Resumen

La paciente es una mujer de 38 años que presentó incontinencia fecal, estreñimiento e incontinencia urinaria de esfuerzo. Se encontró que tenía prolapso de la pared vaginal posterior en estadio II. Deseaba un tratamiento quirúrgico definitivo de su prolapso y optó por una reparación vaginal posterior. Aunque la incontinencia urinaria de esfuerzo se demostró en pruebas urodinámicas, se tomó la decisión de no proceder con cabestrillo medio simultáneo, dado su historial de disinergia del suelo pélvico y retención urinaria intermitente. La cirugía no fue complicada y fue dada de alta el día de la cirugía. Su recuperación no fue notable.

Descripción general del caso

Antecedentes

La paciente es una mujer G3P3 de 38 años con antecedentes de enfermedad celíaca que se presentó en el consultorio de uroginecología con incontinencia fecal, estreñimiento e incontinencia urinaria de esfuerzo. Tiene antecedentes de tres partos vaginales, uno de los cuales fue con ayuda de fórceps. Su bebé más grande era de 7 libras y 14 onzas.

La paciente informó de estreñimiento de larga data desde la infancia que había empeorado desde su diagnóstico de enfermedad celíaca. Fue seguida por el servicio de cirugía colorrectal y se encontró que tenía un puborrectal no relaxante en electromiografía (EMG), consistente con disinergia del suelo pélvico. Admitió que se esforzó y usó los dedos para entablillarse durante la defecación. Comenzó con un régimen intestinal y fue remitida a fisioterapia pélvica, lo que ayudó a disminuir el esfuerzo. También tenía síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo que mejoraron con fisioterapia del suelo pélvico.

Examen físico

El examen físico fue compatible con prolapso de la pared vaginal anterior y posterior en estadio II. La pared vaginal posterior estaba en el himen, y había bolsillos rectovaginales demostrables. La pared vaginal anterior estaba a 1 cm por encima del himen. El soporte apical y la longitud vaginal total fueron normales. El cuerpo perineal era normal; sin embargo, el hiato genital se agrandó a los 5 cm. Ver Figura 1 para una demostración gráfica del prolapso preoperatorio.

Figura 1. Mediciones de POP-Q
Una demostración gráfica de mediciones preoperatorias de POP-Q. Utilizado con permiso de la Sociedad Uroginecológica Americana (AUG).

Imagen

No hubo indicación de imagen para este paciente.

Otras pruebas

Se sometió a pruebas urodinámicas que mostraron incontinencia urinaria de esfuerzo a bajo volumen, incontinencia urinaria de urgencia y micción incompleta. Basándose en su residuo postvoideo elevado, se sometió a una ecografía renal, que descartó hidronefrosis.

Opciones de tratamiento

El tratamiento del prolapso depende de los síntomas y objetivos del paciente. Las opciones incluyen manejo expectante, ejercicios del suelo pélvico, fisioterapia del suelo pélvico, pesario y manejo quirúrgico (Figura 2). Debido a que la paciente encontró que el prolapso era molesto, rechazó el manejo expectante y prefirió seguir adelante con el manejo quirúrgico definitivo.

Figura 2. Árbol de Decisión de Prolapso
Una representación de diagrama de flujo del árbol de decisión de prolapso.

Justificación para el Tratamiento

El paciente decidió que quería una cirugía reconstructiva que era la más segura y que sólo implicaría sus propios tejidos.

Consideraciones especiales

El paciente se había sometido a pruebas urodinámicas, que se realizan con mayor frecuencia en el preoperatorio para evaluar la posible incontinencia urinaria de esfuerzo oculta, que es un tipo de incontinencia urinaria que se «desenmascara» mediante la reparación del prolapso. Durante la prueba, el prolapso se eleva para simular la reparación y el paciente es llevado a través de varias maniobras para provocar incontinencia urinaria de esfuerzo. Si la paciente tiene fugas durante la prueba, tiene un 58% de probabilidades de tener incontinencia urinaria después de la reparación del prolapso.1 Hay un 38% de probabilidades de que el paciente tenga fugas incluso si la prueba es negativa y puede requerir un procedimiento por etapas separado para abordar la incontinencia.1

Dada la presencia de disinergia del suelo pélvico en pruebas previas, la presencia de una hiperactividad significativa del detrusor y la mejoría de la incontinencia urinaria de esfuerzo con fisioterapia del suelo pélvico, se aconsejó al paciente que no procediera con cabestrillo miduretral concomitante en el momento de la reparación del prolapso. La paciente estuvo de acuerdo con el plan y comprendió que podría experimentar un empeoramiento de la incontinencia urinaria en el postoperatorio.

Discusión

El paciente fue trasladado al quirófano donde se le administró anestesia general y se obtuvo una máscara laríngea. Se colocaron dispositivos de compresión secuencial en las extremidades inferiores como profilaxis de tromboembolismo venoso y se administró cefazolina intravenosa como profilaxis antibiótica. Fue colocada en posición de litotomía dorsal en estribos de bastón de caramelo. Se realizó un tiempo de espera con todo el personal operativo. Se colocó un catéter Foley para drenar la vejiga.

Primero se realizó la revisión de la pared vaginal anterior. El área de disección prevista fue inyectada con marcaína diluida al 0,25% con epinefrina. Se realizó una incisión transversal a nivel de los lapones de la pared vaginal, aproximadamente 3 cm proximales a la uretra. El epitelio vaginal se diseccionó con moderación del tejido conectivo pubocervical subyacente y se recortó para eliminar la vagina redundante. La incisión se cerró de manera transversal con una sutura de Vicryl 2-0 en marcha.

La reparación posterior se realizó a continuación. Se inyectó una solución diluida de marcaína con epinefrina debajo de la piel perineal y la pared vaginal posterior. Se extirpó la piel perineal con cicatrices atenuadas. La pared vaginal posterior se diseccionó bruscamente del recto subyacente. El rectocele se cerró de manera específica para el sitio; primero, se observó que el borde proximal y ambos bordes laterales de la fascia rectovaginal se habían desprendido. Todos los sitios se volvieron a unir con una sutura de 2-0 PDS. Se realizó irrigación y se observó una hemostasia excelente. Se extirpó el exceso de pared vaginal posterior. La incisión se cerró con 2-0 Vicryl en una puntada corrida hasta 3 cm por encima del himen y se mantuvo. Se colocaron puntos interrumpidos de Vicryl 0 para construir el cuerpo perineal y disminuir el hiato genital. La incisión de la línea media se cerró de forma corrida con sutura de Vicryl 2-0. El perineo se cerró con suturas submucosas y subcutáneas interrumpidas. Se realizó un examen rectal final, confirmando que no había puntos de sutura en el recto y que había un buen soporte para la pared rectal anterior y el cuerpo perineal. Se irrigó la vagina y se aseguró la hemostasia. Se retiró el catéter Foley y el procedimiento se consideró completo.

Curso postoperatorio

Aproximadamente dos horas después de la cirugía, el paciente se sometió a un ensayo de relleno de vacío. La vejiga fue rellenada por el catéter Foley con 300 ml de agua estéril. Se retiró el catéter de Foley y el paciente pudo vaciar más de 200 ml, superando así el ensayo de vacío. Posteriormente, debido a que cumplía con todos los criterios de alta, se fue a casa el día de la cirugía.

La paciente fue atendida dos semanas después de la cirugía. Le estaba yendo bien y negó cualquier bulto vaginal o disfunción miccional.

Equipo

Equipo de cistoscopia con lente de 70 grados para visualizar chorros ureterales.

Revelaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citas