Aunque la debilidad en el tendón peroneal puede ser un factor en la inestabilidad lateral del tobillo, los médicos pueden pasar por alto el tendón peroneal. En consecuencia, este autor discute qué buscar en el estudio de diagnóstico, ofrece perlas quirúrgicas sobresalientes y presenta un estudio de caso pertinente.

La inestabilidad del tobillo se asocia comúnmente con la patología peroneal y, a menudo, las dos están relacionadas e incomprendidas. Los médicos a menudo pasan por alto la debilidad peroneal durante el programa de rehabilitación. Los tendones peroneales son el caballo de batalla del tobillo lateral. Estos tendones se desgarran comúnmente y presentan síntomas en un paciente con inestabilidad concomitante del tobillo o inestabilidad funcional. Tradicionalmente, estos tendones, el peroneus longus y el brevis, se han pasado por alto y se curan sin incidentes.

Debemos hacer todo lo posible para tratar los tendones peroneales de forma no operativa y centrarnos en la rehabilitación del complejo de ligamentos laterales. Si los pacientes todavía tienen dolor, hinchazón y debilidad continuos, esto no nos deja otra opción que reparar el complejo lateral del tobillo. Múltiples estudios han demostrado que cuando menos del 50 por ciento de un tendón está desgarrado, puede haber resultados buenos a excelentes con pocas o ninguna complicación después de la reparación quirúrgica.1-3

Con esto en mente, echemos un vistazo más de cerca a los casos en los que hay desgarros concomitantes, casos de revisión o casos difíciles en los que puede que no haya estructuras tendinosas restantes.

Una Guía Pertinente Para El Análisis del Paciente

Una parte importante del algoritmo clínico es el análisis del paciente en relación con la patología peroneal. El estudio presenta una serie de diferenciales, que debemos descartar.

La estabilidad del tobillo es una parte importante del análisis del paciente. Está más allá del alcance de este artículo entrar en detalles sobre cada prueba específica, aunque es importante estar al tanto de las pruebas y cómo se pueden relacionar con el paciente sentado frente a usted. El examen debe incluir la estabilidad del tobillo en lo que respecta a la patología peroneal.

Durante el examen físico, confirme una clara distinción entre el ligamento talofibular anterior y el ligamento calcaneofibular. Una prueba de cajón anterior guía al médico para calificar el ligamento talofibular anterior y una prueba de inclinación del talar ayudará a calificar una lesión del ligamento calcaneofibular. Esto es a menudo difícil de determinar con claridad y una prueba de resistencia puede ser más aplicable. Realizaré esto en la oficina comparando la extremidad no afectada con la extremidad afectada sin un bloqueo de hematoma de tobillo. Como sabemos, los estabilizadores dinámicos para el tobillo lateral son los peroneales y los estabilizadores estáticos son las estructuras ligamentosas laterales del tobillo. Este conocimiento permitirá al médico incluirlo en el plan de tratamiento quirúrgico cuando sea necesario.

Otra patología clave para incluir en el estudio es un tipo de pie de cavus. Como sabemos, este tipo de pie causará un estrés indebido debajo del pie posterior lateral, exacerbará el dolor lateral en el tobillo y las fracturas por esfuerzo metatarsiano concomitantes, y causará varios otros problemas. La evaluación clínica pertinente aquí es incluir una prueba de bloqueo de Coleman y descartar un varo rígido del pie posterior y/o columna medial/primer rayo con flexo plantar.4 Esta es una comparación muy simple con la extremidad contralateral en fase de postura y la prueba confirmará la inclusión de la parte posterior del pie en la patología. Es demasiado fácil ponerse anteojeras y solo mirar una imagen de resonancia magnética (RM) de las peroneas, pero es de suma importancia incluir las fuerzas impulsoras de la malalineación proximal.

También evalúe la subluxación de los tendones peroneales con fuerza o eversión resistida con la rodilla doblada. La subluxación o dislocación peroneal puede ser la fuerza impulsora detrás de la patología peroneal, y uno debe abordar esto. El pie cavo simple o sutil que es impulsado por un pie posterior en varo típicamente necesitaría una osteotomía lateral en el pie posterior. Un antepié con flexión plantar normalmente necesitaría una primera osteotomía metatarsiana de flexión dorsal. Con un tipo de pie cavo, la prueba muscular manual es prudente porque el médico necesita determinar la fuerza de los peroneals y los estabilizadores dinámicos del pie. También es importante considerar si es necesaria una transferencia de tendones. Un tendón transferido en la extremidad inferior típicamente perderá un grado de potencia muscular después de la transferencia. Si no se incluye este factor en el estudio, lo más probable es que la patología se repita cuando podría haberse corregido de una sola manera o por etapas. La evaluación de estos factores también permitirá una planificación quirúrgica más completa y la eficiencia de la sala de operaciones.

Además, descartar un trastorno neuromuscular y resolverlo según sea necesario. Los trastornos neuromusculares incluyen el síndrome post-polio, la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, la parálisis cerebral y las neuropatías peroneales, solo por nombrar algunos. Esto podría provocar una posible caída del pie y una incapacidad para controlar el pie y el tobillo en el plano coronal, lo que puede provocar inestabilidad y deformidad. En estas circunstancias, una consulta de neurología es apropiada. Si es necesario, solicite un electromiograma (EMG) y / o velocidad de conducción nerviosa (NCV) para ayudar a discernir la patología proximal.

Como mencioné anteriormente, los estudios radiológicos apropiados y las imágenes avanzadas son fundamentales. Las vistas axiales calcáneas del pie, el tobillo, la pierna larga y el tobillo son típicas para evaluar la extremidad inferior. Si existe deformidad proximal, una consulta ortopédica sería útil para descartar cualquier genu valgum o varum. Para la planificación preoperatoria o para una sospecha de patología de tendones o ligamentos, solicite una resonancia magnética. La clave aquí sería evaluar los tendones peroneales en busca de infiltración de grasa.5 La literatura del hombro ha sido extrapolada al pie y tobillo para ser una guía para la integridad del tendón y las posibles transferencias. Si la infiltración de grasa está presente dentro del vientre muscular, se puede suponer que está deteriorada con una pérdida significativa de fuerza muscular. En un artículo reciente, los autores desarrollaron una clasificación de Goutallier basada en el grado de infiltración grasa de las fibras musculares peroneales, que se ha asociado con desgarros del tendón peroneal (ver «Una mirada más cercana a la Estadificación de Degeneración Grasa de Goutallier» a la derecha).6,7

Teniendo en cuenta todos estos factores, así como la actividad y los objetivos funcionales del paciente, se puede mapear y ejecutar un algoritmo quirúrgico predecible. Los objetivos quirúrgicos para restaurar la fuerza peroneal y la estabilidad lateral del tobillo son los siguientes: restaure la potencia de eversión, evite episodios de inestabilidad recurrentes, restaure la alineación ósea y cree un pie plantígrado indoloro.

Lo Que Debe Saber Sobre El Algoritmo de Tratamiento Quirúrgico

Después de discutir un algoritmo de tratamiento apropiado con el paciente, evaluar los riesgos, beneficios y alternativas en detalle, y planificar el curso postoperatorio. Discutir e implementar un enfoque único o por etapas.

Realizo la cirugía de forma escalonada si uso múltiples incisiones. La cirugía escalonada permite la primera realineación ósea y la posterior reconstrucción del tendón de cuatro a seis semanas después. Hay cierta controversia sobre el momento de la segunda cirugía por etapas. La mayor parte de esto dependerá de la situación de cada paciente.

En ciertas circunstancias con una malalineación del varo de la articulación tibiotalar o una deformidad estructural del pie cavo, uno normalmente corregiría esto primero con osteotomías extraarticulares del tobillo o el pie. Los procedimientos más comunes incluirían una osteotomía en cuña de apertura de la tibia, osteotomía calcánea lateralizante y osteotomía metatarsiana de primera flexión dorsal.

Redfern y Myerson han desarrollado un plan intraoperatorio basado en la patología del tendón peroneal, que habría sido predeterminado en la RMN.8 Su artículo de 2004 ilustra un plan de tratamiento. Más específicamente, un caso que involucre una patología de ambos tendones peroneales o una función de tendón inestable e inutilizable sería un desgarro de tendón tipo III. El tipo IIIA no provocaría ninguna excursión muscular y el tipo IIIB tendría una excursión del abdomen muscular proximal. La utilización de este algoritmo de tratamiento me ha permitido trabajar a través de muchos casos difíciles y procedimientos de etapas apropiadas.

Las técnicas quirúrgicas para un desgarro de tendón tipo IIIA o B de ambos tendones peroneales son desafiantes. Múltiples autores han descrito la reconstrucción de aloinjertos utilizando diversas técnicas, siendo la mayoría de esta literatura series de casos y estudios retrospectivos de nivel IV o V.9 Pellegrini y sus colegas describen un caso que involucra a una mujer de 41 años con pie zambo congénito bilateral y antecedentes de cirugía previa que incluye tenodesis breve de peroneo a peroneo largo. Una resonancia magnética preoperatoria mostró un breve y largo peroneal significativamente enfermo y estriado. La evaluación intraoperatoria reveló hallazgos similares a la RM y 2 cm de excursión muscular, lo que confirmó la función potencial del aloinjerto. También se profundizó el surco retrofibular, que es un componente importante de la patoanatomía peroneal. Los cirujanos utilizaron un injerto semitendinoso para recrear cada tendón peroneal y, aproximadamente a los 17 meses, el paciente había reanudado sus actividades normales con un dolor significativamente menor.

La clave con la evaluación del tendón peroneal es hacer una prueba de excursión muscular y confirmar que al menos 1 a 2 cm de excursión es posible sin infiltrados grasos en la RM preoperatoria. Esto es raro, pero lo más común es que haya una infiltración grasa significativa dentro de los vientres del músculo peroneal, lo que deja poco o ningún espacio para el uso del aloinjerto. Además de los injertos de semitendinoso, he utilizado aloinjertos de Aquiles, gracilis y peroneo largo.

Más a menudo, hay poca o ninguna excursión, especialmente en un caso de revisión, y hay poco o ningún tendón con el que trabajar. Durante estos casos, el potencial de realizar una transferencia de tendones es alto. Parece haber dos escuelas de pensamiento cuando se trata de transferencias de tendones en el pie y el tobillo, más específicamente con la patología del tendón peroneal. Cuando el cirujano encuentra un peroneus brevis no funcional y desbrida un tendón no viable, considere la transferencia de un tendón a la quinta base metatarsiana. Los estudios apoyan un enfoque de una y dos etapas.10-12

Un enfoque de una sola etapa es una opción cuando se realizan pocos procedimientos óseos o ninguno. Los autores han descrito la cosecha del flexor digitorum longus y del flexor hallucis longus sin diferencias funcionales significativas en el poder objetivo y el equilibrio.13

He tenido más éxito y experiencia con las transferencias de una sola etapa de flexor hallucis longus, por lo general con el paciente en posición supina con un bulto debajo de la cadera ipsilateral. Incisa el aspecto medial plantar del mediopié, directamente inferior al nudo maestro de Henry y el navicular. También se puede hacer una incisión en el dedo gordo de la planta en la articulación interfalángica, pero esto es más difícil de cosechar y la cosecha lleva más tiempo del necesario. Después de cosechar el tendón flexor hallucis longus, coloque una puntada de látigo en el margen distal del tendón.

Se procede a realizar una incisión de 3 cm justo por detrás del maléolo medial, centrada entre el maléolo y el tendón de Aquiles. Lleve cuidadosamente la disección hasta la parte posterior de la cápsula de la articulación tibiotalar. El tendón es típicamente visible aquí adyacente a la parte posterior de la tibia. Introduzca el tendón de Aquiles en esta incisión y guárdelo en una gasa humedecida. Luego, haga una incisión desde la parte posterior del peroné hasta la quinta base del metatarso y profundícela hasta la vaina del tendón peroneal.

Pruebe la excursión muscular antes de la extracción del tendón y desbride el tendón necrótico e inviable. Es importante liberar la fascia crural profunda y el periostio posterior al peroné. Luego, utilice un pasador de tendones o un hemostato para llevar el tendón de la parte medial a la lateral. En este punto, lleve el flexor hallucis longus hasta la quinta base del metatarso e inserte el flexor hallucis longus con un pequeño ancla utilizando fluoroscopia. Alternativamente, para evitar fracturas metatarsianas idiopáticas, pase un taladro de dorsal a plantar para facilitar el paso de los tendones. Cose el tendón sobre sí mismo en este caso.

Las perlas intraoperatorias incluyen confirmar que el surco retromaleolar en el peroné es lo suficientemente profundo y liberar la fascia crural adecuadamente. Sostenga el pie en una posición neutral durante la inserción del tendón en la quinta base del metatarsiano. Luego, cierre meticulosamente la vaina del tendón. Férula el pie con una pinza de azúcar y férula posterior para ayudar a controlar la estabilidad postoperatoria.

Al examinar el uso de la transferencia lateral del flexor hallucis longus o flexor digitorum longus para tratar los desgarros del tendón peroneal, Seybold y sus colegas analizaron los resultados a cinco años de ocho pacientes.10 Encontraron que los puntajes ortopédicos estadounidenses para el Pie y el tobillo (AOFAS, por sus siglas en inglés) mejoraron de 64 a 86 sin necesidad de refuerzos posteriores y todos los pacientes pudieron regresar a la actividad preoperatoria normal.

Alternativamente, durante una forma escalonada en la que los cirujanos realizarían procedimientos óseos primero, varios autores promueven la utilidad de la colocación de una varilla de silicona.11,12 Este enfoque implica una varilla de silicona Hunter como aloinjerto de puente entre el músculo y el punto de inserción del tendón. La razón de utilizar esto es promover una vaina pseudo-tendinosa, que potencialmente permitiría una vaina tendinosa casi normal para una transferencia tendinosa posterior. Wapner y Raikin y sus respectivos colegas reportan con éxito una diferencia horaria de seis semanas entre la primera y la segunda etapa.11,12 Wapner también informó que siete pacientes, más de ocho años después de la cirugía, repetirían la cirugía con solo complicaciones menores.11

Tratamiento De Un Paciente Activo Con Un Esguince de Tobillo Descuidado durante Mucho tiempo

Un hombre activo de 65 años se presentó en la clínica ortopédica para evaluar la inestabilidad y el dolor del tobillo. Relata una historia de esguince de tobillo hace casi 12 a 15 años, recordando que sintió un mal » pop » que nunca había tratado. El paciente nota que su dolor es típicamente peor en el campo de golf y durante la actividad pesada. Cuando se le pregunta dónde está su dolor, señala su quinta base metatarsiana y el trasero lateral del pie. Los niveles de dolor alcanzan un 8 de 10 en la Escala Analógica Visual (EVA). El paciente ha probado un corsé y órtesis de venta libre recetados por un consultor externo. Lleva zapatos de tenis a diario. El paciente tampoco tiene dolor ni deformidad en su extremidad contralateral.

Después de revisar su historial médico, no tiene trastornos neuromusculares hereditarios conocidos, no tiene deformidades congénitas en las extremidades inferiores y no tiene antecedentes de cirugía de rodilla o procedimientos quirúrgicos relacionados con su pie o tobillo. En general, está sano con hipertensión e hipercolesterolemia tratadas activamente. El paciente juega al golf y camina tres o cuatro veces por semana.

Un examen de la marcha revela una marcha antálgica y una deformidad evidente de las extremidades. En postura, tiene un varo evidente en la parte posterior del pie debido a la atrofia posterior y de la pantorrilla. En particular, hay una hendidura completa alrededor de la pantorrilla lateral y la parte inferior de la pierna con una sensibilidad leve más cerca del tobillo y la parte posterior del pie. El rango de movimiento muestra una disminución del rango en el tobillo y las articulaciones subtalar, específicamente en las subtalares, con una pérdida completa de eversión. El antepié y el mediopié son rígidos con una pérdida de rango de movimiento. También muestra una pérdida en la flexión dorsal pasiva del tobillo y una prueba de Silfverskiold positiva. En comparación, las pruebas musculares manuales de ambas extremidades revelan una pérdida de eversión (0 de 5) y una fuerza normal de los tendones tibial posterior, tibial anterior y peroneo largo. Específicamente, el paciente tuvo una prueba de Romberg modificada positiva y una inclinación del cajón anterior y talar positiva en comparación con la extremidad contralateral. Una prueba de bloqueo de Coleman reveló un varo fijo en la parte posterior del pie al sacar el primer rayo de la ecuación.

Radiográficamente, su tobillo es neutro en las vistas de embutir y anteroposterior (PA), pero su talud se extruye hacia atrás aproximadamente 5 mm en una vista lateral. El ángulo de su Meary es elevado en una vista lateral, mostrando claras incongruencias en la parte media del pie y las articulaciones subtalar. La vista axial calcánea muestra un claro aumento de la actitud várica en relación con la tibia y el miembro contralateral del paciente. Su radiografía del pie AP revela un antepié supinado y una articulación Chopart bloqueada. Las resonancias magnéticas posteriores del tobillo revelan una pérdida de peroneo breve y un peroneo largo estriado alrededor de la pared calcánea lateral. El lateral del tobillo complejo también demuestra la incongruencia de peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo ligamentos. No hay defectos osteocondrales tibiotales ni edema de médula ósea, y una disminución leve del espacio articular dentro de la articulación subtalar posterior.

La evaluación intraoperatoria mostró muy poca o ninguna excursión muscular de los peroneos, lo que requirió una transferencia de tendón. El paciente se sometió a procedimientos óseos que incluyeron una osteotomía calcánea lateralizante, primera osteotomía en cuña de cierre proximal metatarsiana y transferencia del tendón tibial posterior durante la primera etapa, y regresó seis semanas después para una transferencia del tendón flexor alucinus longus a la quinta base metatarsiana. El curso postoperatorio incluyó 10 semanas de estricta no carga de peso desde la cirugía inicial y luego la fisioterapia comenzó con un rango de movimiento pasivo inicial. En la semana 12, el paciente ya soportaba completamente el peso y había vuelto a la actividad casi normal a los cinco meses.

El aspecto más importante de la fase de rehabilitación de la recuperación es restaurar la potencia de eversión casi normal. Una vez que el pie esté plantígrado con la pierna, equilibre los tendones apropiados y repare los ligamentos. La comprensión de estos aspectos de la patología permitirá al médico tratante tratar la inestabilidad subyacente del tobillo, la deformidad del varo estructural y, por lo tanto, la tendinopatía peroneal, que se presta a episodios de inestabilidad recurrentes.

En conclusión

Aquí hay algunos puntos para recordar:

• Una evaluación preoperatoria exhaustiva debe incluir un análisis neurológico, una evaluación proximal de las extremidades y un análisis de la marcha. Tenga cuidado de evaluar la fuerza y la potencia miotendinosas adecuadas.

• Las radiografías deben incluir una evaluación de la extremidad proximal portadora de peso y una vista de alineación calcánea. Las imágenes avanzadas son prudentes para determinar el grado de infiltración de grasa abdominal muscular, que puede guiar el plan de tratamiento.

• Los desgarros del tendón peroneal tipo III constan de dos tipos: desgarros que no muestran excursión muscular y desgarros con excursión muscular proximal.

• Cuando no se puede salvar ningún tendón peroneal, los cirujanos pueden utilizar un aloinjerto o autoinjerto. Un aloinjerto de tendón semitendinoso se usa más comúnmente como injerto puente y una cosecha de tendón flexor alucinus longus como transferencia de autoinjerto.

• Considere un enfoque por etapas para mantener los puentes de piel y crear una pseudo funda con una varilla de silicona Hunter.

El Dr. McAlister ejerce su práctica privada en Arcadia Orthopedics and Sports Medicine en Phoenix. Es miembro del Colegio Americano de Cirujanos de Pies y Tobillos.

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