Resumen

En todo el mundo, la shigelosis es un problema de salud pública significativo, asociado con casi un millón de muertes al año. Alrededor de medio millón de casos de infección por shigella se reportan anualmente en los Estados Unidos. La bacteriemia por shigella es poco común y generalmente se observa en niños y adultos inmunocomprometidos. Presentamos un caso de bacteriemia de Shigella sonnei con marcado trastorno hepático en un varón homosexual de 27 años de edad, previamente sano, con antecedentes de bypass gástrico en Y de Roux, que se presentó en la sala de emergencias con antecedentes de 4 días de heces líquidas sueltas, calambres abdominales, náuseas y vómitos, y piel amarilla de 2 días de duración. Informa de una enfermedad diarreica similar en dos contactos cercanos en días anteriores. Al examinarlo, estaba totalmente orientado, pero deshidratado, ictérico y febril. Los datos de laboratorio revelaron leucocitos de 2200 / µL, AST y ALT elevadas (201 UI/L, 73 UI/L resp.), fosfatasa alcalina normal, bilirrubina total y directa elevada de 8,2 mg / dL y 4,4 mg/dL, albúmina de 3,2 g/dL, INR de 2,9, tiempo de protrombina de 31,7 y plaquetas de 96.000 / µL. El análisis de hepatitis infecciosa, autoinmune e inducida por medicamentos, enfermedad de Wilson y hemocromatosis fue negativo. La ecografía abdominal y la tomografía computarizada del abdomen mostraron esteatosis hepática y colitis del lado derecho. Los cultivos de heces y sangre dieron positivo para Shigella sonnei. Fue tratado con ciprofloxacino con mejoría de la función hepática. El análisis de sangre de seguimiento 4 meses después estuvo dentro de los límites normales.

1. Introducción

En todo el mundo, la shigella es una causa bacteriana común de disentería transmitida por los alimentos y rara vez causa bacteriemia en el huésped inmunocomprometido . La infección es más común en los países en desarrollo y en áreas con higiene deficiente y fuentes de agua contaminadas, pero se ha informado de transmisión sexual entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) . Presentamos un caso de bacteriemia por Shigella en un hombre homosexual complicado por disfunción hepática.

2. Reporte de un caso

Un varón afroamericano de 27 años de edad con antecedentes de obesidad mórbida post-bypass gástrico en Y de Roux 9 años antes presentó diarrea mucoide dolorosa no sangrante, ictericia y orina oscura de cuatro días de duración. Describió un viaje reciente con su familia a un complejo turístico de playa en los Estados Unidos durante el cual observó que dos miembros de la familia habían desarrollado una enfermedad diarreica autolimitada. Tres días después de la exposición, notó calambres abdominales seguidos de deposiciones amarillas acuosas cada hora sin sangre. También tuvo náuseas intermitentes y un episodio de vómitos biliosos e informó que no comía desde el inicio de la enfermedad diarreica. Notó una pérdida de peso de 17 libras en 1 semana. No tenía fiebre, escalofríos ni sarpullido. No había antecedentes de comer pescado o carnes crudas y no tenía exposición a garrapatas. El historial de medicamentos incluía Lisinopril y Amlodipino, y negó cualquier medicamento nuevo o consumo de alcohol. Admitió tener relaciones homosexuales.

Era muy mal parecido con esclerótica ictérica y membranas mucosas secas. Los signos vitales mostraban fiebre de 100 grados.2 ° F y frecuencia de pulso de 126 latidos por minuto. Los exámenes cardiacos, pulmonares y cutáneos no fueron notables. El abdomen estaba difusamente sensible con sonidos intestinales hiperactivos sin signos peritoneales.

Los datos de laboratorio fueron notables para leucopenia de 2200 / µL, hemoglobina de 12,7 g/dL, plaquetas normales de 158.000/µL, sodio de 128 meq/L y potasio de 3,2 meq/L, lesión renal aguda con creatinina de 1,59 mg/dL (valor basal de 0,63 mg/dL), BUN de 41 mg/dL y brecha aniónica de 19. Después de la hidratación intravenosa, la hemoglobina bajó a 10,1 g/dL y las plaquetas a 96.000/µL. El sodio, el BUN y la creatinina también mejoraron con la rehidratación. También se observó que tenía transaminasas elevadas AST 201 UI/L y ALT 73 UI/L, bilirrubina total elevada de 8,2 mg/dL, bilirrubina directa de 4,4 mg/dL, fosfatasa alcalina normal de 66 UI/L, albúmina de 3,2 g/dL, lipasa normal de 40 U/L y lactato elevado de 3,5 meq/L. INR se elevó a 1,8; sin embargo, tenía haptoglobina normal de 236 mg/dL (36-195 mg/dL) y LDH 177 UI/L (normal: 94-202 UI/L). El panel de hepatitis fue negativo. El paciente también dio negativo para infección por VIH, CMV, VEB y Parvovirus B19. El nivel de tylenol era normal. El análisis de orina mostró bilirrubinuria moderada. El estudio de heces fue positivo para Shigella sonnei, pero por lo demás fue negativo para bacterias, óvulos o parásitos. Rickettsia rickettsii IgM fue positivo y fue tratado con doxiciclina. Otros análisis para infecciones transmitidas por garrapatas, como Lyme, Babesia, Ehrlichia y Anaplasma, fueron negativos. Las pruebas autoinmunes, como ANA, músculo antideslizante, microsoma hepático / renal y anticuerpos mitocondriales, fueron negativas. La alfa-1 antitripsina y la ceruloplasmina también fueron normales.

La ecografía abdominal mostró un aumento difuso de la ecogenicidad hepática heterogénea con hepatomegalia subyacente compatible con esteatosis hepática. Duplex hepatoportal mostró vena porta permeable y arteria hepática. La tomografía computarizada de abdomen y pelvis fue significativa para esteatosis hepática, hepatomegalia, colitis derecha leve y ausencia de cálculos biliares. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) no fue notable con árbol biliar intrahepático y extrahepático normal.

Durante su curso en el hospital, la bilirrubina tendió a 9 mg/dL y el INR alcanzó un máximo de 2,9. El paciente no era encefalopático. Dada la insuficiencia hepática inminente, se recomendó trasladar al paciente a un centro de trasplantes, pero éste se negó. Fue tratado con N-acetilcisteína. El hemocultivo reportado inicialmente como bastones gramnegativos presumiblemente Escherichia coli (E. coli) fue confirmado más tarde como Shigella sonnei. El cultivo de orina siguió siendo negativo. Fue tratado con ciprofloxacina en base a los resultados de sensibilidad con una mejoría en la frecuencia de diarrea y una tendencia a la baja en las transaminasas. Permaneció estable y fue dado de alta en casa el día 8. Lo estaba haciendo bien 4 meses después con recuentos celulares normales, hígado normal y función renal.

3. Discusión

La shigella tiene una dosis infecciosa baja, requiere tan solo 10 organismos para la infección, y se transmite fácilmente de persona a persona . Los brotes son comunes en guarderías, instituciones y áreas urbanas con condiciones de hacinamiento . En los Estados Unidos y otros países desarrollados, la transmisión es generalmente fecal-oral de pacientes sintomáticos y se ha identificado contaminación fecal de vegetales crudos en brotes . El período promedio de incubación es de tres días y los pacientes suelen presentar diarrea acuosa a mucoide de pequeño volumen, dolor abdominal, vómitos, fiebre y diarrea sanguinolenta.

La Shigella sonnei es responsable de tres cuartas partes de todos los casos en los Estados Unidos, mientras que la Shigella flexneri es predominante en los países en desarrollo . Las complicaciones van desde complicaciones intestinales raras de megacolon tóxico, obstrucción intestinal hasta complicaciones sistémicas de hipovolemia, convulsiones, hiponatremia y reacción leucemoide.

Este caso es único por varias razones, primero porque la bacteriemia de Shigella es poco común en adultos y aún menos común en ausencia de inmunosupresión subyacente . Nuestro paciente no estaba inmunodeprimido y el estudio exhaustivo para detectar la predisposición subyacente fue negativo. El paciente tenía antecedentes de bypass gástrico en Y de Roux y no se puede excluir de manera concluyente la posibilidad de una deficiencia nutricional subyacente. Morduchowicz et al. se reportaron 27 casos de bacteriemia por Shigella, de los cuales 16 tenían una condición predisponente subyacente . Appannanavar et al. también se reportó un caso de bacteriemia en un paciente con trasplante renal y otros dos casos en trasplante postrenal en la literatura. Hawkins et al. presentó un total de 9 casos de bacteriemia por Shigella en adultos con comorbilidades subyacentes predisponentes, incluyendo el uso de inmunosupresores, diabetes mellitus, enfermedad hepática por alcohol, VIH/SIDA y neoplasias malignas . Similar a nuestro caso, Huynh et al. presentaba un varón sano, sin comorbilidades identificadas; era HSH .

Se han notificado casos crecientes de Shigelosis entre los HSH . En una serie de casos de 466 casos de bacteriemia por Shigella, dos tercios de los casos notificados en hombres adultos estaban en HSH . También se ha informado de brotes de Shigella entre HSH en Europa, Estados Unidos y Australia . No hay aumento en la incidencia de bacteriemia por Shigella entre los individuos infectados por el VIH, aunque se ha observado un aumento de la mortalidad en pacientes VIH positivos con bacteriemia por Shigella .

Además, hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de manifestación hepática de Shigelosis en un adulto. Nuestro paciente tenía coagulopatía con bilirrubinemia, transaminasas elevadas y trombocitopenia, pero no era encefalopático y, por lo tanto, no por definición en insuficiencia hepática fulminante. El análisis de hepatitis viral, toxina o farmacológica, hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, etiología maligna o vascular fue negativo en el contexto de la bacteriemia por Shigella. Su enfermedad subyacente del hígado graso podría haber jugado un papel. A pesar de la ausencia de encefalopatía, nuestro paciente fue considerado para derivar a un centro de trasplante, al que se le administró bilirrubina en aumento e INR en relación con una insuficiencia hepática fulminante inminente. Guiado por la evidencia de un aumento de la supervivencia libre de trasplantes en la insuficiencia hepática, fue tratado con N-acetilcisteína cuando declinó la transferencia. Cabe destacar que la función hepática mejoró con el tratamiento de la infección por shigella. Un caso de insuficiencia hepática fulminante en un niño de tres años y medio con bacteriemia por Shigella también mejoró clínica y bioquímicamente con el tratamiento de la shigelosis .

Nuestro paciente dio positivo para Rickettsia rickettsii IgM y esto se consideró un resultado falso positivo en ausencia de fiebre prominente y erupción clásica que se observa en el 90% de los casos. Además, nuestro paciente no tenía otras características comunes de la fiebre manchada de las Montañas Rocosas (RMSF), incluidos dolores de cabeza, mialgia y artralgia, y no había exposición previa a garrapatas. En los casos previos de RMSF, es posible un aumento de las aminotransferasas y bilirrubina séricas y una prolongación del tiempo de protrombina; sin embargo, se consideró una explicación improbable en nuestro caso índice. Se sabe que la Rickettsia IgM falsa positiva ocurre en presencia de otros patógenos bacterianos debido a la reactividad cruzada con lipopolisacáridos similares .

Huynh et al. se reportó un caso de bacteriemia por Shigella en HSH de 34 años de edad en el que se notificó inicialmente un hemocultivo positivo como E. coli . E. coli y Shigella ambas Enterobacteriáceas son genómicamente similares con antígenos O idénticos y determinantes de virulencia similares . Los métodos de prueba rápidos, como la espectrometría de masas de tiempo de vuelo de ionización de desorción láser asistida por natrix (MALDI-TOF MS), que se utilizan en muchos laboratorios de microbiología de diagnóstico, no pueden distinguir entre ambos . En pacientes con cultivo de heces de Shigella discordante y E. se requieren pruebas serológicas, convencionales y de bacteriemia de coli para identificar correctamente la shigella y evitar una búsqueda innecesaria de una fuente de infección adicional.

Se encontraron 18 casos reportados de bacteriemia de Shigella sonnei en adultos en la literatura. 14 de los 18 pacientes tenían una comorbilidad inmunocomprometida subyacente que incluía diabetes mellitus, SIDA, neoplasias malignas y trasplante de postorgano (Tabla 1). Uno de los 4 pacientes sin comorbilidad identificada era un HSH similar a nuestro caso. Los 3 pacientes con malignidad subyacente de órganos sólidos murieron durante el curso de la bacteriemia por Shigella. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

La shigelosis a menudo es autolimitada y la infección tiende a desaparecer espontáneamente en la mayoría de las personas. En los casos graves con complicaciones, incluida la bacteriemia, el tratamiento está indicado. El tratamiento de primera línea es con fluoroquinolonas. Sin embargo, dada la creciente resistencia a los antibióticos, en particular las cepas adquiridas en Asia y África, las pruebas de susceptibilidad son importantes . Cabe destacar que en los Estados Unidos se ha notificado una reducción de la sensibilidad y/o resistencia a ciprofloxacino .

Intereses en conflicto

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.

Agradecimientos

Valerie Schaeffer ayudó a recuperar artículos.