KOLPOSKOPIE DER VAGINA

Die kolposkopische Untersuchung der Vagina ist indiziert zur Beurteilung abnormaler Zytologie bei negativer zervikaler Kolposkopie oder zur Beurteilung abnormaler Zytologie nach Hysterektomie bei CIN 2,3 oder invasivem Gebärmutterhalskrebs. Andere Indikationen für eine vaginale Kolposkopie können eine Vorgeschichte der mütterlichen DES-Exposition sein, nach der Identifizierung von groben vaginalen Läsionen durch Inspektion oder Palpation, Verdacht auf HPV oder zur Beurteilung ausgedehnter HPV-assoziierter Läsionen in der Vagina.2

Ziel der Vaginalkolposkopie ist es, das Vorhandensein und das Ausmaß einer präinvasiven oder invasiven Vaginalerkrankung zu identifizieren und eine geeignete Therapie auszuwählen (Tabelle 16-1). Die kolposkopische Untersuchung der Vagina ist langwieriger und technisch anspruchsvoller als die Kolposkopie des Gebärmutterhalses. Die große Oberfläche der Vagina, das Vorhandensein von Vaginalrugae, Posthysterektomie „Hundeohren“ und multifokale Erkrankung erhöhen die technische Schwierigkeit der vaginalen Kolposkopie und machen diese Untersuchung möglicherweise langwierig und unangenehm für den Patienten. Die Spekulumklingen verdecken die vorderen und hinteren Wände der Vagina, und die kolposkopische Einstufung der Läsionen in der Vagina ist nicht definiert.

Die vaginale Kolposkopie wird in der dorsalen Lithotomieposition durchgeführt. Wenn möglich, sollte das Gesäß um 5 bis 10 Grad angehoben werden. Vor der vaginalen Untersuchung ist eine gründliche Untersuchung des Vulva-Vestibulums abgeschlossen. Ein entsprechend großes Spekulum sollte ausgewählt und sorgfältig in die Vagina eingeführt werden. Die Größe des Spekulums sollte tief genug sein, um den Schädelbereich der Vagina zu sehen, aber eine einfache Rotation ermöglichen, so dass die gesamte Vagina sichtbar gemacht werden kann.

Die Vagina wird dann gründlich mit 5% iger Essigsäure angefeuchtet. Da diese Lösung stärker ist als die häufig verwendete 3% ige Essigsäurelösung, betont sie die subtilen vaginalen Läsionen schneller und effektiver.16 Während einer längeren Untersuchung kann es erforderlich sein, verdünnte Essigsäure kontinuierlich erneut aufzutragen. Die Vaginalschleimhautfalten werden auf acetoweiße Veränderungen untersucht, indem das Spekulum gedreht und zurückgezogen wird und das Epithel beobachtet wird, während es während des Entzugs des Spekulums über die Spekulumklingen rollt. Die Anwendung von halbstarkem Lugol-Jod auf die Vaginalschleimhaut nach Untersuchung auf acetoweiße Veränderungen ist häufig hilfreich bei der Identifizierung multifokaler Bereiche epithelialer Veränderungen oder Bereiche, die zuvor unentdeckt waren. Bei gut östrogenen Frauen ist das normale Vaginalepithel gut glykogeniert und wird nach der Anwendung von halbstarkem Lugol-Jod eine dunkle mahagonibraune Farbe annehmen. Abnormales Vaginalepithel lehnt das Jod ab und erscheint gelb. Lugols Jod dehydriert das Vaginalepithel, und Frauen sollten vor möglichen Beschwerden gewarnt werden. Wenn das Vaginalspekulum zurückgezogen und wieder eingesetzt werden muss, kann eine dünne Schicht Gleitgel auf dem Spekulum den Vorgang erleichtern. Die Verwendung eines Irishakens kann verborgene Bereiche freilegen, indem die Schleimhaut gedehnt und die Papillen abgeflacht werden, wodurch die Identifizierung abnormaler Bereiche verbessert wird. Ein Irishaken kann bei hysterektomierten Frauen die Visualisierung des Epithels an den Vaginalwinkeln oder in den „Hundeohren“ der Vaginalmanschette unterstützen.

Biopsiestellen in der Vagina sollten zum Zeitpunkt der kolposkopischen Untersuchung ausgewählt werden. Die Hilfsmittel, die bei der vaginalen Kolposkopie hilfreich sein können, sind in Tabelle 16-2 aufgeführt. Die Verwendung von verdünntem Lugol-Jod hilft bei der Auswahl von Stellen für die Biopsie, insbesondere wenn die Läsionen multifokal sind (Abbildungen 16-2 und 16-3). Das Vaginalepithel sollte auch palpiert werden, um verhärtete Bereiche zu erkennen. Zervikale Stanzbiopsie-Instrumente werden normalerweise verwendet, um die Probe zu erhalten. Es ist hilfreich, die Biopsiestelle mit einem Irishaken oder einem einzahnigen Tenaculum anzuheben, um sicherzustellen, dass das Stroma in der Probe enthalten ist, damit invasiver Krebs ausgeschlossen werden kann. Bei der Durchführung einer Vaginalbiopsie muss der Arzt ein Gleichgewicht zwischen einer zu tiefen Biopsie (das Vaginalepithel kann nur 1 mm dick sein und eine tiefe Biopsie kann die gesamte Dicke der Vaginalwand durchziehen) und einer zu oberflächlichen Biopsie herstellen wird eine Invasion nicht ausschließen. Wenn eine vaginale Kolposkopie mit Biopsie im Büro unter örtlicher Betäubung nicht durchgeführt werden kann, kann eine Untersuchung unter bewusster Sedierung erforderlich werden. Es ist selten notwendig, die Vagina nach einer Stanzbiopsie zu nähen. Die Blutung wird im Allgemeinen durch Anwendung von verdickter Monsel-Lösung (Eisensulfat) und direktem Druck kontrolliert.

Eitel ist normalerweise asymptomatisch und wird normalerweise nach Kolposkopie und Biopsie zur Beurteilung eines abnormalen Pap-Abstrichs identifiziert.14 VaIN wird am häufigsten bei Frauen entdeckt, die eine vaginale Untersuchung nach Hysterektomie für CIN 3 haben. Frauen klagen gelegentlich über abnormale Vaginalblutungen oder einen ungewöhnlichen Vaginalausfluss, obwohl diese Symptome selten sind.14 Gelegentlich kann eine Farbveränderung des Vaginalepithels den Arzt auf einen Bereich mit abnormalem Epithel aufmerksam machen (Abbildungen 16-4 und 16-5). Dennoch ist die Identifizierung von EITEL für den Kolposkopiker eine Herausforderung, da sie kein charakteristisches Erscheinungsbild wie CIN erzeugt. Das kolposkopische Erscheinungsbild und die Histologie sind häufiger unterschiedlich als bei CIN.41

Eitel betrifft in 78% bis 92,4% der Fälle das obere Drittel der Vagina.14,16 Fünfzig Prozent bis 61% der Läsionen sind multifokal.14,16 Da sich die präsentierenden Läsionen an der vorderen oder hinteren Vaginalwand befinden können, können sie durch das Vaginalspekulum verdeckt werden (Abbildung 16-6). Dies kann in Verbindung mit vaginalen Kondylomen auftreten. Die Läsionen können leukoplakisch (Abbildung 16-7), erythematös oder ulzeriert sein 42 (Abbildungen 16-8 und 16-9). Die häufigste Anomalie, die bei der kolposkopischen Untersuchung bei Frauen mit VaIN festgestellt wurde, ist das acetoweiße Epithel (84%).14 Eine acetoweiße Läsion kann entweder flach oder leicht angehoben sein und einen scharfen oder unscharfen Rand haben. Diese Läsionen können multifokal sein und eine mikropapilläre Oberfläche aufweisen, die dem subklinischen Kondylom ähnelt (Abbildung 16-10). Wenn Läsionen vorhanden sind, neigt das Oberflächenmuster dazu, unregelmäßig zu sein, möglicherweise aufgrund der lockeren Konfiguration der Vaginalschleimhaut. Abnormale Gefäßmuster wie Punktion (14%) und Mosaik (2%) werden in der Vagina viel seltener beobachtet als am Gebärmutterhals (Abbildungen 16-11 und 16-12).

Atrophische Veränderungen der Vagina können das kolposkopische Auftreten von Akne maskieren. Topische Östrogencreme kann diese Veränderungen umkehren und eine gründlichere kolposkopische Untersuchung ermöglichen. Die kolposkopische Untersuchung sollte nach täglicher Anwendung von topischem vaginalem Östrogen für 3 Wochen wiederholt werden (Abbildung 16-13).

Kolposkopische Untersuchungsmuster können Befunde widerspiegeln, die etwas schwerwiegender sind als die histologische Diagnose. Die Vorhersage der Histologie aufgrund abnormaler kolposkopischer Erscheinungen, insbesondere der unteren Grade von Eitel, ist in der Vagina schwieriger als am Gebärmutterhals. Vaskuläre Muster fehlen in der Regel bei niedriggradigen (VaIN 1) Läsionen, sind aber bei hochgradigen (VaIN 3) Läsionen vorhanden. Die Jodfärbung kann bei niedriggradigen Läsionen eine teilweise Aufnahme oder keine Färbung zeigen, kann jedoch bei Typ-3-Läsionen stark nichtfärbend sein. Läsionen, die erhöht, exophytisch oder knotig sind, zusammen mit solchen, die atypische Gefäße, grobe Punktion oder Mosaik und Ulzerationen aufweisen, müssen den Verdacht auf Vaginalkarzinom erwecken. Da keine starke Korrelation zwischen vaginaler Kolposkopie und Histologie besteht, kann eine Biopsie aller verdächtigen Läsionen erforderlich sein.

Das kolposkopische Erscheinungsbild klinischer und subklinischer HPV-Läsionen ähnelt denen am Gebärmutterhals. Sie können grob sichtbar sein oder nur mit dem Kolposkop gesehen werden. Sie sind häufig durch das Vorhandensein von Mikrospikes gekennzeichnet oder zeigen ein mikropapillares Aussehen. Sie sind im Allgemeinen keratinisiert und erscheinen nach dem Auftragen von 5% iger Essigsäure schneeweiß. Flache Kondylome können als multifokale Läsionen existieren und nicht von anderen zu unterscheiden sein, mit denen sie koexistieren können. Es kann schwierig sein, flache und flache Kondylome durch Zytologie, Kolposkopie und Histologie zu unterscheiden.

Die kolposkopischen Merkmale des vaginalen Plattenepithelkarzinoms ähneln denen anderer Plattenepithelkarzinome des unteren Genitaltrakts. Exophytischer Tumor und echte Erosionen oder Ulzerationen können vorhanden sein. Die Untersuchung des Gefäßsystems kann atypische korkenzieherartige oder spaghettiartige Gefäße aufdecken, die denen ähneln, die am Gebärmutterhals zu sehen sind.Vaginale Läsionen, die invasiven Krebs nachahmen können, umfassen traumatische Geschwüre und Erosionen wie Tampongeschwüre und Pessarverletzungen (Abbildung 16-14), atrophische und Postirradiationsveränderungen, Endometriose, Granulationsgewebe (Abbildung 16-15) und entzündliche Erkrankungen (Abbildung 16-16). Biopsie kann für die Diagnose notwendig sein.