Mensaje clínico clave

El síndrome de Mirizzi es una complicación rara de la enfermedad de cálculos biliares. El diagnóstico y el manejo preoperatorio pueden plantear un desafío. La colangiografía es el estándar de oro para el diagnóstico y la colecistectomía laparoscópica mínimamente invasiva se puede emplear como tratamiento principal dependiendo del tipo de diagnóstico.

Palabras clave

Síndrome de Mirizzi, Enfermedad de cálculos biliares, Colecistectomía laparoscópica

Introducción

La enfermedad de cálculos biliares es una de las enfermedades digestivas más comunes. El síndrome de Mirizzi es una complicación rara de la enfermedad de cálculos biliares y fue descrito originalmente por Pablo Louis Mirizzi como una ictericia obstructiva causada por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cístico . La incidencia reportada varía de 0,05 a 2,7% en pacientes con colelitiasis y de 0,7 a 1,4% en pacientes sometidos a colecistectomía . La presentación clínica de los pacientes es inespecífica, desde ausencia de síntomas hasta colangitis grave. Por lo tanto, el diagnóstico y el manejo precisos pueden representar un desafío incluso para los médicos experimentados .

Presentamos el manejo exitoso de un varón de 54 años con Síndrome de Mirizzi en nuestro hospital.

Reporte de un caso

Un varón de 54 años ingresó en nuestro hospital por dolor grave en el cuadrante superior derecho y en el epigastrio. Aparte de una fiebre leve (37,3℃) y taquicardia leve (98 latidos por minuto, regular), sus signos vitales estaban estables. El examen abdominal mostró un signo positivo de Murphy con una ligera protección involuntaria. Los hallazgos de laboratorio al ingreso revelaron leucocitosis (9.720 / µL) y un alto nivel de proteína C reactiva (17,69 mg/dL), lo que sugiere fuertemente la presencia de inflamación. Las enzimas hepáticas y biliares estaban elevadas, con bilirrubina total a 4,5 mg/dL, AST 128 U/L, ALT 189 U/L, LDH 252 U/L, ALP 471 U/L y γ-GTP 438 U/L.

La tomografía computarizada abdominal confirmó un agrandamiento de la vesícula biliar con edema de pared y un cálculo biliar impactado (aproximadamente 10 mm de diámetro) en el conducto cístico. La colangiografía por resonancia magnética (CRM) se realizó el día 2 y reveló compresión del conducto hepático común y de la porción proximal del conducto biliar común por la vesícula biliar inflamada (Figura 1, flecha). No se detectaron cálculos en el conducto biliar común.

Figura 1. Colangiografía por resonancia magnética (CRM) que revela un conducto hepático común comprimido y un conducto biliar común.

Fue tratado de forma conservadora con hidratación intravenosa y antibióticos, pero debido a que persistía la elevación de las enzimas hepáticas y biliares, así como los marcadores inflamatorios, se realizó una colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) el día 6. La imagen endoscópica durante la RCE reveló una ampolla de Vater normal (Figura 2). La colangiografía confirmó estenosis del conducto hepático común y de la porción proximal del conducto biliar común debido a la compresión de la vesícula biliar (Figura 3, flecha). No se detectaron cálculos biliares en el colédoco y no se detectaron fístulas (colecistobiliar o bilioentérica).

Figura 2. Imagen endoscópica durante la colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) que revela una ampolla normal de Vater.

Figura 3. Colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) que confirma la estenosis del conducto hepático común y del conducto biliar común debido a la compresión de la vesícula biliar.

Se estableció el diagnóstico de Síndrome de Mirizzi Tipo 1 y el paciente fue trasladado a la sala de cirugía el día 7. Se sometió a colecistectomía laparoscópica el día 8 y se reanudó la ingesta oral a partir del día 10. No experimentó complicaciones postoperatorias y fue dado de alta el día 16 (día 7 postoperatorio) después de confirmar mejoras marcadas en los hallazgos de laboratorio.

Discusión

Debido a que la vesícula biliar está conectada en su cuello al conducto cístico que desemboca en el conducto biliar común, los cálculos biliares impactados en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann pueden causar obstrucción del conducto hepático común o del conducto biliar común a través de compresión mecánica directa (cálculos impactados o vesícula biliar inflamada) o inflamación secundaria. La ictericia resultante y la elevación de las enzimas hepáticas y biliares es típica del Síndrome de Mirizzi .

El síndrome de Mirizzi se puede clasificar en 4 tipos que se definen por 4 etapas evolutivas de acuerdo con la presencia y extensión de una fístula en el conducto biliar común . El tipo I, solo compresión externa sin fístula, es el tipo más común y más simple . La colangiografía sigue siendo el método más confiable para el diagnóstico de este síndrome, siendo la ERC el estándar de oro. Aunque, como en el caso de nuestro paciente, la CRM también puede ser de valor diagnóstico, carece de la opción de intervención terapéutica en caso de complicaciones como la coledocolitiasis y puede no ser tan sensible en el diagnóstico de la presencia de fístulas (Tipos II a IV).

El pilar de la terapia para el Síndrome de Mirizzi es la cirugía para eliminar los factores causales. Aunque técnicamente desafiante, la colecistectomía laparoscópica mínimamente invasiva ha demostrado ser un método seguro y eficaz . El tratamiento endoscópico puede considerarse como una medida de temporización antes de la cirugía, pero este enfoque no siempre es factible y debe reservarse para candidatos quirúrgicos inadecuados . En cuanto al momento de la colecistectomía laparoscópica, algunos estudios han demostrado que la colecistectomía laparoscópica temprana (realizada dentro de los 7 días posteriores al inicio/ingreso de los síntomas) en la colecistitis aguda puede reducir la lesión mayor de las vías biliares y reducir el costo hospitalario . Sin embargo, la incidencia de lesiones mayores en las vías biliares fue mucho menor al 1%, independientemente del momento, y estudios recientes también han demostrado que la colecistectomía laparoscópica realizada después del llamado «período seguro de 72 horas» o después del diagnóstico es segura y más práctica .

Conclusión

En conclusión, el Síndrome de Mirizzi, como parte del diagnóstico diferencial de ictericia obstructiva en colecistitis aguda, puede ser diagnosticado preoperatoriamente y el manejo con abordaje laparoscópico mínimamente invasivo en el Tipo común 1 parece ser seguro y efectivo.

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