Anatomie

Ein gründliches Verständnis der Speicheldrüsenanatomie ist wichtig für eine erfolgreiche Sialendoskopie. Die Parotis ist die größte der Speicheldrüsen und befindet sich über dem Ramus mandibularis direkt vor dem Gehörgang. Der Parotisgang wird Stensens Kanal genannt. Der Kanal liegt 1,5 cm unter dem Jochbogen und verläuft parallel dazu. Es wandert oberflächlich zum Massetermuskel und durchbohrt dann den Buccinator, bevor es in die Mundhöhle gelangt. Die Papille des Kanals befindet sich in der Mundhöhle am zweiten Oberkiefermolaren. Der Kanal ist etwa 4-6 cm lang mit einem Durchmesser von durchschnittlich 0,5-1,4 mm. Die Papille ist der schmalste Teil des Kanals, aber die masseteric Biegung kann sich als schwierig erweisen, während der Sialendoskopie zu navigieren. Der Parotiskanal hat im Durchschnitt einen Durchmesser von etwa 3 mm. In Bezug auf den Zugang ist es einfacher zu kanülieren, aber schwieriger zu navigieren. Die einzigartigen Herausforderungen bei der Arbeit mit dem Parotisgang sind die Wahrscheinlichkeit eines Speichellecks in die Wange oder den Masseterraum im Falle einer Perforation des Kanals und der Nähe zu den bukkalen Abteilungen des Gesichtsnervs. Steine und Strikturen vor dem Masseter können transoral angefahren werden, und diejenigen hinter der vorderen Grenze erfordern einen externen Parotisansatz, bei dem ein kombiniertes (endoskopisches und offenes) Verfahren in Betracht gezogen wird.

Die submandibuläre Drüse liegt unterhalb des Mundbodens und erstreckt sich bis in das submandibuläre Dreieck des Halses. Der submandibuläre Ductus wird Wharton-Ductus genannt. Es ist durchschnittlich 5 cm lang und 0,5-1,5 mm im Durchmesser. Der Kanal beginnt an der medialen Drüse und verläuft zwischen den Muskeln Mylohyoid und Hyoglossus. Der Kanal tritt in die Mundhöhle am Boden des Mundes nur lateral zum lingualen Frenulum. Der Weg des Kanals ist direkter als der von Stensen, aber die Papille kann schmal und schwierig zu kanülieren sein; Folglich ist der Wharton-Kanal schwer zu betreten, aber einfacher zu navigieren. Die einzigartige Herausforderung mit dem submandibulären Duktalsystem umfasst seine Beziehung zur sublingualen Drüse und zum Gang; eine Verletzung der Zähne während der Sialodochotomie kann die Wahrscheinlichkeit erhöhen, Bodenmund und eintauchende Raneln zu entwickeln. Auch die Nähe des Lingualnervs zum Kanal, wenn er von einer lateralen Position posterior unterhalb des Nervs zu einer medialeren Position zum Kanal anterior kreuzt, muss berücksichtigt werden, um die Traktion und direkte Verletzung des Kanals während der komplexen Steinentfernung und kombinierten Technik zu reduzieren; Eine Verletzung des Lingualnervs kann zu vorübergehenden oder dauerhaften Geschmacksstörungen und einem Verlust der Empfindung für die vorderen 2/3 der Zunge auf der Seite der Verletzung führen. Patienten mit lingualer Nervenparese oder Lähmung berichten von metallischem Geschmack im Mund oder Taubheitsgefühl in der Zunge.

Hintergrund

Während traditionelle Methoden zur Behandlung nicht-neoplastischer Erkrankungen der Speicheldrüse eine sorgfältige Beobachtung, medizinische Behandlung und chirurgische Exzision der betroffenen Speicheldrüse umfassen, ist die Sialendoskopie ein relativ neues Verfahren, das die endoskopische transluminale Visualisierung der wichtigsten Speicheldrüsen ermöglicht und einen Mechanismus zur Diagnose und Behandlung sowohl entzündlicher als auch obstruktiver Pathologien im Zusammenhang mit dem duktalen System bietet.

Die häufigste nicht-neoplastische Pathologie, für die die Sialendoskopie indiziert ist, sind Speichelsteine. Das häufigste Ursprungsgebiet für Sialolithen (80%) ist die submandibuläre Drüse. Neunzehn Prozent treten in der Parotis auf und 1% im sublingualen Drüsensystem. Sialolithiasis tritt am häufigsten bei Erwachsenen auf, kann aber auch bei Kindern auftreten.

Die Sialendoskopie kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein. Es ist komplementär zu diagnostischen Techniken wie Plain Radiographie, Ultraschall, Computertomographie (CT), Magnetresonanz-Sialographie und konventionelle Sialographie, die alle traditionelle, bewährte Methoden zur Beurteilung des Speichel-duktalen Systems sind.

Die Ultraschalluntersuchung der Speicheldrüsen hat an Popularität gewonnen, da sie nichtinvasiv und wiederholbar ist und eine hervorragende Definition der Speicheldrüse bietet und Steine mit einer Größe von 1,5 mm oder mehr mit einer Empfindlichkeit von 95-99,5% erkennt. Einschränkungen der Sonographie umfassen eine begrenzte Beurteilung des tiefen Teils der Unterkieferdrüse und des Teils der Ohrspeicheldrüse hinter dem Unterkiefer. Darüber hinaus ist sein Wert stark bedienerabhängig.

Computertomographie (CT) kann verwendet werden, um die Position, den Durchmesser und die Orientierung der Steine zu identifizieren.

Zu den Einschränkungen sowohl der CT als auch der Sonographie gehört die Unterscheidung von Steinen, die bei der Bildgebung nicht sichtbar oder nachweisbar sind, von Stenosen aufgrund des Durchmessers des Kanals distal zur Obstruktion.In diesen Fällen kann die Magnetresonanz (MR) -Sialographie, eine neue Technik, die Speichel als Kontrastmittel verwendet, um die luminale Anatomie der Speicheldrüsen zu verbessern, bei der Behandlungsplanung hilfreich sein.

Trotz ihrer scheinbaren Einfachheit ist die Sialendoskopie ein technisch anspruchsvolles Verfahren, das ein organisiertes und sequentielles Lernen erfordert. Sobald das Verfahren beherrscht wurde, können die Erfolgsraten sowohl für diagnostische als auch für interventionelle Anwendungen 85% überschreiten.

Indikationen

Aktuelle Evidenz bestätigt die Sialendoskopie zur Behandlung von nicht-neoplastischen Erkrankungen der Speicheldrüsen, einschließlich Sialolithiasis. Sialolithiasis ist eine der häufigsten dieser Erkrankungen und eine Hauptursache für Sialadenitis und einseitige diffuse Schwellung der großen Speicheldrüsen. Andere häufige Indikationen für die Sialendoskopie sind die diagnostische Beurteilung wiederkehrender unerklärlicher Schwellungen der Hauptspeicheldrüsen im Zusammenhang mit Mahlzeiten, Duktalstenose und intraduktalen Massen.

Einige Studien haben auch einen Nutzen bei Patienten mit radiojodinduzierter Sialadenitis nahe gelegt. Patienten mit refraktären Symptomen einer Speicheldrüsenpathologie, die nicht auf eine konservative Behandlung anspricht, können von einer interventionellen Sialendoskopie profitieren, die Erfolgsraten von 50-67% ergibt. Mehrere Studien sowie die Erfahrung der Autoren deuten auf einen Nutzen bei Kindern mit rezidivierender Parotitis und auch bei Patienten mit rezidivierender Sialadenitis aufgrund von Autoimmunprozessen wie dem Sjögren-Syndrom hin. Tatsächlich berichteten Vashishta und Gillespie über die Verwendung von Biopsien zur Diagnose des Sjögren-Syndroms in 31% der Fälle, trotz vorheriger negativer Serologie. Andere Forscher untersuchten die Anwendung der Sialendoskopie mit Steroidkanalspülung bei Patienten mit Sjorgren-Syndrom und fanden eine 87% ige postoperative Reduktion der mittleren Anzahl von Episoden von Drüsenschwellungen nach Steroidspülungen. Marchal et al haben einen Algorithmus für das Steinmanagement vorgeschlagen, der auf der Steingröße basiert (siehe Bild unten). Im Allgemeinen sind kleinere Steine (< 4 mm in der Submandibulardrüse, < 3 mm in der Parotis) endoskopisch entfernbar. Steine mittlerer Größe (5-7 mm) müssen möglicherweise vor der endoskopischen Extraktion entweder mit einem Holmiumlaser oder einer Lithotripsie weiter fragmentiert werden. Große Steine (> 8 mm) erfordern normalerweise die Verwendung einer kombinierten Technik zur Steinentfernung.

Algorithmus zur Behandlung wiederkehrender Drüsenschwellungen durch Speichelsteine. Das Management basiert auf der Steingröße: klein, mittel oder groß.

Zusätzlich zur Größe kann das Steinmanagement auch durch die Position (proximaler oder distaler Kanal oder intraglandulär), die Anzahl der Steine, wenn der Stein im Kanal betroffen oder frei beweglich ist, und die Erfahrung des Chirurgen beeinflusst werden. Im Allgemeinen sagt ein frühes Management mit Sialendoskopie ein günstigeres Ergebnis voraus. Je länger die Krankheitsdauer ist, desto größer und fester sind die Steine wahrscheinlich. Eine lange Dauer der Sialolithiasis schließt jedoch nicht aus, dass ein Patient für einen endoskopischen Ansatz in Frage kommt. In Bezug auf die Stenose empfehlen Koch et al. einen transoralen Ansatz für Steine im distalen Drittel des Wharton-Kanals. In ähnlicher Weise ist ein transoraler Ansatz in Kombination mit einer Sialendoskopie für Parotisstenosen möglich, die sich direkt an der Papille oder am distalsten Teil des Parotisganges distal zur masseterikalen Biegung befinden. Wenn sich die Stenose jedoch im proximalen, hilaren oder posthilaren duktalen System befindet, wird eine interventionelle Sialendoskopie mit oder ohne kombinierte Annäherungstechnik empfohlen.

Kontraindikationen

Die einzige Kontraindikation für die Sialendoskopie ist die akute Sialadenitis. Obwohl dieser Zustand keine absolute Kontraindikation darstellt, ist die Sialendoskopie problematisch, da ein entzündetes Duktalsystem schwieriger zu erweitern ist. Darüber hinaus erhöht die Verwendung des starren Dilatatorsystems, eines halbstarren Endoskops oder beider während einer akuten Episode von Sialadenitis die Wahrscheinlichkeit eines Duktaltraumas und fördert möglicherweise die Ausbreitung der Infektion in den Weichteilen von Kopf und Hals.

Technische Überlegungen

Erfolgreiche Ergebnisse hängen von der richtigen Technik ab, die durch Training und angemessene Patientenauswahl erworben werden kann. Dies gilt insbesondere für Sialolithiasis. Die endoskopische Steinentfernung wird für Steine empfohlen, die in submandibulären Fällen kleiner als 4 mm und in Parotisfällen kleiner als 3 mm sind. Die Entfernung größerer Steine erfordert eine vorherige Fragmentierung durch Modalitäten wie externe Lithotripsie oder Laser.

Wenn die Steine sehr groß sind oder die präoperative Beurteilung darauf hindeutet, dass die endoskopische Entfernung schwierig sein wird, haben die Autoren den von Marchal beschriebenen kombinierten Ansatz erfolgreich angewendet. Diese Technik beinhaltet die Lokalisierung des Steins im duktalen System mittels Sialendoskopie. Die Erkundung des Kanals wird durch die Beleuchtung des Sialendoskops geleitet.

In submandibulären Fällen erfordert die Exploration eine intraorale Inzision. In Parotisfällen kann eine teilweise oder vollständige Parotisektomie-Inzision und eine Erhöhung eines oberflächlichen Musculoaponeurotic System (SMAS) -Lappens erforderlich sein, um den Stein zu liefern. Es folgt eine chirurgische Reparatur des Kanals und die Platzierung eines Stents unter endoskopischer Visualisierung.

Erwartete Ergebnisse

In mehr als 900 Sialendoskopieverfahren, die sowohl in Parotis- als auch in submandibulären Fällen durchgeführt wurden, berichtete Marchal über keine Fälle von Gesichtsnervenlähmung oder -blutung. Externe Chirurgie für die Parotis ist mit einem signifikanten Risiko für Gesichtsnervenverletzungen und submandibuläre Drüsenexstirpation verbunden mit einem Risiko für die hypoglossalen, lingualen und marginalen Nerven; Daher ist endoskopisches Management wertvoll und bevorzugt, wenn möglich.

In einer retrospektiven Analyse von 56 Sialendoskopie-Fällen wurden keine Fälle von Gesichtsnervenlähmung oder Blutung berichtet. Darüber hinaus stellten die Autoren fest, dass schwerwiegende Komplikationen (definiert als iatrogene Beleidigungen, die direkt für zusätzliche Eingriffe verantwortlich sind) nur in 2% der Fälle auftraten und dass geringfügige Komplikationen (definiert als unerwünschtes Ereignis, das entweder zu einem Versagen des Eingriffs, einem zweiten chirurgischen Eingriff, einer Änderung des Operationsplans oder einer Abweichung vom geplanten Verlauf der Ereignisse als Folge des Eingriffs selbst führte) in 23% auftraten.In Bezug auf die diagnostische Sialendoskopie meldeten Marchal und Dulguerov in 450 Fällen eine Erfolgsrate von 98%, während Nahlieli und Baruchin in ihren Fallserien eine Erfolgsrate von 96% meldeten. In einer Studie mit 1.154 Patienten berichteten Zenk et al. über hohe klinische und symptomfreie Erfolgsraten von 100% und 98% für die Sialendoskopie allein in submandibulären bzw. parotiden Fällen. Darüber hinaus lag der Langzeiterfolg bei Patienten mit submandibulären und Parotissteinen, die mit Sialendoskopie behandelt wurden, bei über 90%. Im interventionellen Setting berichteten Nahlieli et al. Erfolgsraten von 86% und 89% für die endoskopische Parotis- bzw. submandibuläre Sialolithotomie in 736 Fällen von Sialolithiasis. Ihre Erfolgsrate für die endoskopische Sialolithotomie betrug jedoch 80% in einer früheren Serie, die 3 Jahre Erfahrung darstellt, in der sie insgesamt 32 Fälle von Sialolithiasis mit 4 Fehlern berichteten. Nahlieli et al berichteten, dass 30-40% der Steine allein durch Sialoendoskopie behandelt werden könnten. Berichtete, dass der größte Prädiktor für eine erfolgreiche Sialendoskopie die Steinmobilität war. Eine Steingröße kleiner als 5 mm führte zu einer Abtragsrate von 80%, und Steine kleiner als 4 mm führten zu einer Entfernung von 91%.

In einer Studie mit 175 Patienten mit 191 Steinen in der Unterkieferdrüse, die durch endoskopische Entnahme oder chirurgische Freisetzung behandelt wurden, wurden 149 Patienten (85%) steinfrei gemacht. Nur 20 Patienten (11%) hatten Reststeine und 6 Patienten (4%) benötigten eine Exzision der Drüse.{re34}

Delagnes et al zeigten eine symptomatische Verbesserung bei Speicheldrüsenstenosen nach Sialendoskopie mit Dilatation. Die Symptome verbesserten sich signifikant für die Parotis um 16.6 punkte auf einem 20-Item Chronisch obstruktive Sialadenitis Symptome (COSS) Fragebogen. Bei distalen Ductusstenosen wurde eine signifikante Symptomverbesserung in Fällen beobachtet, die nur mit einer Dilatation mit einer mittleren COSS-Reduktion von 20,6 Punkten behandelt wurden. Sie kamen zu dem Schluss, dass partielle Kanalstenosen oder distale Kanalstenosen mit den größten Verbesserungen der Kosakenwerte nach Sialendoskopie verbunden sind.

Die Erhaltung der Drüsen ist einer der Hauptvorteile der Sialendoskopie. Die Drüsenerhaltungsrate für große Steine unter Verwendung einer kombinierten Annäherungstechnik (Endoskopie plus offene oder transorale Techniken) wurde mit 86% angegeben.