Para los pacientes diagnosticados con carcinoma de células de transición de riñón o uréter (también conocido como carcinoma de células uroteliales), la nefroureterectomía laparoscópica y robótica proporciona a los pacientes una técnica segura y mínimamente invasiva para la extirpación completa del riñón, el uréter, el tumor y los ganglios linfáticos regionales afectados.

Este enfoque mínimamente invasivo tiene la ventaja de mejorar la estética, reducir el dolor, la pérdida de sangre y la hospitalización, en comparación con la cirugía abierta convencional con tasas de curación similares.

Nuestros cirujanos

Benjamin K. Canales, MD, MPH
Profesor asociado
Departamento de Urología
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Paul L. Crispen, MD
Pete y Carolyn Newsome Cátedra de Oncología Urológica
Profesor Asociado
Presidente Asociado de Asuntos Clínicos
Departamento de Urología
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Padraic O’Malley, MSc, MD, FRCSC
Profesor asistente
Departamento de Urología
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La Cirugía

La nefroureterectomía laparoscópica y robótica requiere que los pacientes se sometan a anestesia general. Si bien el tiempo operativo varía de un individuo a otro, el tiempo promedio de operación es de aproximadamente 3-4 horas.

Durante este procedimiento se realizan aproximadamente 4 incisiones pequeñas en el abdomen (< 1 cm), que permiten al cirujano insertar un telescopio (llamado laparoscopio) e instrumentos quirúrgicos miniaturizados en el abdomen a través de portales llamados trocares.

Figura 1. Configuración de trocar para nefroureterectomía laparoscópica y robótica.

El laparoscocpe permite un aumento de 10X del campo quirúrgico, lo que permite al cirujano realizar el procedimiento quirúrgico con una visualización mejorada y sin colocar las manos en la cavidad abdominal. El abdomen se llena con gas de dióxido de carbono para crear un espacio de trabajo más grande para que el cirujano realice la operación. Este gas es posteriormente evacuado del abdomen al final de la operación.

El riñón o uréter afectado se diseca y se expone de los órganos circundantes, como el hígado, el bazo y los intestinos. El suministro de sangre al riñón se corta y divide, lo que permite la extracción segura y eficiente del riñón con una pérdida mínima de sangre. Se extirpa el tumor dentro del riñón o el uréter y la grasa circundante y los ganglios linfáticos circundantes visibles. La glándula suprarrenal adyacente también se puede extirpar a veces si el tumor es grande o está muy cerca de él.

Una vez que se extirpan el tumor, el riñón y el uréter, se colocan inmediatamente dentro de un saco de plástico y se extraen las muestras del abdomen intactas mediante extracción a través de una de las incisiones abdominales preexistentes. Finalmente, las incisiones de la piel se cierran utilizando técnicas de cirugía plástica para minimizar las cicatrices.

Presentación de diapositivas

La siguiente es una presentación de diapositivas de una serie de dibujos esquemáticos para ayudar a los pacientes a comprender mejor los pasos que implica la nefroureterectomía robótica.

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Riesgos y complicaciones potenciales

Al igual que con cualquier cirugía mayor, las complicaciones, aunque raras, pueden ocurrir con la nefroureterectomía laparoscópica y robótica. Los riesgos y complicaciones potenciales de esta operación incluyen, entre otros, los siguientes:

• Sangrado: La pérdida de sangre durante este procedimiento suele ser inferior a 100 cc con la rara necesidad de una transfusión de sangre (<2% de los pacientes). Si está interesado en una transfusión de sangre autóloga (donar su propia sangre) antes de la cirugía, debe informar a su cirujano. Esto se puede organizar localmente en Gainesville, FL en el Civitan Regional Blood center o en su Cruz Roja local.
• Infección: Aunque a los pacientes se les administran antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente antes de la cirugía, las infecciones del tracto urinario y las incisiones de la piel aún pueden ocurrir, pero son raras. Si desarrolla signos o síntomas de infección después de la cirugía (fiebre, secreción o enrojecimiento alrededor de las incisiones, frecuencia/malestar urinario y/o dolor), comuníquese con nosotros de inmediato.Lesión de tejidos/Órganos adyacentes: Aunque es poco frecuente, los órganos y tejidos adyacentes pueden lesionarse como resultado de la cirugía. Esto incluye el colon, el intestino, las estructuras vasculares, los nervios, los músculos, el bazo, el hígado, el páncreas y/o la vesícula biliar. Si se produce una lesión en la cavidad pulmonar, es posible que se requiera un pequeño tubo torácico para evacuar el aire, la sangre y el líquido alrededor del pulmón, lo que permite que el pulmón se expanda y funcione correctamente. En raras ocasiones, se puede requerir una cirugía adicional para tratar lesiones inesperadas en órganos adyacentes.
• Hernia incisional: Debido a las pequeñas incisiones laparoscópicas, las hernias en estos sitios ocurren raramente. Además, las incisiones más grandes se cierran cuidadosamente antes de completar la cirugía para minimizar el riesgo de hernias.
• Conversión a Cirugía Abierta: En el raro caso de complicaciones o debido a la dificultad para diseccionar por medio de laparoscopia, a veces se requiere la conversión a cirugía abierta. Esto podría resultar en una incisión abierta estándar más grande y posiblemente un período de recuperación más largo.

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Qué esperar Después de la cirugía

Después de un período de recuperación en la Sala de Recuperación, lo trasladarán a la habitación del hospital una vez que esté al tanto y sus signos vitales estén estables.

• Dolor postoperatorio: Aunque la mayoría de los pacientes en los primeros días después de la cirugía experimentan dolor leve en los sitios de la incisión, esto generalmente se controla bien mediante el uso de analgésicos intravenosos, una bomba de anestesia controlada por el paciente o analgésicos orales proporcionados por su enfermera. Es posible que experimente un leve dolor transitorio en el hombro (1-2 días) relacionado con el gas de dióxido de carbono utilizado para inflar el abdomen durante la cirugía laparoscópica o robótica.
• Náuseas: Las náuseas pueden ocurrir después de cualquier cirugía, especialmente aquellos procedimientos que requieren anestesia general. Por lo general, esto es transitorio y se controla con medicamentos que su enfermera puede administrar según sea necesario.
• Catéter urinario: Se coloca un catéter urinario (también llamado catéter foley) para drenar la vejiga en el momento de la cirugía mientras está dormido. Esto es en un esfuerzo por monitorear su producción de orina después de la cirugía. No es raro tener orina teñida de sangre durante unos días después de la cirugía mientras el catéter está en su lugar. El catéter generalmente permanece en su lugar durante aproximadamente 7-10 días para ser retirado más tarde en una visita de seguimiento en la clínica.
• Dieta: Su dieta avanzará lentamente después de la cirugía de líquidos a sólidos según se tolere. A menudo, su apetito será deficiente hasta una semana después de la cirugía. Además, su función intestinal a menudo es lenta debido a los efectos de la cirugía y la anestesia general. Es por estas dos razones que recomendamos tomar solo pequeñas cantidades de líquidos por vía oral en cualquier momento hasta que comience a pasar flato y su apetito regrese. Mientras tanto, su catéter intravenoso proporcionará la hidratación necesaria a su cuerpo a medida que mejore su ingesta oral.
• Fatiga: La fatiga es bastante común después de la cirugía y debe disminuir en unas pocas semanas después de la cirugía.
• Espirometría de incentivo: Se espera que haga algunos ejercicios de respiración muy simples para ayudar a prevenir infecciones respiratorias mediante el uso de un dispositivo de espirometría de incentivo (el personal de enfermería le explicará estos ejercicios durante su estadía en el hospital). La tos y la respiración profunda son una parte importante de su recuperación y ayudan a prevenir la neumonía y otras complicaciones pulmonares.
• Deambulación: En la noche de la cirugía, es muy importante levantarse de la cama y comenzar a caminar con la supervisión de su enfermera o miembro de la familia para ayudar a prevenir la formación de coágulos de sangre en las piernas. También puede esperar tener dispositivos de compresión secuencial (SCD) envueltos alrededor de la parte inferior de las piernas y el área de la pantorrilla para evitar que se formen coágulos de sangre, llamados trombosis venosa profunda, en las piernas. En los días posteriores a la cirugía, se aconseja a los pacientes que caminen al menos 6 veces al día por los pasillos. Esto sirve para reducir aún más el cambio de la trombosis venosa profunda y acelerar el retorno de la función intestinal.
• Estreñimiento / Calambres por gases: Puede experimentar intestinos lentos durante varios días después de la cirugía como resultado de la anestesia. Por lo general, se administran supositorios y ablandadores de heces para ayudar con este problema. Tomar una cucharadita de aceite mineral a diario en casa también ayudará a prevenir el estreñimiento. Los medicamentos narcóticos para el dolor también pueden causar estreñimiento y, por lo tanto, se recomienda a los pacientes que suspendan cualquier medicamento narcótico para el dolor tan pronto como se tolere después de la cirugía.
• Hospitalización: La duración de la hospitalización después de la nefrectomía radical laparoscópica es generalmente de 1 a 2 días.

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Qué esperar después del alta hospitalaria

• Control del dolor: Para la mayoría de los pacientes, pueden ser necesarios uno o dos días de analgésicos narcóticos orales, después de los cuales el Tylenol de fuerza adicional suele ser suficiente para controlar su dolor. Una vez más, los narcóticos deben minimizarse para evitar el estreñimiento y la sedación excesiva.Ducha: Los pacientes pueden ducharse inmediatamente después del alta hospitalaria, permitiendo que sus incisiones se mojen. Una vez fuera de la ducha, seca los sitios de la incisión con almohadillas y evita las cremas o lociones pesadas. Se desaconseja bañeras en bañera o jacuzzis en las primeras 2 semanas, ya que esto permitirá remojar las incisiones de forma prolongada y aumentará el riesgo de infección. Las suturas debajo de la piel se disolverán en 4-6 semanas.
• Actividad: Se recomienda caminar 6 veces al día durante las primeras dos semanas después de la cirugía en una superficie nivelada, ya que permanecer sentado o acostado puede aumentar el riesgo de neumonía y trombosis venosa profunda. Está permitido subir escaleras. No levantar objetos pesados ni realizar esfuerzos durante un máximo de 4 semanas después de la cirugía. Los pacientes pueden comenzar a conducir una vez que no toman analgésicos narcóticos y tienen un rango completo de movimiento en la cintura. La mayoría de los pacientes pueden volver a la actividad completa, incluido el trabajo, en un promedio de 3 a 4 semanas después de la cirugía.Dieta
• : Los pacientes pueden reanudar una dieta regular una vez que comienzan a pasar el flato y su apetito mejora.
• Cita de seguimiento: Los pacientes deben hacer una cita de seguimiento con su cirujano poniéndose en contacto con la UF & Shands Medical Plaza Urology Clinic al 352.265.8240. El momento preciso de esta cita será determinado por su cirujano, pero generalmente es dentro de los 7-10 días posteriores a la cirugía, momento en el que se retirará el catéter urinario.
• Resultados de patología: Los resultados de patología de su cirugía generalmente están disponibles en una semana después de la cirugía. Sus resultados se discutirán con usted por teléfono o directamente en la oficina durante una cita clínica de seguimiento.

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Preguntas frecuentes

¿Cuál es la ventaja de la nefroureterectomía laparoscópica y robótica en comparación con la cirugía abierta?

• La nefroureterectomía laparoscópica y robótica se ha traducido en beneficios significativos para los pacientes, que incluyen reducción de la pérdida de sangre y las transfusiones, reducción del dolor, estadías hospitalarias más cortas, cosmesis mejorada y recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. Si bien la cirugía abierta puede requerir de 1 a 2 incisiones abdominales o de costado grandes, los abordajes mínimamente invasivos involucran 4 incisiones de ojo de cerradura en el abdomen.

¿Existen posibles desventajas?

• La mayoría de los pacientes con carcinomas de células transicionales de riñón y uréter que son candidatos para cirugía abierta también son excelentes candidatos para un abordaje laparoscópico o robótico. Estos abordajes mínimamente invasivos se han convertido en el estándar de atención para la mayoría de los tumores renales. En general, no hay desventajas particulares; sin embargo, algunas situaciones pueden dictar la necesidad de cirugía abierta (ver a continuación).

¿Qué pacientes no son buenos candidatos para la nefroureterectomía laparoscópica o robótica?

• Los pacientes con tumores muy grandes o tumores que invaden las estructuras circundantes (por ejemplo, vena cava, hígado o intestino) pueden ser atendidos mejor con un abordaje abierto debido a la extensión y la necesidad de resección de órganos adyacentes. Los pacientes con afecciones médicas como enfermedades pulmonares y cardíacas graves pueden no ser capaces de tolerar un abordaje laparoscópico debido a la necesidad de someterse a un anestésico general.

¿Cuál es la diferencia entre un enfoque laparoscópico y robótico?

• Ambos son abordajes laparoscópicos y la elección del abordaje es una cuestión de preferencia del cirujano. Los tiempos quirúrgicos, la pérdida de sangre y las hospitalizaciones son similares entre una técnica laparoscópica pura y una técnica robótica. Estos procedimientos se realizan inflando el abdomen con gas dióxido de carbono y colocando una lente laparoscópica fijada a una cámara de alta definición en el abdomen para ver los órganos internos. La cirugía laparoscópica convencional implica instrumentos de mano, mientras que la cirugía robótica implica el uso de un sofisticado dispositivo robótico (llamado Sistema Robótico Quirúrgico da Vinci) con instrumentación torcida para permitir al cirujano diseccionar dentro del abdomen mientras controla estos instrumentos externamente desde una consola de cirujano.

¿Qué sucede si surgen complicaciones y se requiere la conversión a cirugía abierta?

• Aunque es extremadamente raro, se puede requerir la conversión a cirugía abierta si se encuentra dificultad con la disección durante el abordaje laparoscópico. Nuestros cirujanos están capacitados en abordajes quirúrgicos abiertos, así como en laparoscopia y, por lo tanto, están bien equipados para completar la cirugía de manera abierta si es necesario.

¿Cuál es la tasa de éxito general de la nefroureterectomía laparoscópica y robótica?

• La tasa de éxito en la extirpación completa del tumor es idéntica a los abordajes quirúrgicos abiertos. El pronóstico de supervivencia sin cáncer se basa en el grado, el estadio y el tipo particular de su cáncer y el cirujano lo discutirá con usted al revisar su informe patológico. Estos resultados estarán disponibles aproximadamente una semana después de la cirugía.

¿Necesitaré tratamiento adicional, como radiación o quimioterapia después de la cirugía?

• Para los pacientes con tumores contenidos de bajo grado, el pronóstico sigue siendo excelente, ya que la mayoría se cura con cirugía sola. En raras ocasiones, se encuentra que los pacientes tienen cánceres grandes e invasivos que pueden requerir tratamiento adyuvante con quimioterapia.
• Estos se administrarían bajo el asesoramiento de un oncólogo médico.

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