Dringende Nachricht: Symptome von Steinen im Harnleiter können andere Zustände nachahmen, was zu einem diagnostischen Dilemma in der Notfallversorgung führt. Die Bildgebung ist der Schlüssel zur genauen Beurteilung und angemessenen Behandlung.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP und KATE ABERGER, MD

Ureterolithiasis, was wörtlich übersetzt Steine im Harnleiter bedeutet, wird manchmal fälschlicherweise als „Nierensteine“ bezeichnet, die zu Recht als Nephrolithiasis bezeichnet werden. Obwohl sich Steine in der Niere bilden, verursachen sie normalerweise keine akuten Schmerzen. Ureterolithiasis kann extreme Schmerzen verursachen, Beschwerden, die manchmal als schlimmer angesehen werden als bei der Geburt. Solche Schmerzen werden als Nierenkolik bezeichnet, weil sie wachsen und abnehmen. Die mit der Ureterolithiasis verbundenen Bauch- und Rückenschmerzen ahmen manchmal andere Zustände nach, was die Fälle zu einem diagnostischen Dilemma macht.Sieben Prozent der amerikanischen Frauen und 12% der amerikanischen Männer werden irgendwann in ihrem Leben Steine entwickeln, und die Prävalenz steigt bei beiden Geschlechtern. Die Inzidenz ist bei Personen, die ein Familienmitglied mit Steinen haben, doppelt so hoch. Jedes Jahr suchen in den Vereinigten Staaten 2 Millionen Menschen eine ambulante Behandlung für Steine, was einem Anstieg von 40% gegenüber 1994 entspricht. In diesem Land machen Nierensteine 1% der Krankenhauseinweisungen und 2,1 Milliarden US-Dollar an Gesundheitsausgaben pro Jahr aus.Die meisten Nierensteine treten bei Patienten im Alter von 20 bis 49 Jahren auf, wobei das höchste Erkrankungsalter zwischen 35 und 45 Jahren liegt. Ein anfänglicher Steinangriff bei einem Patienten, der älter als 50 Jahre ist, ist ungewöhnlich und tritt selten bei Kindern bis zum Alter von 16 Jahren auf. Das Verhältnis von Mann zu Frau beträgt 3: 1. Steine aufgrund einer Infektion (Struvit) sind häufiger bei Frauen, und Frauen haben eine höhere Inzidenz von infizierten Hydronephrose. Asiaten und Weiße haben eine weitaus größere Inzidenz von Steinen als Afroamerikaner, Afrikaner und Indianer. Die Rezidivrate von Harnsteinen beträgt 50% innerhalb von 5 Jahren und 70% oder mehr innerhalb von 10 Jahren.

Risiko
Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status haben ein geringeres Risiko für Ureterolithiasis als Menschen mit höherem sozioökonomischem Status. Die südlichen und südwestlichen Regionen der Vereinigten Staaten sind als „Steingürtel“ bekannt, da dort die Häufigkeit von Steinen höher ist als in anderen Gebieten des Landes. Fettleibigkeit, Bluthochdruck und Osteopenie sind mit der Störung verbundene Zustände. Diät spielt eine bedeutende Rolle bei der Inzidenz von Steinen. Eine hohe Aufnahme von tierischem Eiweiß und Salz sowie eine geringe Aufnahme von Flüssigkeit und Kalzium tragen ebenfalls dazu bei.
Steinarten

Die vier wichtigsten chemischen Zusammensetzungen von Nierensteinen und ihre Häufigkeit sind:

• Calcium (75% bis 80%)
• Struvit oder Magnesiumammoniumphosphat (10% bis 15%)
• Harnsäure (6% bis 9%)
• Cystin (1% bis 3%)

Der Hauptmechanismus der Steinbildung ist die Supersättigung. Dies ist ein Phasenwechsel, bei dem gelöste Lamellen zu Feststoffen kondensieren. Die Übersättigung hängt vom Gleichgewicht der Promotoren (Calcium und Oxalat) und Inhibitoren (Magnesium und Citrat) der Kristallisation ab.

Calciumsteine sind die häufigsten und machen etwa 80% aller Fälle von Ureterolithiasis aus. Diese Steine bestehen typischerweise aus Calciumoxalat mit einem Calciumphosphatkern, und Steine, die vollständig aus Calciumphosphat bestehen, sind seltener. Das charakteristische Aussehen von Kalziumsteinen unter dem Mikroskop ist eine Hülle. Sie bilden sich bei Patienten mit niedrigem Urinvolumen und hohen Calcium- und Oxalatkonzentrationen.

Der wohl wichtigste Faktor bei der Bildung von Steinen ist die geringe Flüssigkeitsaufnahme. Aus diesem Grund ist das Volumen der Urinproduktion gering, was wiederum hohe Konzentrationen von steinbildenden gelösten Stoffen – Kalzium und Oxalat – im Urin erzeugt. Hypercalciurie kann aus einer erhöhten Nahrungsaufnahme oder einer überaktiven Kalziumabsorption oder einer übermäßigen Resorption von Kalzium aus dem Knochen resultieren, wie beim Hyperparathyreoidismus. Hypercalciurie kann auch mit der Unfähigkeit der Nierentubuli zusammenhängen, das Kalzium im glomerulären Filtrat zu absorbieren. Verminderte Mengen an Magnesium und Citrat – die Inhibitoren der Steinbildung – im Harntrakt prädisponieren zur Steinbildung.

Sobald die Ätiologie der Kalziumsteine eines Patienten erkannt ist, kann die Behandlung auf die Ursache zugeschnitten werden. Der aktuelle Trend besteht NICHT darin, die Aufnahme von Kalzium über die Nahrung einzuschränken, insbesondere bei Frauen nach der Menopause. Viele Studien haben gezeigt, dass dies unwirksam und möglicherweise sogar schädlich ist.

Struvitsteine sind mit chronischen Harnwegsinfektionen (HWI) verbunden, die durch gramnegative Stäbchen verursacht werden. Diese spezifischen Bakterien können Harnstoff in Ammonium aufspalten, das sich dann mit Phosphat und Magnesium verbindet. Die üblichen Bakterien, die dies tun, sind Proteus, Pseudomonas und Klebsiella. Escherichia coli kann Harnstoff nicht spalten. Der pH-Wert des Urins ist normalerweise größer als 7.

Bei diesen Arten von Steinen löst sich die Infektion erst auf, wenn der gesamte Stein entfernt ist. Die zugrunde liegende Ätiologie chronischer Harnwegsinfektionen muss untersucht werden.

Harnsäuresteine sind mit einem niedrigen pH-Wert (weniger als 5,5) und erhöhten Purinspiegeln verbunden, die mit einer hohen Aufnahme von Organfleisch, Fisch oder Hülsenfrüchten oder aufgrund von Malignität zusammenhängen. Diese Steine sind mit Gicht verbunden; 25% der Patienten mit Harnsäuresteinen leiden an Gicht. Die Alkalisierung des Urins mit Natriumbicarbonat oder Citrat (das in Natriumbicarbonat umgewandelt wird) ist die Hauptstütze der Therapie sowie die Gewährleistung einer ausreichenden Flüssigkeitszufuhr. Bei Patienten mit hohem Serumharnsäurespiegel ist Allopurinol nützlich, um den Serumspiegel zu senken und die Steinbildung zu verhindern, löst jedoch keinen bereits gebildeten Stein auf.

Cystinsteine, die der seltenste Typ sind, entstehen durch einen intrinsischen Stoffwechseldefekt, der dazu führt, dass die Nieren Cystein, Ornithin, Lysin und Arginin nicht mehr aufnehmen können. Der Urin kommt dann übersättigt und es bilden sich Steine. Diät, Bindemittel und Alkalisierungsmittel können zur Behandlung verwendet werden.

Steine bilden sich typischerweise in der Niere und gelangen dann in den Harnleiter. Einige Steine passieren und verursachen niemals Beschwerden, während andere im Harnleiter stecken bleiben oder während der Bewegung am Harnleiter reiben und Schmerzen auslösen. Infolge des „Traumas“ des Harnleiters haben Patienten mit Steinen häufig Blut im Urin, das von mikroskopischer bis zu grober Hämaturie variieren kann.

Aufarbeitung des Verdachts auf Stein
Der erste Schritt bei der Aufarbeitung des Verdachts auf Stein in der Notfallversorgung ist eine Peilstab-Urinanalyse zur Beurteilung des Vorhandenseins von Blut, Leukozyten, Ketonen und Nitrit. Ketose angesichts von Erbrechen sollte eine intravenöse (IV) Flüssigkeitszufuhr rechtfertigen, und der Nachweis einer Infektion sollte ebenfalls behandelt werden. Es ist nicht immer einfach festzustellen, ob eine Infektion die alleinige Ursache für die Schmerzen des Patienten ist oder ob sie in Verbindung mit einem Stein auftritt.Die Mikroskopie ist hilfreich, um das Vorhandensein von Kristallen zu identifizieren, was eine Steindiagnose gegenüber anderen Ursachen von Harnwegsbeschwerden weiter unterstützen kann, und eine Urinkultur kann das Vorhandensein einer bakteriellen Infektion ausschließen oder ausschließen. Routinemäßige Serumnierenfunktionstests sind nicht erforderlich, sollten jedoch bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen eine Nierenerkrankung in der Vorgeschichte vorliegt oder bei denen Sie eine signifikante Hydronephrose vermuten.

Die Röntgenbildgebung (Röntgen, Computertomographie , Ultraschall ) ist sehr hilfreich bei der Beurteilung von Steinen, wie im nächsten Abschnitt dieses Artikels beschrieben. Die Steinanalyse kann zur Bestimmung der Steinzusammensetzung nützlich sein, um vorbeugende Maßnahmen zu bestimmen. Patienten, die zu Hause behandelt werden, sollten ein Sieb erhalten und gebeten werden, einen Stein, den sie passieren, wenn möglich zurückzugeben.

Bildgebung für Steine
Da 80% der Steine auf Kalziumbasis und röntgendicht sind, ist die Röntgenbildgebung für die Diagnose nützlich. Ein kontrastfreier CT-Scan des Abdomens und des Beckens (Abbildung 1) hat eine Sensitivität von 95% bis 100% und eine Spezifität von 95% bis 98% und ist unsere bevorzugte Erstuntersuchung, da sie alle wichtigen Informationen zum ersten Management enthält: Steinort, Größe, Anzahl (Steinlast) und Ausmaß der Hydronephrose, falls vorhanden. Die U / S-Bildgebung ist begrenzt, da sie nicht die genaue Steinposition außerhalb der Niere zeigt und die Bildqualität durch Fettleibigkeit und übermäßiges Darmgas beeinträchtigt werden kann. U / S (Abbildung 2) hat den Vorteil, dass keine ionisierende Strahlung verwendet wird, was bei schwangeren Frauen, jungen Frauen und Patienten mit rezidivierenden Steinen, die in der Vergangenheit möglicherweise mehrere CT-Scans hatten, in Betracht gezogen wird.

Die Verwendung von Ultra-Niedrigdosis-CT-Scans, die fast die Hälfte der Strahlendosis typischer Ct-Scans liefert, nimmt ebenfalls zu. Auf diesen Scans haben Organe ein „körnigeres“ Aussehen, weil Details reduziert werden, aber sie zeigen immer noch Steine sehr gut.Eine abdominale Röntgenaufnahme der „flachen Platte des Abdomens“ (KUB) kann in der Notfallversorgung für das Screening nützlich sein, da CT-Scan und U / S möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar sind. Ein KUB kann auch verwendet werden, um Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte von röntgendichten Nierensteinen zu screenen. Vor dem Aufkommen und der fortschrittlichen Technologie des CT-Scannens und U / S waren Plan-KUB- und intravenöse Pyelogramme, bei denen IV-Kontrast injiziert und eine Reihe von Abdominal-Plain-Filmen entnommen wurden, die wichtigsten diagnostischen Modalitäten. Ein KUB hat eine Sensitivität von ca.50% und eine Sensitivität von ca.75%, somit schließt ein negativer KUB aus einem Stein nicht aus. Ein KUB zeigt auch keine leichte oder mittelschwere Hydronephrose, obwohl es eine schwere Hydronephrose zeigen kann.

Management mit Medikamenten
Die erste Notfallbehandlung der Nierenkolik ist die Schmerzbehandlung. Intramuscluar (IM) oder noch besser IV, Ketorolac ist eine typische Erstmedikation. Es wurde gezeigt, dass die nichtsteroidale Wirkung Ureterkrampf verhindert und somit eine sehr gute Schmerzlinderung bewirkt. Opiate werden oft benötigt, um die Schmerzen der Nierenkolik zu kontrollieren. IM oder IV Morphin oder Hydromorphin sind eine gute Wahl. Wenn ein Patient nicht erbricht und Medikamente durch den Mund vertragen kann, ist ein nichtsteroidales entzündungshemmendes Medikament wie Naproxen oder intranasales Ketorolac zusammen mit oralem Oxymorphin oder Oxycodon / APA für Durchbruchschmerzen ein guter Anfang. Es ist auch wichtig, den Patienten zu ermutigen, viel Flüssigkeit wie Wasser (mit Zitrone) und Gatorade zu trinken. Übelkeit und Erbrechen können bei Bedarf zunächst parenteral und dann oral mit Metoclopramid oder Ondansetron behandelt werden.

Es gibt Literatur, die die Verwendung von Alpha-Blockern, insbesondere Tamsulosin, unterstützt, die täglich mit 0, 4 mg verabreicht werden. Der Gedanke ist, dass, weil die distalen Harnleiter Alpha-Rezeptoren enthalten, Die Behandlung mit Medikamenten eine ausreichende Dilatation erzeugen kann, um den Durchgang von mehr Steinen zu ermöglichen, die den ureterovesikalen Übergang erreichen.

Rote Fahnen im Management
Harnleitersteine angesichts einer Infektion sind potenziell problematisch. Eine Infektion kann schwierig sein, mit Antibiotika allein zu löschen, ohne den Stein zu adressieren. Patienten mit Fieber und Schüttelfrost sollten auf Infektionen untersucht werden.

Definitives Management
Bei etwa 80% der Patienten, deren Steine klein sind (dh < 4 mm), gehen die Steine typischerweise spontan durch. Steine, die größer als 4 mm sind, erfordern häufig chirurgische Eingriffe wie Ureteroskopie und Entfernung mit oder ohne Stentplatzierung. Patienten mit Steinen > 4 mm mit oder ohne Hydronephrose sollten innerhalb weniger Tage an einen Urologen überwiesen werden, und zwar früher, wenn ihre Schmerzen schwer zu kontrollieren sind.Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) ist ein weiteres Verfahren zur Behandlung von Nieren- und proximalen Harnleitersteinen. Eine fokussierte Stoßwelle wird erzeugt und auf den Stein gerichtet, im Wesentlichen in kleinere Fragmente pulverisiert, die dann leicht in den Urin gelangen. Vorteile von ESWL sind im Allgemeinen weniger Anästhesiezeit und weniger Risiko von Ureterschäden. ESWL gilt als First-Line-Behandlung und kann für Patienten von Vorteil sein, bei denen erwartungsvolles Management und unerwartete Schmerzen problematisch sein können, wie Piloten und Chirurgen. Patienten mit einer einsamen Niere oder Patienten mit einem höheren Risiko für eine längere Anästhesiezeit können ebenfalls von ESWL profitieren.

Aufnahmekriterien
Es wurden keine eindeutigen Labor- oder radiologischen Kriterien für die Aufnahme von Patienten mit Steinen festgelegt. Klinische Beurteilung sollte verwendet werden, um die Bestimmung zu treffen, aber die folgenden Situationen sollten die Zulassung veranlassen:

• Harnleiterobstruktion in einer solitären oder transplantierten Niere
• Harnleiterobstruktion in Verbindung mit schwerer Hydronephrose und/ oder infizierter Hydronephrose
• Anhaltendes Erbrechen und Unfähigkeit, orale Flüssigkeiten oder Schmerzmittel zu vertragen
• Schmerzen unkontrolliert durch orale Analgetika
• Akute Erhöhung des BUN / Kreatinin oder Verschlechterung der zugrunde liegenden Niereninsuffizienz

Schlussfolgerung
Ureterolithiasis ist eine häufige Ursache für Flanken- und Bauchschmerzen. Ziel ist es, unsere anderen potenziell lebensbedrohlichen Schmerzursachen wie Bauchaortenaneurysma, Blinddarmentzündung und Divertikulitis zu beseitigen und die Schmerzen des Patienten zu kontrollieren. Verwenden Sie frühzeitig eine diagnostische Bildgebungsmodalität, um die Diagnose zu festigen und festzustellen, ob der Patient eine urologische Überweisung und Intervention des wachsamen Wartens und der konservativen Therapie benötigt.
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William Gluckman, DO, MBA, FACEP, CPE

Chief Executive Officer von FastER Urgent Care, Redaktionsmitglied für das Journal of Urgent Care Medicine