Resumen

Los mecanismos neuronales subyacentes a los trastornos de conversión, como la ceguera histérica, son actualmente desconocidos. Por lo general, los pacientes se diagnostican a través de la exclusión de la enfermedad neurológica y la ausencia de hallazgos diagnósticos neurofisiológicos patológicos. Aquí, investigamos la base neuronal de este trastorno combinando medidas electrofisiológicas (potenciales relacionados con eventos) y hemodinámicas (tomografía de resonancia magnética funcional) en un paciente con ceguera histérica antes y después del tratamiento exitoso. Es importante destacar que la ceguera se limitó al cuadrante visual superior izquierdo y al cuadrante visual inferior derecho, ofreciendo la posibilidad de usar los otros 2 cuadrantes visuales como controles. Mientras que las activaciones funcionales de imagen por resonancia magnética eran normales para la estimulación visual, los índices electrofisiológicos del procesamiento visual se modularon de una manera específica. Antes del tratamiento, la amplitud del componente de potenciales relacionados con eventos N1 tenía amplitudes más pequeñas para los estímulos presentados en los cuadrantes ciegos del campo visual. Después de un tratamiento exitoso, el componente N1 provocado por estímulos presentados en cuadrantes anteriormente ciegos tuvo una distribución normal sin diferencias de amplitud entre los 4 cuadrantes. Los hallazgos actuales señalan que los trastornos disociativos, como la ceguera histérica, pueden tener correlaciones neurofisiológicas. Además, el patrón neurofisiológico observado sugiere una implicación de mecanismos atencionales en la ceguera histérica de la base neuronal.

Introducción

El trastorno de conversión es una condición clínica, donde los pacientes presentan síntomas neurológicos como entumecimiento, parálisis o ceguera, pero donde no hay una explicación neurológica a mano. El enfoque típico para el diagnóstico es excluir cuidadosamente las enfermedades neurológicas a través del examen y la investigación apropiada (Stone et al. 2005a, 2005b; Stone, Smyth, et al. 2005) con el supuesto general de que las investigaciones en cuestión no arrojarán ningún resultado patológico. Sin embargo, está lejos de estar claro si los exámenes no arrojan resultados patológicos debido a una patología inexistente o porque no son lo suficientemente sensibles para detectarla.

También hay que señalar que la base neuronal de los trastornos de conversión no se conoce actualmente. Investigaciones recientes que utilizan estimulación magnética transcraneal (TMS) han demostrado que los pacientes con trastorno de conversión motora tienen una excitabilidad corticoespinal disminuida para la extremidad afectada durante el movimiento imaginación, pero no en reposo (Liepert et al. 2008, 2009). En este caso, un correlato electrofisiológico que se puede medir está ahora a la mano. Sin embargo, la cuestión de los mecanismos subyacentes sigue sin resolverse.

En este caso, empleamos imágenes por resonancia magnética funcional (IRM) y potenciales relacionados con eventos (ERP) para investigar los correlatos neuronales de la ceguera histérica en un paciente antes y después de un tratamiento de psicoterapia exitoso. Únicamente, la ceguera del paciente se limitó a solo 2 de 4 cuadrantes del campo visual. Esto permitió investigar qué cambios neurofisiológicos podrían ser característicos para este tipo de enfermedad comparando las respuestas con estímulos en los cuadrantes videntes versus ciegos y cómo podrían estar relacionados con el éxito del tratamiento comparando las respuestas con los cuadrantes ciegos antes y después de la psicoterapia. En particular, esperábamos obtener información sobre los mecanismos subyacentes a partir de la excelente información temporal proporcionada por ERP.

Materiales y métodos

Paciente

La paciente de 62 años de edad reportó una degradación progresiva de la percepción visual durante los últimos 4 años, principalmente en el campo visual superior izquierdo (FVI) y en menor medida en el campo visual inferior derecho (FVR). El visus medido subjetivamente fue de 0,4 para el ojo izquierdo y de 0,3 para el ojo derecho con un visus Muaré de 1,0 y 1,2, respectivamente (el valor normal para el visus es de 1,0). Todos los exámenes oftalmológicos y neurofisiológicos realizados basándose en medidas objetivas, como RMN, electrorretinografía, Patrones de potenciales evocados visuales, tomografía por emisión de positrones y electroencefalograma (EEG), no revelaron ningún resultado patológico. Se sometió a una cirugía del ojo derecho por cataratas, que no mejoró la condición clínica. Reportó ver manchas negras en la FVI superior y en la FVI inferior. Además de los síntomas visuales, el paciente sufre de una diabetes tipo I que es tratada satisfactoriamente con una bomba de insulina.

Perspectiva del paciente

Una ama de casa de 62 años de edad fue remitida a psicoterapia debido a una degradación progresiva de la percepción visual durante los últimos 4 años. Reportó ver manchas negras en la FVI superior y en la FVI inferior. Estos parches se notificaron con un solo ojo abierto. Las series repetidas de exámenes oftalmológicos y neurológicos previos en diferentes hospitales y clínicas ambulatorias no han revelado un resultado patológico. Le diagnosticaron una pérdida de visión relacionada con el trastorno de conversión.

Durante las sesiones de tratamiento, obtuvo una comprensión de los aspectos psicosomáticos de su alteración de la vista. Su persistente incapacidad para entender los propios sentimientos se conectó con su biografía y comenzó a identificar sus graves traumas emocionales y a ver su comportamiento disfuncional para sobrellevar la situación. Durante la terapia, las manchas negras en el campo visual primero cambiaron a remolinos y más tarde comenzó a experimentar períodos de visión clara con una duración creciente.

Tratamiento

Entre la primera y la segunda medición conductual y neurofisiológica, el paciente se sometió a psicoterapia psicodinámica durante aproximadamente 1,5 años, combinada con imágenes afectivas guiadas, una técnica terapéutica en la que un facilitador utiliza un lenguaje descriptivo destinado a beneficiar psicológicamente las imágenes mentales, que a menudo involucran varios o todos los sentidos, en la mente del oyente. Este tratamiento se mezcló con la terapia de arte. Durante las sesiones, la paciente fue guiada progresivamente hacia una comprensión de los aspectos psicosomáticos de su pérdida de visión. Una cantidad considerable de trabajo se dedicó a la reducción de la alexitimia en la que su incapacidad para comprender sus sentimientos se puso en un marco biográfico. Esto permitió a la paciente identificar sus traumas emocionales, así como su comportamiento disfuncional de afrontamiento y su alexitimia. Después de 1,5 años, la paciente experimentó largos períodos de «visión clara» en los que podía ver perfectamente.

Resonancia Magnética funcional

Los datos de imagen se obtuvieron utilizando un Philips Gyroscan NT (Philips Medical Systems) de 1,5 T. El contraste dependiente del nivel de oxígeno en sangre se midió con una imagen de eco plano con gradiente sensible a T2*(32 cortes axiales de 3,1 mm de espesor con un espacio de 1 mm, campo de visión de 230 × 230 mm, matriz de 80 × 80, repetición de tiempo 2392 ms, eco de tiempo 40 ms, ángulo de giro 90°). Se adquirieron un total de 245 volúmenes por sesión. El experimento se realizó en 4 sesiones, y el análisis de los datos se realizó utilizando el paquete de software SPM5. Los volúmenes se realinearon a la primera imagen, se normalizaron al cerebro de referencia del Instituto Neurológico de Montreal y se suavizaron utilizando un núcleo gaussiano de 8 mm de ancho completo a la mitad del máximo. Las series temporales en cada voxel se filtraron de paso alto a 1/128 Hz para eliminar los confusos de baja frecuencia.

Potenciales relacionados con eventos

El EEG (TMS international, Tipo Porti S / 64) se registró de forma continua y se digitalizó a 512 Hz. Utilizamos una tapa elástica (EASY cap) con 32 electrodos para el cuero cabelludo en ubicaciones del sistema internacional 10-20 (referencia promedio) y 2 electrodos adicionales para controlar los movimientos oculares debajo de ambos ojos. Los datos del EEG se filtraron por banda de 0,1 a 100 Hz. Todas las impedancias se mantuvieron por debajo de 5 kΩ. El EEG continuo se segmentó en épocas de 100 ms antes del inicio postestímulo de 700 ms. Se inspeccionaron los datos en busca de artefactos oculares y se rechazaron las épocas si excedían un máximo de 60 µV de amplitud o un gradiente de >75 µV/s. Se formaron cuatro promedios correspondientes a las 4 localizaciones en el campo visual, donde se presentaron los estímulos.

Paradigma experimental

El estímulo consistió en un parche de tablero de ajedrez de 1,2° × 1,2° con una frecuencia espacial local de 4 ciclos por grado que se presentó a 8° lateralmente desde una cruz de fijación central y a 6° en el campo visual superior o inferior. El estímulo se presentó con una duración de 200 ms y una al azar jitter intervalo inter de 800-3000 ms. Los estímulos fueron equidistribuidos en los 4 cuadrantes visuales, en los que se presentaron 100 estímulos en cada cuadrante para cada sesión de ERP. Para la medición de la IRMF, se bloqueó la ubicación de los estímulos en el sentido de que durante un bloque de 30 s, todos los estímulos se presentaron en el mismo cuadrante.

Para las pruebas de comportamiento y para las mediciones, la cruz de fijación ubicada en el centro de la pantalla fue aumentada de tamaño hasta que el paciente relató verla bien. Se realizaron varias sesiones de entrenamiento hasta que el paciente no movió los ojos de la cruz de fijación durante la estimulación.

Resultados

Durante la primera prueba conductual, la paciente relató que no pudo percibir ninguno de los estímulos presentados en la FVI superior y solo raramente en la FVI inferior derecha. En la IRMF, todos los estímulos presentados provocaron activaciones robustas en la corteza visual estriada y extrastriada. Primero, analizamos las respuestas a la estimulación en la corteza visual primaria. La estimulación del FVI superior conduce a la activación del banco de calcarina inferior derecho, mientras que los estímulos del FVI inferior provocan actividad en el banco de calcarina superior derecho. De la misma manera, los estímulos superiores de la FVR provocan actividad en el banco de calcarina inferior izquierdo y la estimulación inferior de la FVR conduce a actividad en el banco de calcarina superior izquierdo (véase también la Figura 1A). En la corteza extrastriada, los 4 tipos de estímulos provocaron actividad hemodinámica de tamaño y distribución comparables. No se observó ninguna diferencia en la distribución ni en la magnitud para los estímulos subjetivamente no percibidos en la FVI superior ni para la percepción cualitativamente deteriorada en la FVI inferior (ver también Fig.1B). En resumen, los resultados de la IRMF son paralelos al gran cuerpo de investigaciones clínicas previas, donde no se pudieron encontrar correlaciones neuronales para los déficits subjetivos de percepción de los pacientes.

Las ERPs se registraron 1 día después de la RMN. La evaluación subjetiva de la percepción visual no se modificó en relación con el día anterior. A diferencia de la IRMF, el ERP provocado por los 4 tipos de estímulos tuvo diferentes configuraciones dependiendo de si los estímulos se presentaban en la FVI superior o inferior o en la FVR. Es importante destacar que observamos diferencias en la amplitud del componente N1 provocada por estímulos de FV superior e inferior. Para los estímulos presentados en la FVI, el componente N1 mostró una distribución contralateral (con la amplitud máxima sobre el sitio del electrodo P8) con una amplitud mayor para los estímulos inferiores que para los superiores de la FV (ver Figura 2A, panel izquierdo). Este hallazgo es consistente con el relato subjetivo del paciente que no estaba viendo estímulos de FVI superior sino inferior. Los estímulos de FVR provocaron un componente contralateral N1 (con la amplitud máxima sobre el sitio del electrodo P7) que exhibió una amplitud más alta cuando los estímulos se presentaron en la parte superior en comparación con la FV inferior (ver Figura 2A, panel izquierdo). En particular, esto también fue consistente con el informe subjetivo del paciente. En resumen, los primeros componentes del potencial evocado visualmente que el procesamiento del índice en la corteza visual primaria y que exhiben polaridades diferentes para las estimulaciones del campo visual superior versus inferior no se modificaron en el paciente. Sin embargo, para el componente N1, se pudo observar un patrón de amplitud que coincidía perfectamente con el informe subjetivo del paciente (ver Figura 2B).

Tras 1,5 años de psicoterapia, el cuadro clínico ha mejorado considerablemente. Ahora, el paciente reportó tener «grandes períodos de visión clara» en los que los déficits perceptivos reportados previamente desaparecen por completo. Por lo tanto, los potenciales relacionados con eventos se registraron de nuevo en uno de estos «períodos de visión clara».»Durante la prueba de comportamiento, el paciente informó haber visto claramente todos los estímulos que se presentaban en la FV superior e inferior izquierda y derecha. A nivel subjetivo y conductual, el rendimiento del paciente mejoró drásticamente. Los ERPs se registraron utilizando la misma configuración experimental que 1,5 años antes. En contraste con los primeros ERPs registrados, no se observaron diferencias importantes entre la amplitud del componente N1 provocada por estímulos de FV superior versus inferior (ver Figura 2A, panel derecho). La distribución topográfica del campo eléctrico del componente N1 ahora muestra claramente una distribución contralateral para todos los estímulos presentados. En comparación directa con la primera medición, especialmente para los estímulos ubicados en el FVI superior, la N1 contralateral es claramente visible ahora (ver Figura 2B). En resumen, el patrón de amplitud del componente N1 de nuevo fue muy paralelo a las medidas de comportamiento y a los informes subjetivos del paciente, que esta vez declaró no tener déficit perceptivo.

Discusión

Los resultados actuales indican que los trastornos disociativos como la ceguera histérica tienen correlatos neurofisiológicos. Estos correlatos pueden medirse y, por lo tanto, usarse para rastrear objetivamente el progreso/resolución del trastorno. A diferencia del IRMF, los índices electrofisiológicos del procesamiento visual exhibieron modulaciones de amplitud. Más importante aún, estas modulaciones ocurrieron de una manera específica, en que los estímulos presentados en las partes subjetivamente invisibles del campo visual del paciente provocaron amplitudes más pequeñas del componente N1 durante la primera medición. Después de la terapia, la mejoría subjetiva del paciente reflejada por los grandes períodos de visión clara se asoció con amplitudes N1 más altas, en el sentido de que ya no se pudieron observar diferencias en la amplitud N1 entre la estimulación del campo visual superior e inferior. Por lo tanto, los ERPS no solo se pueden usar para rastrear el progreso de la condición patológica, sino también para rastrear el éxito del tratamiento de manera objetiva. Tradicionalmente, la ceguera histérica no se asocia con potenciales evocados visuales patológicamente modificados (Halliday 1982; Altenmüller et al. 1989). Los resultados actuales ponen en tela de juicio esta opinión. En el contexto clínico, los ERPs visuales se analizan principalmente en términos de latencia y amplitud del componente P1 provocado por una inversión del patrón de tablero de ajedrez. Los cambios observados en el presente trabajo abogan por una configuración de estimulación más detallada y un análisis de las ERPs evocadas visualmente también en el contexto clínico para pacientes con trastornos disociativos.

Un estudio previo (Waldvogel et al. 2007) también empleó ERPs para investigar los cambios neurofisiológicos en un paciente con trastorno de identidad disociativo. Esta paciente tenía estados de personalidad en los que era ciega o vidente. Los estados de personalidad videntes estaban asociados con los ERPs visuales presentes, mientras que los ERPs estaban completamente ausentes durante los estados de personalidad ciegos. Cabe señalar que el estudio de Waldvogel y sus colegas solo registró respuestas de un canal de EEG de línea media (Oz) durante la estimulación de reversión de patrones (promedio de 32 ensayos) en una parte central relativamente pequeña (6.7° × 9.3° del ángulo visual) del campo visual. Por lo tanto, no se puede excluir que una respuesta pudiera haber sido observable si los autores hubieran registrado más canales, estimulado más partes periféricas del campo visual o adquirido más de 32 ensayos. Debido a estas limitaciones metodológicas, los resultados de Waldvogel et al. (2007) son bastante difíciles de interpretar.

En el presente estudio, observamos modulaciones de amplitud del componente N1 cuando los estímulos se presentaron en lugares subjetivamente invisibles del campo visual. Es importante destacar que hay una analogía sorprendente con el gran cuerpo de estudios que emplearon VEP para estudiar los fundamentos neuronales de la atención en los que los componentes P1 y N1 se agrandan cuando la atención se dirige hacia la ubicación del estímulo evocador (revisado en Mangun et al. 2001; Martínez et al. 2001). Se ha demostrado que el componente N1 en estos estudios proviene de una multitud de fuentes alrededor del surco intraparietal (Di Russo et al. 2002), una región que forma parte de una red de control descendente para la atención espacial (Nobre et al. 1997; Corbetta 1998), supuestamente involucrado en tareas que requieren atención encubierta sostenida a lugares en los campos visuales periféricos(Kastner et al. 1999; Corbetta et al. 2000; Hopfinger et al. 2000; Sereno et al. 2001). En este marco, la amplitud del componente N1 se modula en función de si la ubicación del estímulo es atendida o ignorada. La similitud entre los datos registrados del paciente en condiciones de ver versus no ver estímulos en el campo visual superior izquierdo e inferior derecho con los datos de las tareas, donde la ubicación del estímulo es atendida versus desatendida (Di Russo et al. 2002) sugiere que los mecanismos subyacentes son muy similares, si no iguales. En circunstancias normales, se utilizan mecanismos de atención para filtrar la información no deseada con el fin de evitar un desbordamiento del sistema sensorial. En los trastornos disociativos, el mismo mecanismo se puede utilizar de una manera bastante desfavorable que conduce a déficits perceptivos como se observa en nuestro paciente.

En contraste con el ERPs, no observamos ninguna modulación de actividad en los datos de la IRMF. Esto no significa que la IRMF sea insensible en absoluto a las modulaciones de la actividad neuronal como se observa en el ERPs. En el trabajo actual, utilizamos un diseño bloqueado para la fMRI. Esto podría haber dado lugar a efectos de adaptación, oscureciendo así las modulaciones de actividad observadas con los ERP inducidos ensayo por ensayo. Un estudio previo pudo mostrar efectos de atenuación en la corteza visual en un grupo de pacientes con ceguera médica inexplicable utilizando IRMF (Werring et al. 2004). A primera vista, este resultado parece contradictorio con el nuestro. Sin embargo, es necesario tener en cuenta importantes diferencias metodológicas entre los estudios. Primero, Werring et al. (2004) empleamos estimulación monocular de campo completo mientras estimulamos binoculariamente pequeñas partes de los 4 cuadrantes visuales fuera de la fóvea. Además, en nuestro paciente, la pérdida visual fue bilateral y restringida a 2 de 4 cuadrantes, mientras que en los pacientes de Werring et al. (2004), un ojo estaba más afectado que el otro. Además, médicamente inexplicable pérdida visual puede no necesariamente tienen una etiología psicógena. Las diferencias metodológicas dificultan la comparación directa de los resultados de Werring et al. (2004) con los actuales. Sin embargo, los diferentes resultados de los 2 estudios podrían explicarse bien por las diferencias en la estimulación visual, así como por la diferente naturaleza de los 2 estudios (análisis de un solo sujeto frente a un grupo).

El presente trabajo muestra que los síntomas clínicos relacionados con el trastorno de conversión pueden tener correlaciones neuronales que pueden medirse objetivamente. Por lo tanto, la gravedad de los síntomas, así como el progreso o el éxito del tratamiento, podrían evaluarse con medidas neurofisiológicas, si son lo suficientemente sensibles y adaptadas al síntoma en cuestión. No obstante, también debe tenerse en cuenta que las conclusiones actuales se ven limitadas por el carácter único del estudio. La existencia de 2 cuadrantes visuales no afectados en nuestro paciente proporciona un buen control, pero no elimina el problema por completo. Definitivamente, será necesario investigar a más pacientes para descifrar por completo los mecanismos de este tipo de trastorno psiquiátrico. La investigación futura también podría utilizar un diseño de atención para investigar más a fondo las posibles similitudes entre los efectos de atención y ceguera.

Financiación

La Fundación Schmieder para la Ciencia y la Investigación y la Fundación Alemana de Investigación (subvención Scho1217 / 1-2).

Queremos dar las gracias a O. Bobrov y G. Greitemann por su apoyo técnico. Conflicto de Intereses: Ninguno declarado.