US Pharm. 2017;42(3):33-37.ZUSAMMENFASSUNG: Gicht ist eine der häufigsten rheumatologischen arthritischen Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Um zukünftige Gichtanfälle zu verhindern, muss der Serumuratspiegel gesenkt werden, um die Auflösung von Harnsäurekristallen zu fördern, was durch Verringerung der Produktion von Serumharnsäure oder Förderung ihrer Ausscheidung erreicht wird. Xanthenoxidasehemmer (XOIs), einschließlich Allopurinol und Febuxostat, sind Mittel der ersten Wahl zur Vorbeugung akuter Anfälle. Probenecid, ein Urikosurikum, ist eine geeignete Zusatztherapie oder Zweitlinientherapie, wenn XOIs kontraindiziert oder schlecht vertragen werden. In letzter Zeit sind mehrere Mittel der dritten Linie (z. B. Pegloticase, Lesinurad) für die Behandlung von refraktärer Gicht verfügbar geworden.

Gicht ist eine rheumatologische arthritische Erkrankung, die sich nach längerer Exposition gegenüber übermäßigen Serumharnsäurespiegeln (Hyperurikämie) manifestiert. Schließlich fallen Uratkristalle aus und lagern sich in Gelenkräumen ab. Dieser Prozess löst eine Entzündungsreaktion aus, die zu starken Schmerzen um die betroffenen Gelenke führt. Gichtschmerzen treten häufig in den distalen Gelenken auf. Zu den pharmakologischen Zielen gehören die Minimierung der Entzündung und der Schmerzen eines akuten Gichtanfalls und die Verhinderung zukünftiger Gichtausbrüche. Die anfängliche uratsenkende Therapie (ULT) besteht normalerweise aus einer Ernährungsumstellung. Die pharmakologische Therapie senkt das Serumurat, indem sie entweder die Produktion verringert oder die Ausscheidung von Serumurat erhöht.1

Gicht ist durch starke Schmerzen und Entzündungen gekennzeichnet, die durch die Ansammlung von Mononatriumurat (MSU) -Monohydratkristallen in den Synovialgelenken entstehen. MSU-Kristalle materialisieren sich nach längerer Hyperurikämie (Serumharnsäurespiegel >6,8 mg / dl).2 Bei den meisten Hyperurikämie-Patienten kommt es nie zu einem Aufflammen der Gicht. Wenn sich MSU-Kristalle im Weichgewebe der Synovialgelenke ablagern, werden Interleukin-1 (IL-1) und Prostaglandine aktiviert. Dies löst eine Entzündungsreaktion aus, die zu starken arthritischen Schmerzen führt.1,3 Patienten leiden im Allgemeinen unter Gichtschmerzen in den peripheren Gelenken, meistens im großen Zeh, aufgrund einer erhöhten Ansammlung von Harnsäurekristallen und einer niedrigeren Körpertemperatur in diesen Gelenken.4 Es können jedoch auch Gelenke des Knöchels, des Knies, des Fingers, des Handgelenks und des Ellenbogens betroffen sein.

Während eines akuten Gichtanfalls können Gelenke geschwollen oder rot sein. Systemische Symptome wie Fieber können ebenfalls vorhanden sein.1 Die ersten Episoden klingen normalerweise innerhalb von 1 bis 2 Wochen spontan ab.5 Der Patient besteht jedoch das Risiko einer Entzündung, Gelenkzerstörung und zukünftiger Gichtanfälle. Mit fortschreitender Hyperurikämie nimmt das Intervall zwischen akuten Gichtanfällen ab. Eine längere Entzündung kann zu chronischer Arthritis in einem oder mehreren Gelenken führen. Tophi (Knötchen, die sich durch MSU-Kristalle in Gelenk, Knorpel und Knochen manifestieren) sind ein häufiges klinisches Merkmal der Gicht und wichtig für die Diagnose der Krankheit.1

EPIDEMIOLOGIE

Eine der häufigsten Ursachen für entzündliche Arthritis in den Vereinigten Staaten ist Gicht. Etwa 8 Millionen Amerikaner sind von Gicht betroffen und diese Zahl steigt weiter an.6 Erkrankungen wie Bluthochdruck, metabolisches Syndrom, Typ-2-Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Organtransplantation, Fettleibigkeit und chronische Nierenerkrankung (CKD) fördern eine erhöhte Inzidenz von Hyperurikämie und Gicht.1,7 Darüber hinaus können Medikamente einen erhöhten Harnsäurespiegel fördern. Diuretika sind aufgrund einer möglichen Hypovolämie und einer verminderten renalen Ausscheidung von Harnsäure besonders problematisch.8

Eine Vielzahl von Risikofaktoren ist mit Gicht verbunden, darunter Alter, Bluthochdruck, Übergewicht oder Fettleibigkeit, Diuretika und Ernährung.9,10 Mutationen in Genen wie den Urat-Transporter-Genen SLC17A1 und ABCG2 sind ebenfalls mit einem erhöhten Gichtrisiko verbunden.11 Hyperurikämie führt möglicherweise zu anderen Krankheitszuständen, einschließlich Nephrolithiasis (Nierensteine), Nierenversagen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.1,5,12 Obwohl selten, kann sich eine chronische interstitielle Nephropathie aufgrund der Ansammlung von MSU-Kristallen im Nierenmark entwickeln.1

DIAGNOSE

Hyperurikämie allein reicht für die Diagnose von Gicht nicht aus. Die Beobachtung von MSU-Kristallen oder das Vorhandensein von Tophi ist für die Diagnose und Einleitung von ULT erforderlich. Eine Diagnose ist möglich, wenn eine Kombination mehrerer wichtiger klinischer Symptome oder Laborwerte vorliegt, einschließlich arthritischer Flare in einem einzelnen Gelenk, übermäßiger Entzündung innerhalb von 24 Stunden, Gelenkrötung, Schmerzen in der großen Zehe, Entzündung ohne Infektion in der Synovialflüssigkeit oder subkortikale Zyste ohne Erosionen (Tabelle 1).9

NICHT-PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNG

Das American College of Rheumatology (ACR) empfiehlt eine Ernährungsumstellung für alle Gichtpatienten. Harnsäure ist ein Nebenprodukt des Metabolismus von Purinen.1 Fleisch und Meeresfrüchte sollten in Maßen verzehrt werden.3,13 Lebensmittel mit hohem Puringehalt wie Organfleisch (z. B. Nieren, Leber) sollten vermieden werden. Fructose ist das einzige Kohlenhydrat, das mit erhöhten Serumharnsäurespiegeln assoziiert ist, und es wird angenommen, dass es die Synthese oder den Metabolismus von Purinen erhöht. Studien haben gezeigt, dass der Verzehr von Fructose (z. B. Maissirup mit hohem Fructosegehalt) mit erhöhten Serumuratspiegeln verbunden ist und vermieden werden sollte.3,14 Alkohol aller Art sollte ebenfalls vermieden werden, da er den Serumuratspiegel erhöht, indem er die Produktion erhöht und die Ausscheidung von Harnsäure verringert.15

Ein erhöhter Verzehr von fettarmen Milchprodukten und Gemüse ist mit niedrigeren Serumharnsäurespiegeln verbunden.3,13,16 Darüber hinaus ist eine erhöhte Gemüseaufnahme mit einem verringerten Risiko für Nephrolithiasis verbunden.16 Neuere Studien schätzen, dass Ernährungsumstellungen allein für eine Senkung der Serumharnsäure um bis zu 18% verantwortlich sind.17 Bei Patienten mit Serumharnsäurespiegeln >7 mg/ dl reichen diätetische Anpassungen allein jedoch nicht aus, um die Serumharnsäurespiegel von <6 mg / dl zu erreichen.3 Bei diesen Patienten wird eine pharmakologische Behandlung empfohlen.

PHARMAKOLOGISCHE BEHANDLUNG

Das Management von Gicht lässt sich in zwei Kategorien einteilen: Behandlung von akuten Gichtanfällen und Prophylaxe von Gichtausbrüchen. Ziel der Behandlung akuter Anfälle ist es, arthritische Schmerzen und Entzündungen zu lindern. Typischerweise werden orale oder injizierbare nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Kortikosteroide oder orales Colchicin verschrieben.10,13

Die prophylaktische Behandlung von Gichtanfällen besteht darin, den Serumuratspiegel zu senken, indem die Produktion von Harnsäure verringert oder die Ausscheidung von Harnsäure aus dem Körper erhöht wird. Die Akkumulation von Serumharnsäure ist häufig auf eine verminderte Ausscheidung aus den Nieren und nicht auf eine Überproduktion zurückzuführen. ULT ist angezeigt, wenn eine Gichtanamnese vorliegt und mindestens eine der folgenden Erkrankungen vorliegt: einzelner Tophus oder Tophi, Nephrolithiasis in der Anamnese oder mindestens zwei Gichtanfälle pro Jahr. Die Einleitung einer ULT ist auch bei Hyperurikämie angezeigt (Serumuratspiegel >).8 mg/ dl) und CKD Stadium 2 oder höher, einschließlich Nierenerkrankung im Endstadium. Die Behandlung sollte während eines akuten Gichtanfalls zusammen mit einem entzündungshemmenden Regime eingeleitet werden.3

Ein Zielserumuratspiegel von <6 mg/ dl fördert die allmähliche Auflösung von MSU-Kristallen. Einige Patienten benötigen möglicherweise Serumuratspiegel <5 mg / dl, um eine Auflösung der Symptome zu sehen.10,13 Serumurat sollte zu Beginn und während der Titration der ULT alle 2 bis 5 Wochen überwacht werden. Sobald der Serumuratspiegel das Ziel erreicht hat, sollte die Überwachung bei laufender Behandlung alle 6 Monate fortgesetzt werden.3

Paradoxerweise ist der Beginn einer Behandlung zur Senkung des Serumharnsäurespiegels mit einem akuten Gichtausbruch verbunden. Während der Mechanismus hinter diesem Phänomen unbekannt ist, wurde die Hypothese aufgestellt, dass die anfängliche Senkung des Serumurats zuvor ausgefällte Kristalle aktivieren kann.18 Aus diesem Grund sind schätzungsweise 56% der Gichtpatienten innerhalb des ersten Therapiejahres nicht an ULT gebunden.19 Nach 1-jähriger Therapie nimmt das Risiko von ULT-induzierten akuten Fackeln tendenziell mit den verringerten Serumuratspiegeln ab. ULT-induzierte akute Gichtanfälle sind nach 5-jähriger Therapie äußerst selten.20

Xanthenoxidasehemmer (XOIs)

Xanthenoxidase ist ein Enzym, das Hypoxanthin während des Purinstoffwechsels in Xanthin und dann Xanthin in Harnsäure umwandelt. Die Unterdrückung dieses Enzyms ist das Ziel der XOIs und ist für die Verringerung der Harnsäureproduktion verantwortlich.1 Die Minimierung der Harnsäuresynthese mit XOIs ist der bevorzugte Mechanismus zur Senkung des Serumuratspiegels. Allopurinol und Febuxostat sind derzeit die einzigen beiden von der FDA zugelassenen XOIs. Wenn einer den Harnsäurespiegel nicht signifikant senkt oder schlecht vertragen wird, wird der andere als geeignete Auswahl angesehen.3 Febuxostat hat einen Vorteil gegenüber Allopurinol. Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung muss die Febuxostat-Dosierung nicht angepasst werden.21

Die Richtlinien der Europäischen Liga gegen Rheuma (EULAR) unterscheiden sich von den ACR-Richtlinien in der Empfehlung, Allopurinol als First-Line-XOI-Mittel zu verwenden, aufgrund der Kosten und Wirksamkeit beider Mittel. Darüber hinaus empfehlen sie, die Dosierung von Allopurinol in Bezug auf die Kreatinin-Clearance (CrCl) bei Patienten mit Nierenversagen aufgrund des erhöhten Risikos schwerwiegender kutaner Nebenwirkungen und der Verfügbarkeit von Febuxostat als Alternative anzupassen.13

Allopurinol (Aloprim, Zyloprim): Allopurinol sollte mit 100 mg täglich begonnen werden, um das Risiko eines ULT-induzierten Gichtausbruchs und die Gefahr einer Allopurinol-Überempfindlichkeit zu minimieren. Es sollte alle 2 bis 5 Wochen um 50 bis 100 mg auf die Dosis titriert werden, die erforderlich ist, um die Zielserumuratspiegel zu erreichen.13 Die maximale Tagesdosis von Allopurinol beträgt 800 mg.3

Die ACR-Richtlinien empfehlen, dass Patienten mit CKD-Stadium 4 und höher oder einer CrCl <30 ml / min mit einer reduzierten Allopurinoldosis von 50 mg begonnen und auf Zielserumuratspiegel titriert werden sollten. Diese Patienten können über eine Tagesdosis von 300 mg titriert werden, müssen jedoch auf Anzeichen einer Toxizität wie Pruritus, Hautausschlag und erhöhte Leberenzyme überwacht werden.3,22 Im Gegensatz zu den ACR-Richtlinien empfiehlt die FDA standardisierte Dosisanpassungen basierend auf der Nierenfunktion. Patienten mit einer CrCl zwischen 10 und 20 ml / min haben eine maximale Tagesdosis von 200 mg und Patienten mit einer CrCl zwischen 3 und 10 ml / min haben eine maximale Tagesdosis von 100 mg. Patienten mit einer CrCl von <3 ml / min sollten Dosen von 100 mg in längeren Intervallen im Abstand von mehr als 24 Stunden erhalten. Klinisch signifikante Arzneimittelwechselwirkungen umfassen Azathioprin, Mercaptopurin, Cyclophosphamid, Captopril, Enalapril und Warfarin. Allopurinol ist bei gleichzeitiger Anwendung von Didanosin wegen möglicher Erhöhungen der Serumkonzentrationen von Didanosin kontraindiziert.1

Allopurinol ist mit einer schweren Überempfindlichkeit verbunden, die sich als Eosinophilie, Vaskulitis, Hepatitis, Stevens-Johnson-Syndrom oder toxische epidermale Nekrose manifestiert.3,23 Reaktionen treten normalerweise innerhalb der ersten Monate nach Beginn auf. Schätzungsweise 1 von 1.000 Patienten erlebt eine Hypersensitivitätsreaktion.23 Die Sterblichkeitsrate von Allopurinol-Überempfindlichkeitsreaktionen kann bis zu 25% betragen.24 Patienten, die das HLA-B * 5801-Gen exprimieren, haben ebenfalls ein viel höheres Risiko für Überempfindlichkeit.23 Einige ethnische Gruppen exprimieren dieses Gen häufiger. Ein HLA-B * 5801-Screening sollte bei Patienten koreanischer Abstammung mit CKD im Stadium 3 oder höher in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus sollten Tests bei allen Patienten han-chinesischer oder thailändischer Abstammung in Betracht gezogen werden, unabhängig von der Nierenfunktion.3,10 Für HLA-B*5801–positive Patienten wird Allopurinol nicht empfohlen.2,22 Jüngste Studien deuten darauf hin, dass zusätzliche potenzielle Risikofaktoren für Überempfindlichkeit die gleichzeitige Anwendung bestimmter Medikamente (z. B. Thiaziddiuretika), Nierenfunktionsstörungen und die Einleitung von Allopurinol bei höheren Anfangsdosen sind.23,25

Febuxostat (Uloric): Die Anfangsdosis von Febuxostat beträgt 40 mg/Tag und kann auf 80 mg/Tag titriert werden. Während die von der FDA zugelassene maximale Tagesdosis 80 mg pro Tag beträgt, sind 10,26 Dosen von 120 mg / Tag außerhalb der USA zugelassen.13 Die ACR-Richtlinien empfehlen jedoch Dosen von 120 mg / Tag für Patienten, die das Ziel nicht erreichen Serumuratspiegel.3 Dosisanpassungen sind bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionsstörung im Allgemeinen nicht erforderlich, obwohl bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung Vorsicht geboten ist (CrCl <30 ml / min). Die häufigsten berichteten Nebenwirkungen waren Hautausschlag und Übelkeit. Es wurden Fälle von Leberversagen berichtet, die eine Überwachung der Leberenzyme zu Beginn der Therapie erforderlich machten. Die Behandlung sollte abgebrochen werden, wenn die Alaninaminotransferase (ALT) um mehr als das Dreifache des Normalwerts ansteigt oder wenn das Gesamtbilirubin im Serum auf das Doppelte des Normalwerts ansteigt. Da Febuxostat die Serumkonzentration von Mercaptopurin und Azathioprin erhöht, ist die gleichzeitige Anwendung kontraindiziert.26

Urikosurische Mittel

Harnsäure wird sowohl über die Nieren (67%) als auch über den Gastrointestinaltrakt (GI) (33%) ausgeschieden, wobei die Nieren 90% der gefilterten Harnsäure resorbieren. Urikosurische Mittel wie Probenecid hemmen diese Reabsorption.1 Diese Mittel sollten erst eingeleitet werden, nachdem die maximale Tagesdosis der XOI-Therapie erreicht wurde, der Patient XOI-Nebenwirkungen nicht tolerieren kann oder die Anwendung von XOI kontraindiziert ist.13

Probenecid: Probenecid gilt als Urikosurikum der ersten Wahl.3 Es sollte 1 Woche lang mit einer Dosis von 250 mg zweimal täglich oral begonnen und dann zweimal täglich auf 500 mg erhöht werden, wobei zusätzlich monatlich 500 mg auf eine maximale Tagesdosis von 2.000 mg titriert werden sollten.10,27 Probenecid kann in Kombination mit einem XOI oder als Monotherapie bei refraktärer Gicht angewendet werden.3,13 Es ist während eines akuten Gichtanfalls kontraindiziert und die Behandlung sollte bis zum Abklingen der Symptome verzögert werden. Salicylate wie Wismutsubsalicylat reduzieren die urikosurische Wirkung. Daher ist die gleichzeitige Anwendung kontraindiziert.27 Häufige Nebenwirkungen sind Hautausschlag, Überempfindlichkeit und Magen-Darm-Beschwerden.1 Eine Langzeittherapie ist mit einer erhöhten Inzidenz von Nephrolithiasis verbunden und wird bei Patienten mit Nephrolithiasis in der Vorgeschichte oder schwerer Nierenfunktionsstörung nicht empfohlen. Das Risiko einer Nephrolithiasis wird durch erhöhten Wasserverbrauch oder durch Alkalisierung des Urins mit Kaliumcitrat oder Natriumbicarbonat verringert.27 Die Harnsäurespiegel im Urin müssen bei allen Patienten zu Studienbeginn überwacht werden.3 Bei Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD) -Mangel und Magengeschwüren mit Vorsicht anwenden.27

Andere Agenten: Einige Studien haben gezeigt, dass Medikamente wie Fenofibrat, Losartan und Kalziumkanalblocker auch urikosurische Eigenschaften haben. Fenofibrat, ein triglyceridsenkendes Medikament, senkt den Harnsäurespiegel um 20%.28 Losartan, ein Angiotensin-Rezeptor-Blocker (ARB), erhöht die Ausscheidung von Harnsäure und alkalisiert auch den Urin.29 Es ist zu beachten, dass Losartan das einzige ARB ist, das harnsäuresenkende Eigenschaften aufweist.30 Kalziumkanalblocker sind auch mit einer erhöhten Harnsäureausscheidung verbunden.30 Obwohl diese Mittel nicht von der FDA zur Behandlung von Gicht zugelassen sind, können sie aufgrund ihrer urikosurischen Wirkung bei der Behandlung von Komorbiditäten von Vorteil sein.13

Third-Line-Agenten

Pegloticase (Krystexxa): Pegloticase ist ein Enzym, das Harnsäure in Allantoin umwandelt, einen renal eliminierten Purinmetaboliten, wodurch der Serumharnsäurespiegel gesenkt wird. Pegloticase wird zweiwöchentlich als 8 mg intravenöse Infusion in 250 ml normaler oder halbnormaler Kochsalzlösung verabreicht und über mindestens 120 Minuten verabreicht, um mögliche Nebenwirkungen wie Juckreiz, Rötung, Atemnot und Nesselsucht zu minimieren.31 Eine Studie ergab, dass bei 26% der Patienten irgendeine Form von Infusionsreaktion auftrat, einschließlich schwerer Anaphy-Laxis.32 Anti-Pegloticase-Antikörper können sich bilden und sind mit einem erhöhten Risiko für Infusionsreaktionen verbunden.32 Es wird empfohlen, die Patienten mit einem Antihistamin und einem Kortikosteroid vorzubehandeln. Die Patienten sollten etwa 1 Stunde lang auf Anaphylaxie überwacht werden.31

Pegloticase wird zur Anwendung bei Patienten mit klinisch schwerer kristallklarer Gicht empfohlen, die das Ziel-Harnsäure-Ziel bei der maximalen Dosis von XOI und Urikosurika, einschließlich einer Kombination der Arzneimittel, nicht erreicht haben.3,13 Es ist kontraindiziert bei der Anwendung anderer Arzneimittel und bei Patienten mit G6PD-Mangel aufgrund eines erhöhten Risikos für Hämolyse und Methämoglobinämie. Afroamerikanische, südasiatische und mediterrane Patienten haben ein höheres Risiko für einen G6PD-Mangel und sollten vor der Behandlung untersucht werden.31

Rasburicase (Elitek): Rasburicase ist ein anderes Uratoxidaseenzym, das Pegloticase ähnlich ist. Es ist derzeit zur Behandlung von Hyperurikämie bei Patienten indiziert, die eine Krebsbehandlung erhalten, die zu einem Tumorlysesyndrom führt.33 Rasburicase ist aufgrund begrenzter Studien nicht zur Behandlung von Gicht indiziert. Es kann jedoch das Potenzial haben, Gichtanfälle zu behandeln, basierend auf seiner Fähigkeit, die Serumharnsäure zu reduzieren.

Lesinurad (Zurampic): Lesinurad wurde im Dezember 2015 von der FDA zur Behandlung von refraktärer Hyperurikämie zugelassen. Es ist nur als Zusatztherapie in Kombination mit einem XOI indiziert. Es enthält eine Blackbox-Warnung, dass es bei Verwendung als Monotherapie das Risiko eines akuten Nierenversagens erhöhen kann. Daher sollte Lesinurad nicht als Monotherapie angewendet werden.34

Lesinurad hemmt Transporterproteine in der Niere, die die Reabsorption von Harnsäure blockieren. Es kommt als 200-mg-Tablette und sollte morgens zur gleichen Zeit wie das XOI eingenommen werden. Dieses Mittel wird nicht für Patienten mit einer CrCl <45 ml / min empfohlen. Es ist kontraindiziert bei Patienten mit einer CrCl von <30 ml/ min oder bei Dialyse. Patienten mit einer CrCl von <60 ml/min sollten häufig auf Nebenwirkungen überwacht werden. Wenn der Serumkreatininspiegel auf das Zweifache des normalen Grenzwerts ansteigt, wird ein Absetzen empfohlen. Studien haben eine erhöhte Inzidenz schwerer kardialer Ereignisse wie Myokardinfarkt und Schlaganfall gezeigt, obwohl kein direkter Zusammenhang hergestellt wurde. Lesinurad hat das Potenzial, die Wirksamkeit hormoneller Kontrazeptiva zu senken.34

PRÄVENTION VON ULT-INDUZIERTEM GICHTAUSBRUCH

Für alle Patienten wird zu Beginn der ULT eine gleichzeitige entzündungshemmende Prophylaxe empfohlen, um das Risiko eines ULT-induzierten Gichtausbruchs zu senken. Die entzündungshemmende Prophylaxe besteht normalerweise aus einem oralen NSAID, Colchicin oder einem niedrig dosierten Corticosteroid, das der Behandlung zugesetzt wird. Wenn ein Patient während der Einnahme von ULT einen Gichtanfall hat, sollte die Therapie ununterbrochen fortgesetzt werden.35

Colchicin ist eine First-Line-Option und sollte ein- oder zweimal täglich in einer Dosis von 0,6 mg oral eingenommen werden.35 Kontraindikationen für Colchicin umfassen CKD und chronische Hepatitis.36 Niedrig dosierte NSAIDs, wie Naproxen 250 mg zweimal täglich eingenommen, sind eine weitere Option für die ULT-induzierte Flare-Prophylaxe.35 Kontraindikationen für NSAIDs sind Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, CKD und gastroösophageale Erkrankungen.36 Protonenpumpenhemmer sollten bei Patienten mit einem Risiko für Magengeschwüre in Betracht gezogen werden. Die häufigsten Nebenwirkungen dieser beiden Medikamente sind Infektionen der oberen Atemwege, Muskel-Skelett-Probleme und Durchfall.37

Während die orale Anwendung von Kortikosteroiden nicht bevorzugt wird, kann sie bei Patienten, bei denen die Anwendung von NSAR oder Colchicin kontraindiziert oder unwirksam ist, angemessen sein. Nur niedrig dosierte Steroide (äquivalent zu Prednison 10 mg pro Tag oder weniger) werden als angemessen angesehen.35 Die Wirksamkeit einer niedrig dosierten Anwendung von Kortikosteroiden ist nicht schlüssig. Darüber hinaus muss das Nebenwirkungsprofil der Anwendung von Kortikosteroiden bei der Bestimmung der Angemessenheit der Therapie berücksichtigt werden.

Die Prophylaxe sollte mindestens 6 Monate andauern.13 Für Patienten ohne Manifestationen von Tophi wird eine 3-monatige Therapie nach Erreichen der Zielserumuratspiegel empfohlen. Bei Patienten mit nachweisbarem, aber gelöstem Tophi wird eine 6-monatige Behandlung nach Erreichen der Zielserumuratspiegel empfohlen.35 Patienten, die länger an Gicht litten, benötigen wahrscheinlich eine längere entzündungshemmende Prophylaxe.38

Mehrere Studien haben ergeben, dass die Hemmung von IL-1 ein vielversprechender Mechanismus für die entzündungshemmende Prophylaxe von ULT ist. Die Forschung hat gezeigt, dass Rilonacept, Anakinra und Canakinumab Mittel sind, die möglicherweise als Off-Label-Behandlung für ULT-induzierte Gicht Flare wirksam sind.5,39,40 Die häufigsten Nebenwirkungen dieser Wirkstoffe sind Reaktionen an der Injektionsstelle. Sie waren jedoch ansonsten für den kurzfristigen Gebrauch gut verträglich. Ein erhöhtes Risiko einer erworbenen Infektion ist auch ein Problem mit der IL-1-Suppression, und die Patienten sollten vor Beginn untersucht werden.5 Die EULAR-Richtlinien empfehlen, dass Patienten mit Kontraindikationen für Colchicin, Kortikosteroide und NSAIDs ein IL-1-Blocker verschrieben werden sollte.13

APOTHEKERBETEILIGUNG

Apotheker werden ermutigt, die Verwendung von Medikamenten, die erhöhte Serumuratspiegel verursachen, zu überwachen und zu behandeln. Diese Medikamente umfassen Thiazid- und Schleifendiuretika, Niacin und Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus und Cyclosporin.3,8 Da die meisten Pharmakotherapien mit Ausnahme von Febuxostat auf der Grundlage der Nierenfunktion dosiert werden sollten, sollten Apotheker die Nierenfunktion des Patienten kennen und gegebenenfalls Dosisanpassungen empfehlen. Apotheker sollten die angemessene Titration von ULT und die ordnungsgemäße Anwendung der Prophylaxe von Gichtausbrüchen sicherstellen, um das Risiko eines ULT-induzierten Gichtausbruchs zu minimieren und die Adhärenz des Patienten zu erhöhen. Die Überwachung auf häufige Arzneimittelwechselwirkungen wie die gleichzeitige Anwendung von Probenecid und Salicylaten ist für die Patientensicherheit wichtig. Die richtige Patientenberatung sollte die Vorteile einer Ernährungsumstellung beinhalten (siehe Patientenressourcen).

FAZIT

Ernährungsumstellung ist typischerweise die erste Behandlung für Patienten mit Gicht. Bei Patienten, die die Serumharnsäure-Zielziele allein durch Ernährungsumstellungen nicht erreichen, ist eine pharmakologische Therapie erforderlich, um die Produktion von Serumharnsäure zu reduzieren oder die Ausscheidung zu erhöhen. Es gibt First-, Second- und Third-Line-Therapien, um die gewünschten Serumharnsäurespiegel zu erreichen. Eine rasche Senkung des Serumurats kann Episoden eines akuten Gichtausbruchs auslösen. Die ULT sollte zu Beginn titriert und von einer Prophylaxe gegen Gichtausbrüche begleitet werden.

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