ÜBERBLICK: Was jeder Arzt wissen muss

• Zu den Symptomen im Zusammenhang mit tropischem Sprue gehören chronischer Durchfall und Symptome der Malabsorption; einschließlich Steatorrhoe, Krämpfe, Blähungen und letztendlich Gewichtsverlust. Da tropischer Anguss von Anämie begleitet sein kann, können Symptome auch Blässe, Müdigkeit und Schwäche sein. Oft führen diese Symptome zum Auftreten von Anorexie. Die Definition von tropischem Sprue erfordert das Vorhandensein einer chronischen Durchfallerkrankung, den Aufenthalt in einem Endemiegebiet oder eine längere Reise in ein Endemiegebiet sowie die Malabsorption von zwei oder mehr Nährstoffen.

• Körperliche Anzeichen im Zusammenhang mit tropischem Sprue können ein aufgeblähter Bauch und hyperaktive Darmgeräusche sein. Blässe aufgrund von Anämie kann vorhanden sein; Bei langjährigen Erkrankungen können Anzeichen einer Malabsorption von Nährstoffen vorliegen, darunter Glossitis, Stomatitis und Dermatitis. Bei extrem längerer Erkrankung kann auch eine periphere Neuropathie auftreten. Fieber ist in tropischen Sprue selten.

Wie hat der Patient Tropical Sprue entwickelt? Was war die primäre Quelle, aus der sich die Infektion ausbreitete?

• Tropischer Anguss, wie genannt, tritt nur bei Personen auf, die eine längere Exposition in den Tropen hatten; Während es häufiger Personen sind, die in den Risikogebieten leben, ist es bei Reisenden aufgetreten, die mehr als 1 Monat in einem tropischen Gebiet verbracht haben.

• Tropischer Anguss ist am häufigsten in Asien und der Karibik. Zu den spezifischen Risikogebieten in Asien gehört der indische Subkontinent von Nepal bis Südindien. In diesem Bereich wurden Ausbrüche mit bestimmten Großfamilien oder mit sequenziellen Familien in Verbindung gebracht, die in einem bestimmten Haus in einem Dorf lebten. Tropischer Anguss war auch in Myanmar und auf den Philippinen verbreitet, wo Ausbrüche bei US-Militärangehörigen und ihren Familien aufgetreten sind. In der Karibik scheinen die Bevölkerungen von Puerto Rico, Haiti und der Dominikanischen Republik einem hohen Risiko ausgesetzt zu sein. Obwohl eine der ursprünglichen Beschreibungen von tropischem Sprue in der Karibik in Barbados war, ist es dort nicht mehr zu sehen. Die Krankheit wird in Mittelamerika oder Mexiko selten diagnostiziert. Die Diagnose tropischer Sprue wird derzeit seltener gestellt; Dies hängt vermutlich mit einem verbesserten Zugang zu sauberem Wasser und besserer Hygiene sowie dem Zugang zu Antibiotika und medizinischer Versorgung zusammen. Während tropischer Anguss in Afrika selten ist, wurde er in Tansania, Südafrika und bei Expatriates in Nigeria gemeldet. Eine angussartige Krankheit wurde auch in der Türkei gemeldet. Es scheint auch eine Saisonalität bei der Diagnose von tropischem Sprue zu geben. Bei einem 4-jährigen Ausbruch, der bei US-Militärangehörigen auf den Philippinen auftrat, wurde die Diagnose von März bis Juli häufiger gestellt als in anderen Monaten des Jahres. Es scheint auch eine Saisonalität für die Präsentation und Diagnose von tropischem Sprue in Puerto Rico zu geben.

Welche Personen haben ein höheres Risiko, an Krankheiten zu erkranken tropischer Sprue?

• Personen, die in Gebieten mit endemischem tropischem Sprue leben oder Einwanderer aus Gebieten mit endemischem tropischem Sprue sind, haben das größte Risiko, an Krankheiten zu erkranken. Expatriates, die länger als 6 Monate in einem endemischen Gebiet gelebt haben, haben das höchste Risiko für tropische Sprue, obwohl die Krankheit bei Reisenden aufgetreten ist, die sich bereits seit 2 bis 4 Wochen in einem Risikogebiet befinden. Tropischer Anguss ist bei US-Militärangehörigen auf den Philippinen und in Vietnam sowie bei Freiwilligen der Peace Corp aufgetreten. Personen mit einer intestinalen Immunschwäche, wie einem Mangel an sekretorischem Immunglobulin A, können ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt sein. Dies deutet auf andere Ursachen als eine infektiöse Ätiologie hin, schränkt jedoch die Möglichkeit ein, dass generalisierte Unterernährung Individuen dazu veranlasst, tropische Angüsse zu erwerben. Es scheint keine genetische Veranlagung für tropische Sprue zu geben, ein weiterer Faktor, der sie von der glutenempfindlichen Enteropathie (Zöliakie-Sprue) unterscheidet.

Vorsicht: Es gibt andere Krankheiten, die tropischen Sprue nachahmen können:

• Glutenempfindliche Enteropathie (auch als Zöliakie bekannt)

• Infektionen mit Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum und Cyclospora cayetanensis.

• Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) (unbehandelt)

• Darmlymphom

• Überwucherung des Dünndarms

• Intestinale Dysmotilitätssyndrome oder Blind-Loop-Syndrom

Welche Laborstudien sollten Sie bestellen und was sollten Sie erwarten?

Ergebnisse im Einklang mit der Diagnose

• Periphere Leukozytenzahl mit Differential; Anämie ist der häufigste Laborbefund bei tropischem Sprue, Anämie ist in der Regel megaloblastisch, da Folsäure- und Vitamin-B12-Malabsorption früh auftreten, wenn die Krankheit fortgeschritten ist, kann auch eine Eisen-Malabsorption auftreten und Anämie kann normozytisch werden. Wenn die Vitamin-B12-Malabsorption schwerwiegend ist, kann eine Panzytopenie auftreten

• Folatmangel ist erforderlich, um die Diagnose zu stellen

• Vitamin-B12-Mangel

• Serumalbumin kann niedrig sein

• niedrig

• Vitamin D kann niedrig sein

• D-Xylose-Tests können abnormal sein

• Keine Hinweise auf eine parasitäre Infektion im Stuhl (keine Giardia, Cyclospora, Strongyloides, Cryptosporidium oder Isospora)

• Stuhlfett kann positiv sein (72 Stunden (>7 g/Tag)

• Antikörper gegen Endomysium, Transglutaminase und/oder Gliadin sind negativ

• Die HIV-Serologie sollte als negativ bestätigt werden

• Die Verwendung von dokumentation der Dünndarmüberwucherung bleibt umstritten, und wenn positiv ist suggestiv, aber nicht diagnostisch für tropische Sprue

Ergebnisse, die die Diagnose bestätigen

• Bei Verdacht auf tropische Sprue sollte eine obere Endoskopie durchgeführt werden; allerdings können auch positive Befunde suggestiv sein, sind aber nicht diagnostisch für tropische Sprue. Bei einer Person mit abgeflachten Zwölffingerdarmfalten bei der oberen Endoskopie kann die Dünndarmbiopsie auch verkürzte, abgestumpfte Zotten und längliche Krypten mit Entzündungszellen in der Lamina propria zeigen. Wenn eine obere Endoskopie durchgeführt wird, sollten Aspirate von Zwölffingerdarmflüssigkeit auf Parasiten untersucht werden.

• Das Ansprechen auf die Behandlung von tropischem Sprue mit Folgate und Tetracyclin ist erforderlich, um die Diagnose von tropischem Sprue zu bestätigen. Die Behandlung mit Folsäure allein verbessert die Symptome von tropischem Sprue, aber der Durchfall geht weiter.

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose eines tropischen Angusses zu stellen oder auszuschließen?

• Eine obere GI-Serie mit Dünndarm-Follow-Through kann die Diagnose eines tropischen Angusses nahelegen, wenn sie abgeflachte Schleimhautfalten, luminale Dilatation oder Ausflockung des Bariummehls zeigt. Wie bei der Endoskopie ist die obere GI-Serie suggestiv, aber nicht diagnostisch und nicht unbedingt erforderlich.

Welcher oder welche Beratungsdienste wären hilfreich, um die Diagnose zu stellen und die Behandlung zu unterstützen?

Infektionskrankheiten und GI-Konsultationen können bei der Diagnose von tropischem Sprue nützlich sein.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient Tropical Sprue hat, welche Therapien sollten Sie sofort einleiten?

Die Präsentation von tropischem Sprue ist chronisch, daher besteht selten die Notwendigkeit, eine Antibiotikatherapie einzuleiten. Da es jedoch keinen diagnostischen Labortest oder -verfahren gibt, ist eine empirische Therapie bei einem Patienten mit Symptomen, Anzeichen und Laboranomalien indiziert, die mit tropischem Anguss und keinem anderen offensichtlichen pathogenen Prozess übereinstimmen. Die Definition von tropischem Sprue umfasst anhaltenden Durchfall, angemessene Epidemiologie und die Malabsorption von zwei oder mehr Nährstoffen, wobei Folsäure und Vitamin B12 die häufigsten malabsorbierten Nährstoffe sind. In dieser Einstellung kann eine Studie mit Tetracyclin 250 mg oral viermal täglich und Folsäure 5 mg / Tag in Betracht gezogen werden. Wenn das Ansprechen auf dieses Regime positiv ist, sollte die Therapie bei Reisenden für 1 Monat und bei Bewohnern von Endemiegebieten für 3 bis 6 Monate (oder länger) fortgesetzt werden, da bekanntermaßen Rückfälle auftreten. Eine positive Reaktion auf dieses Behandlungsschema wird als Bestätigung der Diagnose eines tropischen Angriffs angesehen.

Es gibt anekdotische Berichte über die Verwendung von Rifaximin zur Behandlung der tropischen Enteropathie, die sich geringfügig von der tropischen Sprue unterscheidet, aber es gibt keine direkten Studien von Rifaximin gegen Tetracyclin, die darauf hindeuten, dass die Verwendung von Rifaximin von Vorteil ist anstatt des weniger teuren Tetracyclins.

1. Antiinfektiva

Wenn ich nicht sicher bin, welcher Erreger die Infektion verursacht, welches Antiinfektivum soll ich bestellen?

2. Andere wichtige therapeutische Modalitäten

• Wenn bei dem Patienten mit tropischem Sprue ein signifikanter Vitamin-B12-Mangel vorliegt, kann die Verwendung von Vitamin-B12-Injektionen erforderlich sein

Welche Komplikationen können als Folge von tropischem Sprue auftreten?

• Das Hauptanliegen bei der Behandlung von tropischem Sprue bei Personen, die weiterhin in endemischen Regionen leben, ist die Möglichkeit eines Rückfalls. Dieses Potenzial ist der Grund, warum die empfohlene Therapiedauer für Personen, die in Endemiegebieten leben, verlängert wird.

• Die Komplikationen des tropischen Angusses hängen mit der Malabsorption zusammen, die Teil des Syndroms ist. Gewichtszunahme kann langsam auftreten, wenn sich die Darmfunktion erholt. Die Anämie reagiert normalerweise auf die Wiederauffüllung von Folsäure und Vitamin B12, obwohl ein schwerer Vitamin B12-Mangel eine intramuskuläre Wiederauffüllung erfordern kann. Die Neuropathie kann auch nach der Wiederauffüllung von Folsäure und Vitamin B12 nicht nachlassen, es ist jedoch unwahrscheinlich, dass sie fortschreitet.

Was-wäre-wenn-Szenarien:

• Wenn die Behandlung mit Folsäure und Tetracyclin nicht anspricht, wird die Diagnose eines tropischen Angusses sehr unwahrscheinlich, und andere Ursachen für anhaltenden Durchfall und Malabsorption müssen erneut untersucht werden.

Wie erkranken Sie an tropischem Sprue und wie häufig ist diese Krankheit?

Tropischer Anguss wird immer seltener als zuvor, auch in endemischen Gebieten, aber er kommt immer noch in endemischen Gebieten vor. Indien meldet immer noch eine signifikante Anzahl von Fällen von tropischem Sprue, und anekdotische Beweise in Puerto Rico deuten darauf hin, dass die Krankheit dort immer noch endemisch ist. Der Aufenthalt in einem Risikogebiet mit Exposition gegenüber kontaminiertem Wasser und Umwelt gefährdet eine Person für die Entwicklung tropischer Sprue.Der Beginn der tropischen Sprue ist oft nicht subtil; Eine Person kann berichten, dass sie eines Tages eine Durchfallerkrankung entwickelte, die persistent wurde. Die Symptome der Malabsorption entwickeln sich nach dieser ersten Beleidigung langsamer. Während die Epidemiologie tropischer Sprue darauf hindeutet, dass die Region des Wohnsitzes oder der Reise für die Entwicklung der Krankheit am wichtigsten ist, scheint es zumindest auf den Philippinen und in Puerto Rico eine Saisonalität zu geben. Auf den Philippinen scheinen im Frühjahr zwischen März und Juli mehr Fälle vorzukommen, obwohl diese Saisonalität nicht verstanden wird.Während es Berichte über Häuser in Dörfern in Südindien gibt, in denen alle Serienbewohner tropische Angüsse entwickelten, ist die allgemeine Pathogenese der Krankheit nicht gut verstanden, es gibt auch kein klares Verständnis dafür, wie die Infektionen, die vermutlich für das Syndrom verantwortlich sind, übertragen werden. Es ist nicht bekannt, ob eine Übertragung durch Kontakt mit bestimmten Umweltfaktoren erfolgt, sondern nur, dass schlechte Hygiene und das Leben in einer kontaminierten Umgebung eine Person gefährden.

Welche Krankheitserreger sind für diese Krankheit verantwortlich?

Die meisten Patienten mit tropischem Sprue scheinen gramnegative Bakterien wie Klebsiella, Enterobacter oder Escherichia zu haben. coli in ihrem Dünndarm vorhanden; Es wurde kein bestimmtes Toxin, Adhäsin oder ein anderer Virulenzfaktor mit der Pathogenese des tropischen Angusses identifiziert. Da das Ansprechen auf die Behandlung mit dem Antibiotikum Tetracyclin diagnostisch für das Syndrom ist, gibt es einen starken Hinweis darauf, dass ein Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein dieser Bakterien im Dünndarm und der Pathogenese der Krankheit besteht. Es kann sein, dass Studien mit neuerer Technologie, wie Advanced Generation Sequencing, Einblick in diese Hinsicht geben können, da diese Technik nicht kultivierbare Organismen identifizieren kann.

Was ist die Pathogenese von tropischem Sprue?

Es gibt zahlreiche Hinweise darauf, dass tropischer Sprue durch eine enterische Infektion verursacht wird; Der Ausbruch der Krankheit ist oft akut und beginnt mit einer akuten Durchfallerkrankung. Es gibt endemische und epidemische Regionen mit einem Risiko für tropische Angüsse; Dies könnte auch auf regionale Unterschiede in einem bestimmten Mikronährstoff hindeuten, der eine Person gefährdet. Mehrere Studien an Patienten mit tropischem Sprue haben ein Überwachsen des Dünndarms mit gramnegativen Organismen gezeigt, die klassisch nicht im Dünndarm vorhanden sind. Nach der anfänglichen Dünndarmverletzung / magensaftresistenten Infektion und dem Auftreten von Dünndarmüberwucherung tritt eine Malabsorption bestimmter Mikronährstoffe, insbesondere Folsäure und Vitamin B12, auf. Megaloblastische Veränderungen treten im Dünndarm auf, was zu einer weniger effizienten Absorption von Wasser, Elektrolyten und Kohlenhydraten führt. Es folgt eine ausgedehntere Malabsorption, und das Ergebnis ist die klinische Präsentation von tropischem Anguss.

Welche anderen klinischen Manifestationen können mir bei der Diagnose und Behandlung von tropischem Sprue helfen?

Die körperliche Untersuchung in Tropical Sprue ist ziemlich unspezifisch; Es gibt selten Fieber und der Patient ist selten so dehydriert, dass es zu Anomalien der Pulsfrequenz oder des Blutdrucks kommt, obwohl in einigen Fällen eine Orthostase auftreten kann. Bindehautblässe kann Anämie widerspiegeln. Der einzige andere Befund kann das Vorhandensein eines ausgedehnten, wenn auch nicht empfindlichen Abdomens mit hyperaktiven Darmgeräuschen sein. Spezifische Befunde im Zusammenhang mit spezifischen Mikronährstoffmängeln können vorliegen.

Wie kann tropischer Anguss verhindert werden?

Es gibt keinen Impfstoff gegen tropische Angüsse und es gibt keine Hinweise darauf, dass prophylaktische Antibiotika von Wert wären. Routinemäßige Ratschläge für Reisende zur Einhaltung einer guten Lebensmittel- und Wasserhygiene sollten ausreichen.

WAS IST DER BEWEIS für spezifische Management- und Behandlungsempfehlungen?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A. „Tropische Malabsorption“. In: Postgraduate Med J. vol. 82. 2006. s. 779-87. (Eine aktuelle Überprüfung der Differentialdiagnose der tropischen Malabsorption und ein Kontext für tropische Angüsse in diesem Rahmen. Geschrieben von Forschern an einer Institution, die eine lange Geschichte der ausgezeichneten Arbeit über die Epidemiologie und Pathogenese der tropischen Sprue in einer der Regionen mit dem höchsten Risiko hat.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI. „Wasser- und Elektrolytabsorption durch den Dickdarm in tropischem Anguss“. Darm. Vol. 10. 1982. s. 843-6. (Studien zur Pathophysiologie von tropischem Sprue, Untersuchung der Auswirkungen von Dünndarmerkrankungen auf die Kolonfunktion bei tropischem Sprue.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. „Tropischer Sprue“. Darm. Vol. 10. 1969. s. 328-33. (Eine Überprüfung der Pathogenese der tropischen Anguss zum Zeitpunkt der intensiven Untersuchung in der Ätiologie der Krankheit geschrieben.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A. „Tropischer Anguss ist mit einer Kontamination des Dünndarms mit aeroben Bakterien und einer reversiblen Verlängerung der orozökalen Transitzeit verbunden“. In: J Gastroenterol Hepatol. Vol. 18. 2003. s. 540-7. (Studien zur Pathophysiologie von tropischem Sprue bei Patienten mit klinischer Diagnose von tropischem Sprue, wobei Vergleiche mit Patienten mit Reizdarmsyndrom eine stärkere bakterielle Kontamination bei den Sprue-Patienten sowie eine längere Orocecal-Transitzeit in dieser Population zeigten korrelierte mit Stuhlfett. Die Anomalien bei den Angusspatienten normalisierten sich nach der Behandlung.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, S, Alexander, J, Sawant, P. „Profil der chronischen Dünndarmdiarrhoe bei Erwachsenen in Westindien: eine Krankenhausstudie“. In: Trop Gastroenterol. Vol. 27. 2006. s. 84-6. (Tropischer Sprue war in dieser aktuellen Studie nach Darmtuberkulose und Zöliakie die dritthäufigste Ursache für chronischen Durchfall.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. „Tropischer Anguss bei Expatriates aus den Tropen, die in den kontinentalen Vereinigten Staaten leben“. Medizin (Baltimore). 1969. s. 476-91. (Die klinische, Labor- und therapeutische Reaktion von 40 Personen in den Vereinigten Staaten mit tropischen Sprue diagnostiziert. Die Kontrollen umfassten 50 asymptomatische Expatriates aus Westindien.)

Klipstein, FA. „Absorption physiologischer Dosen von Folsäure bei Patienten mit tropischem Anguss, die auf eine Tetracyclintherapie ansprechen“. Blut. Vol. 34. 1969. s. 191-203. (Studien zur Definition der geeigneten Dosierung von Folsäure zur Behandlung von tropischem Anguss.)

Mathan, VI, Ignatius, M, Bäcker, SJ. „Eine Haushaltsepidemie tropischer Sprue“. Darm. Vol. 5. 1966. s. 490-6. (Epidemiologie der epidemischen tropischen Sprue in Südindien.)

DRG-CODES und erwartete Aufenthaltsdauer

Tropischer Anguss DRG 579.1; tropischer Sprue würde nur selten eine Krankenhauseinweisung erfordern, wenn zum Beispiel die Anämie so schwerwiegend wäre, dass sie kognitive Symptome hervorruft.