergehende Zeckenexposition. In früheren Fällen von RMSF sind Erhöhungen der Serum-Aminotransferasen und des Bilirubins sowie eine Verlängerung der Prothrombinzeit möglich; Dies wurde jedoch in unserem Indexfall als unwahrscheinliche Erklärung angesehen. Es ist bekannt, dass falsch positives Rickettsia-IgM in Gegenwart anderer Bakterienpathogene aufgrund einer Kreuzreaktivität mit ähnlichen Lipopolysacchariden auftritt .

Huynh et al. berichtete über einen Fall von Shigella-Bakteriämie bei 34-jährigem MSM, bei dem zunächst eine positive Blutkultur als E. coli gemeldet wurde . E. coli und Shigella beide Enterobacteriaceae sind genomisch ähnlich mit identischen O-Antigenen und ähnlichen Virulenzdeterminanten . Schnelltestmethoden wie die Natrix-assistierte Laserdesorptions-Ionisations-Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI-TOF MS), die in vielen diagnostischen mikrobiologischen Labors verwendet wird, können nicht zwischen beiden unterscheiden . Bei Patienten mit diskordanter Shigella-Stuhlkultur und E. coli-Bakteriämie, konventionelle und serologische Tests sind erforderlich, um Shigella korrekt zu identifizieren und eine unnötige Suche nach einer zusätzlichen Infektionsquelle zu verhindern.

Wir haben in der Literatur 18 gemeldete Fälle von Shigella sonnei-Bakteriämie bei Erwachsenen gefunden. 14 der 18 Patienten hatten eine zugrunde liegende immunsupprimierende Komorbidität, einschließlich Diabetes mellitus, AIDS, Malignität und Postorgantransplantation (Tabelle 1). Einer der 4 Patienten ohne identifizierte Komorbidität war ein MSM ähnlich unserem Fall. Alle 3 Patienten mit zugrunde liegender Malignität des soliden Organs starben im Verlauf der Shigella-Bakteriämie. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

Shigellose ist oft selbstlimitiert und die Infektion neigt dazu, sich bei den meisten Individuen spontan zu klären. In schweren Fällen mit Komplikationen, einschließlich Bakteriämie, ist eine Behandlung indiziert. First-Line-Behandlung ist mit Fluorchinolonen. Angesichts der zunehmenden Antibiotikaresistenz, insbesondere von Stämmen aus Asien und Afrika, sind Empfindlichkeitstests jedoch wichtig . In den Vereinigten Staaten wurde über eine verminderte Empfindlichkeit und/oder Resistenz gegenüber Ciprofloxacin berichtet .

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.

Danksagungen

Valerie Schaeffer half beim Abrufen von Artikeln.