Divertículo de Kommerell: Una causa Inusual de Tos Crónica
Resumen
Un varón de 62 años de edad acudió al ambulatorio de tórax con antecedentes de tos seca desde hace dos meses e hinchazón en la cara anterior del cuello de 30 años de duración. El examen físico reveló un bocio. Sin embargo, estudios de imagen adicionales revelaron la presencia de otra patología asociada, un divertículo de Kommerell en asociación con un arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante. La tiroides agrandada no comprimía la tráquea, y su aparición en este caso podría ser incidental. El divertículo fue considerado como la causa de la tos crónica en nuestro caso, ya que estaba causando compresión traqueal, y tampoco había otras causas obvias que pudieran explicar el síntoma. Las anomalías vasculares como el divertículo de Kommerell, aunque poco frecuentes, deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la tos crónica, especialmente cuando se han descartado otras causas comunes.
1. Introducción
Burckhard Kommerell describió por primera vez un divertículo aórtico en 1936 en un paciente vivo . Esta dilatación aneurismática sacular en el origen de la arteria subclavia aberrante consiste en un aneurisma de la aorta torácica, así como una abertura aneurismática de una arteria subclavia aberrante . Es una afección poco frecuente que se presenta en asociación con un arco aórtico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante (prevalencia de 0,5-2,0%), o un arco aórtico derecho con arteria subclavia izquierda aberrante (0,05-0,1%). Presentamos un caso de divertículo de Kommerell que se presentó de una manera inusual. El divertículo sintomático de Kommerell generalmente se manifiesta con síntomas torácicos o disfagia. En este caso particular, el paciente presentó una manifestación poco común en forma de tos crónica.
2. Relato de caso
Un varón de 62 años de edad se presentó en el ambulatorio de tórax con antecedentes de inicio insidioso de tos seca de dos meses de duración. También tenía una hinchazón en la cara anterior de su cuello desde los últimos 30 años. No hubo antecedentes de estridor, dificultad para respirar, disfagia, síntomas nasales, quemaduras de corazón o cualquier síntoma constitucional. La revisión de su historial médico reveló que se le habían recetado esteroides inhalados, broncodilatadores, antihistamínicos e inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento de su tos, pero no se le alivió el síntoma. No fumaba ni consumía alcohol. En el examen físico general, el paciente estaba moderadamente construido y nutrido, afebril, con pulso de 75/min, volumen regular y bueno, frecuencia respiratoria de 14/min y presión arterial de 128/86 mm Hg. En la cara anterior del cuello, había una hinchazón firme y no benigna de 8 cm × 7 cm que se movía con deglución. La piel sobre la hinchazón era normal. No hubo linfadenopatía significativa. El examen torácico fue normal. La evaluación otorrinolaringológica (otorrinolaringología) también fue normal, excepto por la presencia de agrandamiento difuso de la glándula tiroides, que no era pulsátil. El examen del abdomen y otros sistemas no reveló ninguna anomalía. La serología del paciente fue negativa para retrovirus. Hemograma, bioquímica sanguínea, electrolitos séricos y pruebas de función tiroidea estaban dentro de los límites normales. La prueba de Mantoux no mostró induración. El análisis de orina de rutina fue normal. Tres muestras de esputo inducidas dieron negativo para bacilos rápidos ácidos. La aspiración con aguja fina y la citología de la tiroides demostraron la presencia de bocio coloide. Las pruebas de función pulmonar no mostraron evidencia de enfermedad reactiva de las vías respiratorias, sino que sugirieron obstrucción variable de las vías respiratorias intratorácicas. La vista frontal de la radiografía de tórax muestra un arco aórtico del lado derecho también un agrandamiento de las tiroides (Figura 1). La tomografía computarizada (TC) de tórax reveló (Figuras 2 y 3) la presencia de un arco aórtico del lado derecho con arteria subclavia izquierda aberrante que muestra el divertículo de Kommerell en su origen, así como el estrechamiento traqueal entre el arco de la aorta y el divertículo de Kommerell. La fibrobroncoscopia no reveló ninguna anomalía, excepto la compresión de la tráquea correspondiente al sitio de la anomalía.
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reconstrucción Coronal (a) y el volumen procesado (b) imágenes de tórax demuestran el lado derecho del arco aórtico con la aberrante de la arteria subclavia izquierda (flecha) mostrando Kommerell del divertículo (flecha abierta) en su origen.
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de Contraste tomografía computarizada de tórax que demuestra la tráquea (curva sólida flecha) estrechado entre el arco de la aorta y la Kommerell del divertículo (flecha).
3. Discusión
En pacientes con arco aórtico derecho, el divertículo de Kommerell es un remanente embriológico posterior del cuarto arco aórtico izquierdo. Aunque el divertículo puede presentar síntomas torácicos o disfagia, es posible que no siempre cause síntomas . El agrandamiento del divertículo de Kommerell por sí solo y el efecto de cabestrillo de la arteria subclavia izquierda, que tira del arco aórtico derecho hacia el lado izquierdo, son responsables de la compresión de la tráquea . Los cambios ateroscleróticos relacionados con la edad que ocurren en el divertículo podrían ser otro mecanismo que puede contribuir a la compresión de las estructuras circundantes . En nuestro caso, el divertículo de Kommerell no produjo síntomas hasta la edad de 62 años, y este último mecanismo podría explicar la aparición tardía de los síntomas. Inicialmente, también se consideró la posibilidad de compresión de la tráquea relacionada con el bocio como causa de tos. Sin embargo, la tomografía computarizada del cuello reveló que el bocio no tenía extensión intratorácica y no comprimía la tráquea ni en la parte extratorácica ni en la intratorácica. Se utilizaron antecedentes, examen físico e investigaciones relevantes para descartar otras causas de tos crónica, como asma bronquial, enfermedad por reflujo gastroesofágico y problemas relacionados con otorrinolaringología. Un caso de tos crónica en un paciente con síndrome de arteria subclavia derecha aberrante y divertículo de Kommerell se ha descrito anteriormente en la literatura. Sin embargo, los autores no pudieron demostrar compresión traqueal en estudios de imagen . El divertículo, si se descuida, puede provocar complicaciones graves, como ruptura aórtica, disección o embolización distal . Hasta el 19% de los pacientes presentan ruptura aórtica, y la mortalidad es muy alta en estos casos .
Desafortunadamente, en nuestro caso no pudimos seguir adelante con la corrección quirúrgica de esta anomalía vascular, ya que el paciente se negó a someterse a cualquier procedimiento. Como resultado, no pudimos demostrar con certeza la relación de causalidad entre la anomalía y los síntomas. Sin embargo, en vista de los hallazgos de la TC de tórax y después de descartar otras posibles causas de tos crónica, estamos bastante seguros de concluir que la causa más probable de tos crónica en nuestro caso fue la compresión de la tráquea relacionada con el divertículo de Kommerell. Este caso ilustra una causa rara de tos crónica.