Zusammenfassung
Moclobemid ist ein kurzwirksamer, spezifischer, reversibler Inhibitor der Monoaminoxidase A (MAOA). Da Moclobemid die Konzentrationen von Serotonin und Noradrenalin im Gehirn erhöht, kann es auch in therapeutischen Dosen signifikante Wechselwirkungen mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) und trizyklischen Antidepressiva (TCAs) haben. Es gibt sehr wenige Indikationen für die Kombination von Moclobemid und anderen Antidepressiva. Die Wirksamkeit dieser Kombinationen ist nicht bewiesen. Die sequentielle Anwendung von Moclobemid und anderen Antidepressiva ist akzeptabel, es sollte jedoch ausreichend Zeit zwischen verschiedenen Arzneimitteln eingeräumt werden, insbesondere wenn Moclobemid zweimal angewendet wird.

Einleitung
Klassische Monoaminoxidase (MAO) -Hemmer haben zahlreiche, schwerwiegende Wechselwirkungen mit einer Reihe anderer Arzneimittel, einschließlich trizyklischer Antidepressiva (TCAs). Sie haben auch signifikante Wechselwirkungen mit diätetischen sympathomimetischen Aminen wie Tyramin.1

Moclobemid ist ein neues MAO-Hemmer-Antidepressivum, das sich von früheren MAO-Hemmern in zweierlei Hinsicht unterscheidet: Seine Wirkung auf MAO ist reversibel und seine inhibitorische Wirkung ist relativ selektiv für MAOA. Das Medikament wirkt kurz und erhöht die Gehirnkonzentrationen von Noradrenalin und Serotonin.2 Seine Wechselwirkung mit diätetischen Aminen verursacht einen deutlich geringeren Blutdruckanstieg als bei den klassischen MAO-Hemmern.

Es ist ein wirksames Antidepressivum, das relativ frei von Nebenwirkungen ist. Moclobemid ist auch bei Überdosierung weniger toxisch als klassische MAO-Hemmer, obwohl seine Selektivität und Sicherheit bei Dosen über 2000 mg (14 Tabletten) weniger offensichtlich sind.3 Die Kombination von Moclobemid und anderen Antidepressiva wurde nicht gut untersucht.

Kombinationen von Antidepressiva
Es gibt keine Hinweise aus klinischen Studien, dass Kombinationen von MAO-Hemmern und anderen Antidepressiva eine größere Wirksamkeit haben als jede Art von Medikament allein. Kombinationen sollten nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, die nicht auf eine Elektrokrampftherapie und andere Antidepressiva angesprochen haben, die über einen angemessenen Zeitraum in angemessenen Dosen allein mit damit verbundenen sozialen und psychologischen Interventionen versucht wurden. Aus diesem Grund empfahl das Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, dass die gleichzeitige Verschreibung von Moclobemid mit einem anderen Antidepressivum nur nach sorgfältiger Überprüfung bei ausgewählten Patienten erfolgen sollte.4 Einige Psychiater glauben jedoch, dass es aufgrund der unbewiesenen Wirksamkeit und des Potenzials für schwerwiegende Toxizität niemals eine Indikation für eine Kombinationsbehandlung gibt.

Moclobemid und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs)
Das TCA Clomipramin und die neueren SSRIs wie Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin erhöhen die Konzentration von Serotonin im Gehirn stärker als andere Neurotransmitter. Serotonin wird durch MAO-A metabolisiert und seine Konzentration wird sowohl durch selektive als auch durch nicht-selektive Inhibitoren von MAO-A erhöht. Eine Kombination eines serotonergen Antidepressivums mit einem selektiven oder nicht selektiven MAO-Hemmer ist daher völlig kontraindiziert. Das größte Risiko ist das sogenannte Serotonin-Syndrom. Dies ist ein Komplex aus Agitation, Delirium, Hypertonie, Krampfanfällen, Hyperpyrexie und variabler Erhöhung der Herz- und Atemfrequenz. Der Blutdruck ist normalerweise nicht erhöht, aber es kann zu Koma und sogar zum Tod kommen. Es bestand die Hoffnung, dass Moclobemid aufgrund seiner Reversibilität in kombinierten Regimen sicherer ist als nicht selektive MAO-Hemmer, aber nach Überdosierungen von Moclobemid und SSRIs wurden 5 Fälle tödlicher Wechselwirkungen berichtet.5 Derzeit gibt es keine ausreichenden Beweise dafür, dass solche Wechselwirkungen bei therapeutischen Dosen nicht auftreten.

Die sequentielle Verwendung von Arzneimitteln aus diesen verschiedenen pharmakologischen Gruppen ist akzeptabel. Die Wirkungen von Moclobemid sind nach 24 Stunden fast vollständig umgekehrt, und ein SSRI kann 24-48 Stunden nach Absetzen von Moclobemid gestartet werden. Umgekehrt haben die SSRIs meist sehr lange Halbwertszeiten und ihre Wirkung kann lange anhalten. Ein Fall eines nicht tödlichen serotonergen Syndroms trat auf, als ein Patient einige Tage nach Absetzen von Clomipramin mit Moclobemid in einer therapeutischen Dosis begann. Theoretisch sollte vor dem Wechsel von einem SSRI zu Moclobemid mindestens das 5-fache der längsten gemeldeten Halbwertszeit (siehe Tabelle 1) zwischen dem Absetzen des ersten Arzneimittels und dem Beginn von Moclobemid verstreichen. In der Praxis ist eine kürzere Zeit in der Regel ausreichend, um eine sichere Umstellung mit sorgfältiger Überwachung zu ermöglichen, insbesondere wenn die Dosis von SSRI nicht hoch war.

Moclobemid und trizyklische Antidepressiva
Die TCAs variieren in ihren relativen Wirkungen auf die Aufnahme von Serotonin und Noradrenalin. Clomipramin beeinflusst überwiegend die Serotoninaufnahme, was zu einem signifikanten Anstieg der Gehirnkonzentrationen führt. Im Allgemeinen haben die tertiären Amine (siehe Tabelle 1) relativ größere Auswirkungen auf Serotonin als auf die Noradrenalinwiederaufnahme. Die sekundären Amine haben eine relativ größere Wirkung auf die Noradrenalinaufnahme. Noradrenalin ist auch ein Substrat für MAO-A und daher haben die TCAs das Potenzial, mit Moclobemid zu interagieren.

Es wurde behauptet, dass Amitriptylin und Desipramin sicher mit Moclobemid verwendet werden können. Die Studien, auf denen diese Behauptung beruht, wurden an sehr wenigen Patienten unter Verwendung subtherapeutischer Dosen aller Arzneimittel durchgeführt. Die Sicherheit dieser Kombinationen ist daher nicht bewiesen. Wenn dieses Regime die einzig mögliche Vorgehensweise bei einem Patienten ist, der auf keine andere Behandlung angesprochen hat, sollten Moclobemid und Amitriptylin gleichzeitig in niedrigen Dosen begonnen und die Dosen schrittweise über mehrere Wochen erhöht werden.

Beim Absetzen von Moclobemid oder einem TCA ist große Vorsicht geboten, um in die andere Wirkstoffklasse zu wechseln. Wie bei den SSRIs kann eine TCA 24-48 Stunden nach Absetzen von Moclobemid eingeführt werden. Theoretisch muss die TCA für mindestens 5 Halbwertszeiten gestoppt werden, bevor Moclobemid sicher eingeführt werden kann. In der Praxis ist eine kürzere Zeit in der Regel ausreichend, um eine sichere Umstellung mit sorgfältiger Überwachung zu ermöglichen, insbesondere wenn die TCA-Dosis nicht hoch war. Besondere Vorsicht ist bei Clomipramin geboten, da es die Serotoninaufnahme stärker hemmt.

Fazit
Moclobemid, ein spezifischer, reversibler Inhibitor von MAO-A, ist ein Fortschritt gegenüber den klassischen MAO-Hemmern. Es sollte nur sehr selten (wenn überhaupt) in Kombination mit anderen Antidepressiva angewendet werden. Bei sequentieller Anwendung sollte zwischen verschiedenen Arten von Arzneimitteln ausreichend Zeit eingeräumt werden.