Gastaut y sus compañeros de trabajo describieron trastornos respiratorios del sueño en pacientes somnolientos polimórbidos o «Pickwickianos» (1). Posteriormente, caracterizamos los eventos obstructivos durante el sueño con movimiento ocular no rápido (NREM) en sujetos somnolientos pero no obeses como síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) (2). Investigaciones adicionales en individuos no obeses revelaron un aumento repetitivo del esfuerzo respiratorio terminado por despertares transitorios, pero sin colapso asociado de las vías respiratorias, hipoventilación o desaturación de oxígeno: el «síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores» (UARS, por sus siglas en inglés) (3).

La RAU es un síndrome distinto que se presenta en una población distinta. Hay una suposición falsa de que forma un continuo entre los ronquidos primarios y el SAOS. Esto se debe a que las investigaciones no han eliminado meticulosamente los factores de confusión, como la obesidad androide y otras comorbilidades en las poblaciones del estudio. Cualquier intento de comprender las diferencias entre SAOS y RAU debe basarse en investigaciones en sujetos no obeses, y debe incluir medidas sensibles de esfuerzo respiratorio, es decir, manometría esofágica (4), así como excitación electroencefalográfica (EEG).

En nuestra serie de 400 casos de RAU, 93 tienen RAU «puros». Estos pacientes se quejan con frecuencia de insomnio, fragmentación del sueño y fatiga (5, 6). Su edad media es de 38 ± 14 años; el 56% son mujeres y el 32% son de origen asiático oriental. Por lo tanto, su sexo, edad y distribución racial son diferentes de aquellos con SAOS. El índice medio de masa corporal es de 2 23,2 ± 2,8 kg / m2, el índice medio de trastornos respiratorios es de 1,5 y la saturación de oxígeno es de 9 95%. Su anatomía craneofacial revela un paladar duro predominantemente alto y estrecho, una distancia intermolar anormalmente pequeña, un overjet anormal de 3 mm y una mucosa palatina fina y suave con una úvula corta. En el 88% de los sujetos, hay antecedentes de extracción temprana o ausencia de muelas del juicio (7). Su perfil psicológico muestra un alto puntaje de ansiedad. Otras características clínicas son extremidades frías, hipotensión postural, antecedentes de desmayos y presión arterial baja. En un subgrupo de 15 sujetos, entre 20 y 30 años de edad, la ortostasia está presente mediante pruebas de inclinación, y se asocia con una presión arterial sistémica media baja. Se observan cuatro patrones respiratorios con despertares transitorios repetitivos (8): (1) «Pes crescendo»: aumento progresivo de la presión esofágica (Pes), terminada por reversión del Pes a la línea de base; (2) aumento del Pes, sin crescendo, terminado por una reversión del Pes; (3) uno o dos aumentos de respiración en el Pes antes de una reversión del Pes; y (4) taquipnea con Pes normal, terminada abruptamente por una respiración normal. Al comienzo del estudio del sueño, el esfuerzo inspiratorio máximo promedio durante el sueño NREM es bajo (Spe medio, -2,5 cm H2O). Por lo general, los eventos terminan con una presión inspiratoria máxima negativa baja (-6 cm H2O) (9).

En contraste, en SAOS, el colapso de la vía aérea superior ocurre típicamente cuando la presión intratorácica cae a -20 a -30 cm H2O (10, 11). El umbral de excitación se encuentra a presiones inspiratorias de -40 a -80 cm H2O, lo que indica que el umbral de excitación para un mayor esfuerzo inspiratorio está elevado en SAOS (11, 12).

En UARS, el umbral de excitación es más bajo. El reconocimiento de la carga respiratoria interna es exquisitamente sensible, por lo tanto, permite que el paciente se despierte en respuesta a pequeños aumentos en el esfuerzo inspiratorio. El EEG del sueño en UARS muestra un aumento en el ritmo alfa (13, 14). Hay un aumento relativo en el sueño delta, que persiste en los ciclos posteriores de sueño. Estos pacientes pueden presentar hipotensión. El mecanismo por el cual la hipotensión puede ocurrir en UARS ha sido descrito por Seals y colegas (15).

En contraste, el sueño en SAOS muestra un predominio del sueño NREM en estadios 1 y 2 con una disminución del sueño delta. El poder absoluto de distribución de las bandas de EEG durante el sueño muestra una preponderancia del ritmo theta (13). Además, hay sobreactivación del sistema nervioso autónomo con aumentos demostrables de la actividad del nervio simpático muscular y aumento de la presión arterial tanto durante el sueño como durante la vigilia (13, 16). Claramente, los ARU y los SAOS difieren marcadamente entre sí en términos de su presentación clínica, EEG del sueño y respuestas del sistema nervioso autónomo.

El argumento de que los UARS eventualmente evolucionan en SAOS es demasiado simplista. Esto no tiene en cuenta la aparición en nuestro grupo de individuos con sobrepeso de RAU que no evoluciona a SAOS, durante un período de años (5). Berry y Gleason (11 ) plantearon la hipótesis de que la polineuropatía de las terminaciones nerviosas de las vías respiratorias superiores inducida por los ronquidos (Friberg y compañeros de trabajo) puede conducir a una alteración de la función de los mecanorreceptores de las vías respiratorias superiores y, por lo tanto, a SAOS. Sin embargo, esto no puede explicar la presencia de RAU en pacientes que no roncan. Otros han postulado que los RAU pueden progresar a SAOS secundario a la fragmentación crónica del sueño. ¿Por qué otras afecciones asociadas con la fragmentación crónica del sueño (como el trastorno de movimiento periódico de las extremidades) no conducirían al desarrollo de una respiración obstructiva con trastornos del sueño?

Creemos que existen distintas vías de reflejo de excitación funcional que se originan en los mecanorreceptores periféricos en estos dos grupos. Los sujetos con RAU tienen una función receptora intacta y sensible, mientras que los sujetos con SAOS tienen disfunción del receptor primario. En otras palabras, los sujetos con respuestas mecanorreceptoras embotadas desarrollarían SAOS, mientras que aquellos con respuestas intactas o hipersensibles desarrollarían RAU. Esto explicaría a nuestro grupo de pacientes no tratados cuyas RAU no evolucionaron a SAOS con el tiempo. Las respuestas del sistema nervioso central al esfuerzo respiratorio, mediadas por estos mecanorreceptores, se han investigado mediante el estudio de los potenciales evocados relacionados con las vías respiratorias (19-21) durante el sueño. Los datos preliminares de pacientes con SAOS indican que estos están embotados en comparación con los controles normales (I. M. Colrain, comunicación personal, 1999).

En resumen, los datos sugieren que existe una diferencia fundamental entre los pacientes con ARU y los pacientes con SAOS. Esta diferencia está determinada por la función mecanorreceptora diferente en los dos grupos, que, presumiblemente, está predeterminada genéticamente y alterada ambientalmente. Esto podría explicar por qué los sujetos con un patrón de respuesta hipersensible desarrollarán RAU, mientras que los sujetos con un patrón de respuesta disfuncional, modificado por factores como alergias respiratorias crónicas, agrandamiento de la lengua pospúberes, etc., desarrollará directamente SAOS. Además, es interesante observar que las respuestas del sistema nervioso autónomo también son polos opuestos en los dos grupos (9, 17). Creemos que dos respuestas «cerebrales» diferentes explican mejor los dos síndromes diferentes. Si las investigaciones fisiológicas apropiadas se hubieran centrado más en sujetos no obeses, estas diferencias se habrían observado mucho antes.