Comprensión y Tratamiento del «Síndrome del Empujador»
El «síndrome del Empujador» es un trastorno clínico que se produce después de un daño cerebral izquierdo o derecho en el que los pacientes se alejan activamente del lado no hemiparético, lo que lleva a una pérdida del equilibrio postural. El mecanismo subyacente a este trastorno y su anatomía relacionada solo se han identificado recientemente. La investigación de pacientes con comportamiento de empuje severo ha demostrado que la percepción de la postura corporal en relación con la gravedad está alterada. Los pacientes experimentan su cuerpo como orientado «erguido» cuando el cuerpo en realidad está inclinado hacia el lado de la lesión cerebral (hacia el lado ipsilesional). Por el contrario, los pacientes con síndrome de empuje no muestran alteraciones en el procesamiento de las entradas visuales y vestibulares que determinan la vertical visual. Estos nuevos conocimientos han permitido a los autores sugerir un nuevo enfoque de terapia física para pacientes con síndrome de empuje, donde el control visual de la orientación vertical vertical, que no se ve perturbado en estos pacientes, es el elemento central de la intervención.
En 1985, Patricia Davies describió por primera vez el comportamiento sorprendente de algunos pacientes con accidente cerebrovascular que usan sus extremidades no paréticas para empujar hacia el lado parético.1 Cuando están sentados o de pie, estos pacientes usan sus extremidades no paréticas para alejarse del lado no parético, lo que lleva a una pérdida del equilibrio postural lateral (Fig. 1). Si no se impedía, se empujaban lateralmente hasta el punto en que caían hacia el lado hemiparético. Hay una resistencia contundente contra las intervenciones que apuntan a corregir su postura inclinada. Davies1 denominó a este comportamiento el «síndrome del empujador».»Una investigación de 327 pacientes con accidente cerebrovascular agudo y hemiparesia reveló que el trastorno estaba presente en el 10,4% de los pacientes.2
Un paciente con daño cerebral del lado derecho y síndrome de empujador. El rasgo característico del trastorno es que estos pacientes, mientras están sentados (izquierda) o de pie (derecha), separan las extremidades no paréticas del cuerpo para alejarse activamente del lado no parético. El resultado es la postura corporal inclinada típica de estos pacientes. Si no es asistido por el examinador, los pacientes se empujan hacia una inclinación lateral hasta que caen hacia el lado hemiparético.
Un paciente con daño cerebral del lado derecho y síndrome de empujador. El rasgo característico del trastorno es que estos pacientes, mientras están sentados (izquierda) o de pie (derecha), separan las extremidades no paréticas del cuerpo para alejarse activamente del lado no parético. El resultado es la postura corporal inclinada típica de estos pacientes. Si no es asistido por el examinador, los pacientes se empujan hacia una inclinación lateral hasta que caen hacia el lado hemiparético.
El propósito de este artículo es resumir la literatura reciente relacionada con el síndrome de empujador, incluyendo su diagnóstico clínico, anatomía relacionada y una descripción del mecanismo que se encontró que es responsable del trastorno. Además, se sugiere un nuevo enfoque de terapia física basado en estos nuevos conocimientos sobre la naturaleza del comportamiento de empujar.
- Síndrome de Empujador-Trastorno Distintivo o Catch-all para Diferentes Expresiones de Inestabilidad Postural Después de un Accidente Cerebrovascular?
- Es Contraversive Empujando Causada por Hemineglect y por Lo tanto un Trastorno Típico del Hemisferio Derecho?
- ¿Cuál Es la Estructura Cerebral Típicamente Dañada en Pacientes con Síndrome de Empujador?
- ¿Qué Mecanismo conduce al Síndrome del Empujador?
- Diagnóstico de Comportamiento de empuje
- Postura corporal espontánea
- Abducción y extensión de las Extremidades No paréticas
- Resistencia a la Corrección Pasiva de la Postura Inclinada
- Pronóstico del Trastorno
- Sugerencia para una Nueva Estrategia para el Tratamiento del Síndrome del Empujador
- Apéndice
- Autor señala
Síndrome de Empujador-Trastorno Distintivo o Catch-all para Diferentes Expresiones de Inestabilidad Postural Después de un Accidente Cerebrovascular?
Empujando activamente con las extremidades no paréticas hacia el lado contralateral de la lesión cerebral (Fig. 1), que se denomina «empuje inversivo», diferencia el cuadro clínico del síndrome del empujador de la pérdida de equilibrio que puede ocurrir en otros pacientes con hemiparesia. Debido a su paresia, los pacientes que no presentan síndrome de empujador pueden mostrar déficits en el equilibrio y pueden caer hacia su lado parético.3,4 En contraste con los pacientes que exhiben empujones contrarios, estos pacientes reconocen cuando pierden el equilibrio, pero no pueden mantenerse a sí mismos debido a su paresia. Por lo general, se aferran a algo con su mano no parética (es decir, tienden a tirar, no a empujar).
Se debe evitar el uso del término «síndrome de empujador» para una serie de síntomas de inestabilidad postural diferentes que se presentan en pacientes después de un daño cerebral (para una descripción general, consulte Schädler y Kool5). El término debe usarse para el trastorno distintivo de alejamiento activo del lado no hemiparético, definido por Davies1 e ilustrado en la Figura 1. Hasta hace poco, se desconocía el mecanismo fisiopatológico que conducía al síndrome del empujador y la estructura cerebral particular dañada.
Es Contraversive Empujando Causada por Hemineglect y por Lo tanto un Trastorno Típico del Hemisferio Derecho?
Davies1 asumió que el empuje contraversivo ocurre con frecuencia cuando se presenta negligencia del lado izquierdo después de lesiones del hemisferio derecho. Supuestos similares han sido expuestos por otros autores.6,7 Por lo tanto, se ha especulado sobre si el comportamiento de empujar podría ser causado por negligencia espacial o podría reflejar un síndrome severo del hemisferio derecho.8
Davies, 1 sin embargo, también observó que el comportamiento de empujar no se asocia casi exclusivamente con daño cerebral derecho, como es el caso de los pacientes que exhiben negligencia espacial.9,10 El síndrome de empujador se presenta con frecuencia también con lesiones del hemisferio izquierdo y no está relacionado con la negligencia, sino con la afasia.1 Un estudio de 327 pacientes con accidente cerebrovascular agudo y hemiparesia que se investigaron dentro de los dos primeros días después del inicio del accidente cerebrovascular llevó a la observación de que el daño en los hemisferios izquierdo y derecho ocurre con la misma frecuencia en pacientes con empuje inversivo (daño cerebral izquierdo: 47%; daño cerebral derecho: 53%).2 Además, no hubo evidencia de una co-ocurrencia regular de empuje patológico con negligencia espacial, anosognosia, afasia o apraxia.2
De acuerdo con Pedersen et al2,Karnath y colaboradores encontraron que la negligencia hemispacial no es la causa del empuje inversivo. En su muestra de 23 pacientes con síndrome de empujador, encontraron una gran proporción que había dejado daño cerebral y, por lo tanto, afasia, pero sin negligencia. El sesenta y cinco por ciento de los pacientes con empuje inversivo tenían lesiones en el lado derecho y el 35% tenían lesiones en el lado izquierdo. Aunque el empuje inversivo dentro del grupo de pacientes con lesiones del lado derecho se asoció en gran medida con negligencia espacial (80% de estos pacientes también tuvieron negligencia), la negligencia no parecía ser la causa del comportamiento de empuje. La razón de esta observación fue que el 20% de los pacientes con daño cerebral derecho que exhibieron empujones contrarios y el 100% de los pacientes con daño cerebral izquierdo que exhibieron empujones contrarios no mostraron síntomas de negligencia espacial. Todos los pacientes tenían síndrome de empujador debido a lesiones cerebrales del lado izquierdo, en lugar de afasia.11
Concluimos que tanto la negligencia como la afasia están altamente asociadas con el comportamiento de empujar después del daño cerebral del lado derecho (→ negligencia) y después del daño cerebral del lado izquierdo (→ afasia), pero que tanto la negligencia como la afasia no pueden ser la causa subyacente del síndrome de empujar. Síntomas como negligencia y anosognosia después de lesiones del lado derecho y afasia después de lesiones del lado izquierdo con frecuencia existen con empuje inversivo porque las estructuras cerebrales relevantes asociadas con estas funciones se encuentran muy cerca unas de otras. Sin embargo, ni la negligencia ni la afasia están causalmente relacionadas con el empuje inversivo.
¿Cuál Es la Estructura Cerebral Típicamente Dañada en Pacientes con Síndrome de Empujador?
Con base en la suposición tradicional de que el comportamiento de empuje es causado por negligencia espacial, se ha asumido que la ubicación de la lesión que se encuentra típicamente en pacientes con negligencia espacial también debe ser responsable del comportamiento de empuje. Por lo tanto, a muchos terapeutas y médicos se les ha enseñado que el síndrome del empujador es más común en pacientes con accidentes cerebrovasculares en el lóbulo parietal del hemisferio derecho.
Cuando se estudió esta suposición por primera vez, los datos mostraron que la corteza parietal no es el correlato neural del síndrome de empujador.11 En una muestra de 23 pacientes con empujones contraversivos graves que ingresaron consecutivamente en un departamento de neurología, los autores identificaron lesiones cerebrales mediante resonancia magnética o tomografía computarizada. Se determinó el área de superposición de infarto en los pacientes con síndrome de empujador y se comparó con la de una muestra de 23 pacientes con ictus ingresados en el mismo período que no presentaron empujones contrarios, pero fueron similares en cuanto a edad, etiología de la lesión, presencia de hemiparesia, negligencia espacial y afasia. El análisis reveló que la estructura cerebral típicamente dañada en pacientes con síndrome de empujador es el tálamo posterolateral izquierdo o derecho. Este hallazgo sugiere que el tálamo posterolateral está involucrado en nuestro control de la postura erguida del cuerpo.
Tradicionalmente, se pensaba que la parte posterolateral del tálamo servía simplemente como una «estructura de relevo» de la vía vestibular en su camino desde el tronco encefálico hasta la corteza. Los hallazgos de Karnath y sus colegas, 11 sin embargo, mostraron que esta no es la única tarea del tálamo posterolateral. Los núcleos ventral posterior y lateral posterior del tálamo posterolateral parecen estar fundamentalmente involucrados en nuestro control de la postura erguida del cuerpo. Los pacientes que presentaban empujones de contravenencia severos mostraron una superposición clara de sus infartos en esta porción del tálamo.11 Esta estructura es anatómicamente distinta de la «corteza vestibular» identificada por Brandt y los compañeros de trabajo12 en la ínsula posterior. Además, los hallazgos clínicos en pacientes con tales lesiones de la ínsula posterior son diferentes. Mientras que una lesión de la «corteza vestibular» humana conduce a una inclinación de la vertical visual percibida, pero no a un empuje inverso, 12 una lesión del tálamo posterolateral en pacientes con síndrome de empujador induce el patrón opuesto. Los pacientes con empuje contraversivo muestran una percepción normal de la vertical visual, pero exhiben una inclinación severa de la postura corporal percibida en relación con la gravedad.13 Por lo tanto, ambos sistemas graviceptivos no solo parecen utilizar estructuras anatómicas distintas, sino que también parecen procesar la información sensorial aferente de fuentes de entrada periféricas de manera diferente.
Se necesitan estudios futuros para investigar el posible papel de la diasquisis.14 Las lesiones de los núcleos talámicos (posterolateral ventral, posteromedial ventral y posterior lateral) que se encontraron afectadas en pacientes con empuje contraversivo11 podrían conducir a anomalías funcionales o metabólicas adicionales en algunas de las regiones estructuralmente intactas de la corteza. Los axones talamocorticales que surgen en los núcleos posterolaterales ventrales y posteromediales ventrales se proyectan a la corteza somatosensorial primaria en el giro postcentral (áreas de Brodmann 3a, 3b, 1 y 2), a la corteza somatosensorial secundaria en el opérculo parietal y a la ínsula.15 El núcleo posterior lateral se proyecta hacia las partes posteriores de las áreas 5 y 7 de los lóbulos parietales superior e inferior.15 Las imágenes y otros estudios metabólicos podrían ayudar a evaluar si hay sustratos críticos adicionales en la corteza y si son relevantes en pacientes con síndrome de empujador.
¿Qué Mecanismo conduce al Síndrome del Empujador?
Recientemente, se ha investigado el mecanismo que conduce al empuje inversivo.13 Los autores examinaron la capacidad de los pacientes con síndrome de empujador para determinar la posición vertical mientras sus ojos estaban ocluidos. Los investigadores encontraron una percepción alterada de la orientación del cuerpo en relación con la gravedad mediante el uso de un dispositivo de asiento que permitía inclinar al paciente hacia la derecha o hacia la izquierda sin contacto con el suelo. Después de una inclinación aleatoria a la izquierda o a la derecha de al menos 35 grados, se pidió a los pacientes que indicaran cuándo alcanzaron la orientación vertical del cuerpo. En promedio, los pacientes con empuje inversivo experimentaron que su cuerpo estaba orientado «erguido» cuando en realidad estaba inclinado 18 grados hacia el lado de la lesión cerebral (Fig. 2a). Sorprendentemente, los mismos pacientes no mostraron una percepción de orientación perturbada del mundo visual (vertical visual). Por lo tanto, en contraste con su percepción perturbada de la postura erguida del cuerpo (Fig. 2a), los pacientes con síndrome de empujador podían alinear el eje longitudinal del cuerpo con la posición vertical de la tierra utilizando señales visuales de los alrededores del laboratorio13 (Fig. 2b). Además, sin un entorno visual en completa oscuridad, estos pacientes podrían determinar correctamente la vertical visual cuando están sentados erguidos, así como cuando están inclinados en la posición que se percibe como «vertical».»Los últimos resultados indican que el procesamiento de las entradas visuales y vestibulares para la determinación de la vertical visual no se vio afectado por la lesión. En consecuencia, cuando los pacientes con síndrome de empuje se sientan erguidos, experimentan un desajuste entre la vertical visual, basada en entradas vestibulares y visuales por un lado, y su percepción de orientación corporal inclinada en relación con la vertical (Fig. 2).
Sentados en una silla basculante, los pacientes con síndrome de empujador debían indicar cuándo alcanzaban la orientación corporal «erguida».13 (a) Con los ojos ocluidos, los pacientes experimentaron que su cuerpo estaba orientado «erguido» cuando en realidad estaba inclinado 18 grados hacia el lado de la lesión cerebral. (b) Al observar el entorno estructurado del laboratorio, los mismos pacientes pudieron alinear su eje corporal longitudinal con la vertical de la tierra.
Sentados en una silla basculante, los pacientes con síndrome de empujador debían indicar cuándo alcanzaban la orientación corporal «erguida».13 (a) Con los ojos ocluidos, los pacientes experimentaron que su cuerpo estaba orientado «erguido» cuando en realidad estaba inclinado 18 grados hacia el lado de la lesión cerebral. (b) Al observar el entorno estructurado del laboratorio, los mismos pacientes pudieron alinear su eje corporal longitudinal con la vertical de la tierra.
Generalmente, un conflicto entre 2 sistemas de referencia se resuelve suprimiendo uno de ellos, o ambos, o mediante un compromiso (por ejemplo, mediante suma ponderada). Sin embargo, en el presente caso no ocurre lo mismo.13 En condiciones normales de cabecera, los pacientes con empuje inversivo no alinean su cuerpo con la vertical visual, con su vertical postural percibida o con una postura intermedia. En cambio, mueven el cuerpo en la dirección opuesta. Karnath et al13 especularon que los pacientes, al empujar su eje corporal longitudinal hacia el lado contralesional, podrían estar tratando de compensar el desajuste entre la vertical visual y la orientación inclinada de la verticalidad corporal. La observación clínica de que los pacientes con empujones contrarios disminuyen su comportamiento al empujar cuando se excluye la entrada visual (con los ojos cerrados) apoya esta noción. En consecuencia, no se produjeron empujes contraversivos cuando los pacientes con empujes contraversivos se inclinaron hacia el lado ipsilesional (la posición percibida «vertical») y se excluyó la entrada visual estructurada.13 Por lo tanto, el intento del terapeuta de corregir la postura corporal de los pacientes hacia la posición erguida (realizada con los ojos abiertos) parece contradecir el esfuerzo de los pacientes para «compensar» el desajuste entre la orientación vertical visual y la orientación inclinada de la verticalidad corporal percibida, e induce la sensación de inestabilidad lateral y su miedo a caerse y provoca su resistencia activa contra tales intentos.13
Alternativamente, es posible que el comportamiento de empuje sea una respuesta secundaria a la experiencia inesperada de los pacientes de perder el equilibrio lateral al tratar de levantarse y sentarse erguidos. El experimento de Karnath et al13 reveló que la orientación percibida «vertical» de los pacientes estaba inclinada unos 18 grados hacia el lado ipsilesional. Por lo tanto, cuando los pacientes intentan levantarse y orientar el cuerpo hacia lo que perciben como «erguido», se vuelven lateralmente inestables porque el centro de masa se desplaza demasiado hacia el lado ipsilesional. Empujar el cuerpo hacia el lado opuesto (contralesional) podría ser la reacción subsiguiente a esta experiencia.13 Por lo tanto, no se produce empuje cuando los pacientes se sientan inmovilizados por estabilización lateral en la seguridad acolchada de la silla experimental que se utilizó en el estudio.13
En el futuro, es posible que los investigadores quieran investigar más a fondo estas posibles interpretaciones. Sin embargo,el estudio de Karnath et al13 mostró claramente por primera vez que el empuje inversivo se debe a una percepción errónea severa de la orientación del cuerpo en relación con la gravedad. Además, los datos sugieren que, con el propósito de la rehabilitación, la capacidad conservada de alinear el eje del cuerpo con la vertical de la tierra con la ayuda de señales visuales podría ser útil. Aunque los pacientes con síndrome de empujador no son espontáneamente capaces de utilizar la entrada visual para controlar la postura erguida del cuerpo, esto podría ser posible cuando los procedimientos de entrenamiento aplican esta capacidad como parte de estrategias conscientes para controlar la postura en estos pacientes.
La discrepancia de una vertical postural patológicamente inclinada concurrente con una percepción irreprochable de la vertical visual muestra que los pacientes con empuje contrario manifiestan una alteración selectiva del control de la postura corporal erguida.13 Aunque ya no son capaces de determinar cuándo su cuerpo está orientado en una posición erecta, no tienen problemas para determinar correctamente la orientación del mundo visual que los rodea. Los pacientes con lesiones del sistema vestibular se comportan exactamente lo contrario. Muestran una disfunción visual-vestibular con una inclinación perceptiva de la vertical visual, pero no tienen problemas para orientar su cuerpo a una posición vertical de la tierra.12,16,17
Estas disociaciones proporcionan evidencia de una vía separada en los seres humanos para detectar la orientación relativa a la gravedad que está separada de la vía bien conocida para la percepción de orientación del mundo visual. Por esta razón, Karnath et al11 postularon que la estructura cerebral típicamente dañada en pacientes con síndrome de empuje—el tálamo posterolateral—podría constituir la representación neural de este segundo sistema graviceptivo en humanos.
Diagnóstico de Comportamiento de empuje
Nuestra experiencia clínica diaria nos lleva a sugerir 3 variables importantes en el examen de pacientes con empuje contrario: (1) postura corporal espontánea, (2) aumento de la fuerza de empuje por la propagación de las extremidades no paréticas del cuerpo, y (3) resistencia a la corrección pasiva de la postura. Determinamos estas variables con el paciente sentado (pies con contacto con el suelo) y de pie. El examinador se sienta o se para en el lado parético del paciente para evitar caídas.
Postura corporal espontánea
La característica más llamativa de los pacientes con empujones contrapuestos es su postura espontánea mientras están sentados y de pie. Su eje longitudinal del cuerpo está inclinado hacia el lado parético. Este comportamiento se observa mejor sin instrucciones previas, justo después de cambiar de posición (por ejemplo, de una posición en decúbito supino a sentarse al lado de la cama). Para cuantificar la postura corporal patológica, diferenciamos entre 3 intensidades( ver Apéndice): inclinación contraversiva severa con caída hacia el lado contralateral de la lesión cerebral, inclinación contraversiva severa sin caída e inclinación contraversiva leve sin caída. Un eje logitudinal corporal inclinado debe ocurrir regularmente, no solo ocasionalmente, debido a la inseguridad normal en el equilibrio cuando los pacientes se vuelven hemiparéticos después de un accidente cerebrovascular.
Abducción y extensión de las Extremidades No paréticas
Otra característica del empuje inversivo es el uso de las extremidades no paréticas para provocar la inclinación lateral patológica del eje corporal. Con el paciente sentado junto a la cama, observamos que la mano ipsilesional se sustrae del cuerpo en busca de contacto con la superficie y el codo se extiende (Fig. 1). En nuestra experiencia, si los pies tienen contacto con el suelo, la pierna ipsilesional será secuestrada, y las articulaciones de la rodilla y la cadera también se extenderán. Para cuantificar esta característica, utilizamos la evaluación visual de abducción y extensión de las extremidades (ver Apéndice), dependiendo de si los movimientos ocurren espontáneamente incluso en reposo o solo al cambiar de posición (por ejemplo, al mover al paciente de la silla de ruedas a la cama o al ponerse de pie después de sentarse).
Resistencia a la Corrección Pasiva de la Postura Inclinada
Evaluar el comportamiento de un paciente al ser corregido por el investigador a una posición erguida es la tercera característica diagnóstica para determinar la presencia de empuje contrario. Se sabe que cualquier intento por parte del examinador de mover el eje inclinado del cuerpo a una posición vertical desplazando el peso hacia el lado no parético provoca una resistencia activa del paciente. El paciente aumenta la fuerza en la extremidad no parética ya extendida. Durante nuestro examen clínico (ver Apéndice), evaluamos la ocurrencia o no ocurrencia de resistencia activa a la corrección intervencionista.
El Apéndice resume las 3 variables (es decir, la postura corporal espontánea, el aumento de la fuerza de empuje por la propagación de las extremidades no paréticas del cuerpo y la resistencia a la corrección pasiva de la postura) en forma de una escala, publicada como la llamada «Escala Clínica para el Empuje Inversivo (SCP)».»13,18 Los autores13, 18 pretendieron que la escala ayudara a los médicos a diagnosticar la presencia de comportamiento de empuje y determinar su gravedad. Los valores ponderados que se asignaron provisionalmente a cada hallazgo del examen en el Apéndice están todavía en proceso de validación. Para un diagnóstico firme de empuje inversivo, sugerimos un valor de 1 o más (sumado a los resultados para estar sentado y de pie; máximo = 2 por variable) para cada una de las 3 variables. Sin embargo, se necesita una mayor investigación de la escala; valores más bajos o más altos podrían resultar más adecuados para un diagnóstico firme.
Pronóstico del Trastorno
En el momento de la admisión en el hospital después del accidente cerebrovascular, los pacientes con empuje contraversivo tienen un nivel de conciencia y capacidad para caminar más gravemente deteriorados, paresia de las extremidades superiores e inferiores y una función inicial más baja en las actividades de la vida diaria que los pacientes con hemiparesia pero sin empuje contraversivo.2 Sin embargo, a diferencia de otros déficits neuropsicológicos, como la afasia o la negligencia espacial, encontramos que el empuje inversivo es un trastorno que puede ser bien compensado por el cerebro. Solo 6 meses después de un accidente cerebrovascular, el comportamiento patológico de empuje rara vez es evidente.19 Por lo tanto, el síndrome de empujador tiene un buen pronóstico19 y no parece influir negativamente en el resultado de la rehabilitación. Sin embargo, también sabemos que los pacientes con empuje inversivo tardan 3,6 semanas (es decir, el 63%) más que los pacientes sin síndrome de empuje para alcanzar el mismo nivel de resultado funcional.2 Por lo tanto, la terapia física para el empuje contraversivo debe tener como objetivo acortar este período. Los pacientes con empujones contrarios deben independizarse de la ayuda de otras personas en menos tiempo y deben ser dados de alta de la atención hospitalaria antes.
Sugerencia para una Nueva Estrategia para el Tratamiento del Síndrome del Empujador
Del reciente hallazgo de que los pacientes con empuje inversivo tienen una percepción deficiente de la orientación del cuerpo en relación con la gravidad13,se deduce que el empuje patológico no debe tratarse en una posición horizontal, sino en una posición vertical terrestre (es decir, mientras el paciente está sentado, de pie o caminando). Además, debido a que la percepción del entorno visual resultó ser irreprochable en pacientes con empujes contravensivos13,pueden ver que no están en una posición erecta al observar su entorno estructurado (Fig. 2b). Sin embargo, los pacientes parecen ser incapaces de hacer uso espontáneo de esta capacidad conservada; tienen que ser entrenados para hacerlo.
Debido a que los pacientes se sienten erguidos cuando ven que están inclinados, y viceversa,13 creemos que el primer objetivo de la fisioterapia debe ser demostrarlo, mostrando a los pacientes que la información visual corresponde a la realidad. Mientras están sentados o de pie, se debe pedir a los pacientes que vean si están orientados hacia arriba. También proporcionamos una experiencia que mostró a los pacientes que es beneficioso usar ayudas visuales (por ejemplo, el brazo del terapeuta, como se muestra en la Fig. 3) para dar retroalimentación a los pacientes sobre su orientación corporal. Es nuestra observación que la experiencia de no caer después de alcanzar la posición corregida, combinada con ver que están erguidos, aumenta la confianza de los pacientes y disminuye tanto la presencia como el alcance de la reacción para abductar y extender las extremidades no paréticas para empujar hacia el lado parético.
Paciente con hemiparesia izquierda y síndrome de empujador. Debido a que la percepción de orientación del entorno visual no se ve afectada en estos pacientes13,se dan cuenta de que no están en posición erguida al observar su entorno estructurado y pueden alinear su cuerpo con estas estructuras verticales de tierra. Además, el terapeuta puede dar ayudas visuales (por ejemplo, el uso de un brazo) para demostrar la orientación vertical de la tierra (izquierda). Con poca ayuda, el paciente ahora es capaz de orientar su cuerpo en posición vertical (derecha).
Paciente con el lado izquierdo hemiparesia y empujador de síndrome de down. Debido a que la percepción de orientación del entorno visual no se ve afectada en estos pacientes13,se dan cuenta de que no están en posición erguida al observar su entorno estructurado y pueden alinear su cuerpo con estas estructuras verticales de tierra. Además, el terapeuta puede dar ayudas visuales (por ejemplo, el uso de un brazo) para demostrar la orientación vertical de la tierra (izquierda). Con poca ayuda, el paciente ahora es capaz de orientar su cuerpo en posición vertical (derecha).
En nuestra experiencia clínica, el plan de intervención más efectivo es el que está diseñado de tal manera que los pacientes aprendan lo siguiente en orden secuencial:
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Darse cuenta de la percepción perturbada de la posición erecta del cuerpo.
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Explore visualmente el entorno y la relación del cuerpo con el entorno. Asegúrese de que el paciente vea si está orientado hacia arriba. Sugerimos que el fisioterapeuta use ayudas visuales que le den retroalimentación sobre la orientación corporal (por ejemplo, el brazo del terapeuta, como se muestra en la Fig. 3) y trabajar en una habitación que contenga muchas estructuras verticales, como marcos de puertas, ventanas, pilares, etc.
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Aprenda los movimientos necesarios para alcanzar una posición vertical del cuerpo.
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Mantenga la posición vertical del cuerpo mientras realiza otras actividades.
En nuestro manejo clínico diario de pacientes con síndrome de empujador, vemos que este procedimiento produce resultados exitosos. Sin embargo, se necesita investigación que involucre estudios controlados de este nuevo enfoque para examinar los efectos de la intervención y si acorta el tiempo para la atención hospitalaria y acelera la independencia en la vida diaria.
Apéndice
Este trabajo fue apoyado por una subvención de la Deutsche Forschungsgemeinschaft concedida al Dr. Karnath (Ka 1258/2-3).
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. En:
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. 2nd ed.
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Autor señala
Ambos autores proporcionan concepto/idea, la escritura, los sujetos, y las instalaciones/equipos.