Klinische Schlüsselbotschaft

Das Mirizzi-Syndrom ist eine seltene Komplikation der Gallensteinerkrankung. Präoperative Diagnose und Management können eine Herausforderung darstellen. Die Cholangiographie ist der Goldstandard für die Diagnose und die minimalinvasive laparoskopische Cholezystektomie kann je nach Art der Diagnose als Hauptbehandlung eingesetzt werden.

Schlüsselwörter

Mirizzi-Syndrom, Gallensteinerkrankung, laparoskopische Cholezystektomie

Einführung

Die Gallensteinerkrankung ist eine der häufigsten Verdauungskrankheiten. Das Mirizzi-Syndrom ist eine seltene Komplikation der Gallensteinerkrankung und wurde ursprünglich von Pablo Louis Mirizzi als obstruktiver Ikterus beschrieben, der durch einen Stein am Hals der Gallenblase oder am Ductus cysticus verursacht wird . Die gemeldete Inzidenz variiert zwischen 0,05 und 2,7% bei Patienten mit Cholelithiasis und 0,7 bis 1,4% bei Patienten, die sich einer Cholezystektomie unterziehen . Das klinische Erscheinungsbild der Patienten ist unspezifisch und reicht von keinen Symptomen bis zu schwerer Cholangitis. Daher kann eine genaue Diagnose und Behandlung selbst für erfahrene Kliniker eine Herausforderung darstellen .

Wir berichten hier über die erfolgreiche Behandlung eines 54-jährigen Mannes mit Mirizzi-Syndrom in unserem Krankenhaus.

Fallbericht

Ein 54-jähriger Mann wurde wegen schwerer Schmerzen im rechten oberen Quadranten und Oberbauch in unser Krankenhaus eingeliefert. Abgesehen von leichtem Fieber (37,3 ℃) und leichter Tachykardie (98 Schläge pro Minute, regelmäßig) waren seine Vitalfunktionen stabil. Die Bauchuntersuchung zeigte ein positives Murphy-Zeichen mit leichter unwillkürlicher Bewachung. Laborbefunde bei der Aufnahme zeigten Leukozytose (9.720 / µl) und einen hohen C-reaktiven Proteinspiegel (17,69 mg / dl), was stark auf eine Entzündung hindeutet. Leber- und Gallenenzyme waren erhöht, mit Gesamtbilirubin bei 4,5 mg / dl, AST 128 U / L, ALT 189 U / L, LDH 252 U / L, ALP 471 U / L und γ-GTP 438 U / L.

Der abdominale CT-Scan bestätigte eine vergrößerte Gallenblase mit Wandödem und einem betroffenen Gallenstein (etwa 10 mm Durchmesser) im Ductus cysticus. Die Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC) wurde am Tag 2 durchgeführt und ergab eine Kompression des Ductus hepaticus communis sowie des proximalen Teils des Ductus communis durch die entzündete Gallenblase (Abbildung 1, Pfeil). Im gemeinsamen Gallengang wurden keine Steine nachgewiesen.

Abbildung 1. Magnetresonanz-Cholangiographie (MRC), die einen komprimierten gemeinsamen Lebergang und einen gemeinsamen Gallengang aufdeckt.

Er wurde konservativ mit intravenöser Hydratation und Antibiotika behandelt, aber da die Erhöhung der Leber- und Gallenenzyme sowie der Entzündungsmarker anhielt, führten wir am Tag 6 eine endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) durch. Die endoskopische Bildgebung während der ERC ergab eine normale Ampulle von Vater (Abbildung 2). Die Cholangiographie bestätigte eine Stenose des Ductus hepaticus communis und des proximalen Teils des Ductus communis aufgrund einer Kompression durch die Gallenblase (Abbildung 3, Pfeil). Es gab keine Gallensteine im gemeinsamen Gallengang und keine Fisteln (cholecystobiliär oder bilio-enterisch) wurden nachgewiesen.

Abbildung 2. Endoskopische Bildgebung während der endoskopischen retrograden Cholangiographie (ERC), die eine normale Ampulle von Vater zeigt.

Abbildung 3. Die endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) bestätigt eine Stenose des Ductus hepaticus communis und des Ductus gallaris communis aufgrund einer Kompression durch die Gallenblase.

Die Diagnose des Typ-1-Mirizzi-Syndroms wurde gestellt und der Patient am 7. Tag auf die chirurgische Station gebracht. Er unterzog sich am 8. Tag einer laparoskopischen Cholezystektomie und die orale Einnahme wurde ab Tag 10 wieder aufgenommen. Er hatte keine postoperativen Komplikationen und wurde am Tag 16 (postoperativer Tag 7) entlassen, nachdem er deutliche Verbesserungen der Laborbefunde bestätigt hatte.

Diskussion

Da die Gallenblase an ihrem Hals mit dem Zystengang verbunden ist, der in den gemeinsamen Gallengang mündet, können Gallensteine, die im Zystengang oder im Hartmann-Beutel betroffen sind, entweder durch direkte mechanische Kompression (betroffener Stein oder entzündete Gallenblase) oder durch sekundäre Entzündung eine Verstopfung des gemeinsamen Lebergangs oder des gemeinsamen Gallengangs verursachen. Die daraus resultierende Gelbsucht und Erhöhung der Leber- und Gallenenzyme ist typisch für das Mirizzi-Syndrom .

Das Mirizzi-Syndrom kann in 4 Typen eingeteilt werden, die durch 4 Entwicklungsstadien definiert werden, je nach Vorhandensein und Ausmaß einer Fistel im gemeinsamen Gallengang . Typ I, nur externe Kompression ohne Fistel, ist der häufigste und einfachste Typ . Die Cholangiographie bleibt die zuverlässigste Methode zur Diagnose dieses Syndroms, wobei ERC der Goldstandard ist. Obwohl MRC, wie im Fall unseres Patienten, auch von diagnostischem Wert sein kann, fehlt die Möglichkeit einer therapeutischen Intervention bei Komplikationen wie Choledocholithiasis und ist möglicherweise nicht so empfindlich bei der Diagnose des Vorhandenseins von Fisteln (Typ II bis IV).

Die Hauptstütze der Therapie für das Mirizzi-Syndrom ist die Operation, um die ursächlichen Faktoren zu entfernen. Obwohl technisch anspruchsvoll, hat sich die minimalinvasive laparoskopische Cholezystektomie als sichere und wirksame Methode erwiesen . Die endoskopische Behandlung kann als vorübergehende Maßnahme vor der Operation in Betracht gezogen werden, aber dieser Ansatz ist nicht immer durchführbar und sollte ungeeigneten chirurgischen Kandidaten vorbehalten bleiben . Was den Zeitpunkt der laparoskopischen Cholezystektomie betrifft, haben einige Studien gezeigt, dass eine frühe laparoskopische Cholezystektomie (durchgeführt innerhalb von 7 Tagen nach Auftreten der Symptome / Aufnahme) bei akuter Cholezystitis eine schwere Gallengangsverletzung reduzieren und die Krankenhauskosten senken kann . Nichtsdestotrotz betrug die Inzidenz schwerer Gallengangsverletzungen unabhängig vom Zeitpunkt viel weniger als 1%, und neuere Studien haben auch gezeigt, dass die laparoskopische Cholezystektomie, die nach der sogenannten „72-Stunden-Sicherheitszeit“ oder nach der Diagnose durchgeführt wurde, sowohl sicher als auch praktischer ist .

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Mirizzi-Syndrom im Rahmen der Differentialdiagnose für obstruktive Gelbsucht bei akuter Cholezystitis präoperativ diagnostiziert werden kann und das Management mit minimalinvasivem laparoskopischem Ansatz bei Typ 1 scheint sicher und wirksam zu sein.

1. Mirizzi PL (1948) Syndrom des Leberverhaltens. In: J Int de Chir. 8: 731-777.
2. Kumar A, Senthil G, Prakash A, Behari A, Singh RK, et al. (2016) Mirizzi-Syndrom: Lehren aus 169 Patienten in einem einzigen Zentrum. Korean J Hepatobiliäre Pankreas Surg 20: 17-22.
3. Elhanafy E, Atef E, El Nakeeb A, Hamdy E, Elhemaly M, Sultan AM (2014) Mirizzi-Syndrom: Wie es eine Herausforderung sein könnte. Hepatogastroenterologie. 61: 1182-1186.
4. Csendes A, Díaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) Mirizzi-Syndrom und cholezystobiliäre Fistel: eine einheitliche Klassifikation. Br J Surg 76: 1139-1143.
5. Al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, et al. (2005) Mirizzi-Syndrom: zehn Jahre Erfahrung aus einem Lehrkrankenhaus in Riad. Welt J Surg 29: 1687-1692.
6. Kamalesh NP, Prakash K, Pramil K, George TD, Sylesh A, et al. (2015) Der laparoskopische Ansatz ist sicher und effektiv bei der Behandlung des Mirizzi-Syndroms. J Minim Zugang Surg 11: 246-250.
7. England RE, Martin DF (1997) Endoskopische Behandlung des Mirizzi-Syndroms. Gut 40: 272-276.
8. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, et al. (2014) Vergleichende operative Ergebnisse einer frühen und verzögerten Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis: eine populationsbasierte Propensity Score-Analyse. Ann Surg. 259: 10-15.
9. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu L, Zhao S, Zhao L (2015) Metaanalyse zum Vergleich der frühen und verzögerten laparoskopischen Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis. Br Jr Surg. 102: 1302-1313.
10. Farooq T, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) Ist die frühe laparoskopische Cholezystektomie nach der „sicheren Periode“ sicher? J Laparoendosc Adv Surg Tech EIN 19: 471-474. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR (2013) Frühe versus verzögerte laparoskopische Cholezystektomie bei Menschen mit akuter Cholezystitis. Cochrane Database Syst Rev. (6):CD005440.
11. Roulin D, Saadi A, Di Mare L, Demartines N, Halkic N (2016) Frühe versus verzögerte Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis, sind die 72 Stunden immer noch die Regel?: Eine randomisierte Studie. Ann Dr.