Objetivo: Revisar la literatura con respecto al uso de ecografía diagnóstica en el manejo de embarazos de gemelos. Hacer recomendaciones para el mejor uso de la ecografía en embarazos de gemelos.

Resultados: Reducción de la mortalidad y morbilidad perinatales y de la morbilidad neonatal a corto y largo plazo en embarazos de gemelos. Optimización del uso de ultrasonidos en embarazos de gemelos.

Evidencia: La literatura publicada se recuperó a través de búsquedas en PubMed y la Biblioteca Cochrane en 2008 y 2009 utilizando vocabulario controlado apropiado (por ejemplo, gemelo, ultrasonido, cuello uterino, prematuridad) y palabras clave (por ejemplo, acardíaco, gemelo, perfusión arterial inversa, síndrome de transfusión de gemelo a gemelo, líquido amniótico). Los resultados se limitaron a revisiones sistemáticas, ensayos aleatorizados de control/ensayos clínicos controlados y estudios observacionales. No había restricciones de fecha. Los estudios se limitaron a aquellos con resúmenes o textos disponibles en inglés o francés. Las búsquedas se actualizaron periódicamente y se incorporaron a la directriz hasta septiembre de 2009. Se identificó literatura gris (no publicada) a través de búsquedas en los sitios web de las agencias relacionadas con la evaluación de la tecnología de la salud y la evaluación de la tecnología de la salud, colecciones de guías de práctica clínica, registros de ensayos clínicos y sociedades nacionales e internacionales de especialidades médicas.

Valores: Las pruebas reunidas fueron revisadas por el Comité de Diagnóstico por Imágenes de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos del Canadá, con aportaciones de miembros del Comité de Medicina Materno-Fetal y del Comité de Genética del SOGC. Las recomendaciones se formularon de conformidad con las directrices elaboradas por el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Preventiva de la Salud (cuadro 1).

Beneficios, daños y costos: El beneficio esperado de esta guía es la facilitación y optimización del uso de la ecografía en el embarazo de gemelos. DECLARACIONES SUMARIAS: 1. No hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre evaluaciones anatómicas repetidas en embarazos de gemelos. Por lo tanto, es posible que no sea necesario realizar un estudio anatómico completo en cada exploración después de una evaluación completa y normal. III) 2. No hay datos suficientes para recomendar un protocolo de vigilancia del trabajo de parto prematuro de rutina en términos de frecuencia, tiempo y umbrales óptimos de longitud cervical. II-2) 3. Actualmente, las curvas de crecimiento individuales proporcionan los mejores predictores de desenlaces adversos en gemelos y se pueden usar para evaluar anomalías de crecimiento. III) 4. Se sugiere que la discordancia del crecimiento se defina utilizando una diferencia (20 mm) en la medición absoluta de la circunferencia abdominal o una diferencia del 20% en el peso fetal estimado derivado del ultrasonido. II-2) 5. Aunque no hay pruebas suficientes para recomendar un programa específico para la evaluación por ultrasonido de la gestación gemela, la mayoría de los expertos recomiendan la evaluación por ultrasonido en serie cada 2 a 3 semanas, a partir de las 16 semanas de gestación para los embarazos monocoriónicos y cada 3 a 4 semanas, a partir de la exploración de anatomía (18 a 22 semanas) para los embarazos dicoriónicos. II-1) 6. El Doppler de la arteria umbilical puede ser útil en la vigilancia de gestaciones gemelas cuando hay complicaciones que involucran la circulación placentaria o la fisiología hemodinámica fetal. II-2) 7. Aunque se han descrito muchos métodos para evaluar el nivel de líquido amniótico en gemelos (bolsa vertical más profunda, bolsa única, índice de líquido amniótico), no hay suficiente evidencia para sugerir que un método sea más predictivo que los otros de resultados adversos del embarazo. II-3) 8. La remisión a un centro de embarazo de alto riesgo adecuado está indicada cuando se sospechan complicaciones exclusivas de los gemelos en la ecografía. (II-2) Estas complicaciones incluyen: 1. Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo 2. Gestación de gemelos monoamnióticos 3. Gemelos siameses 4. Secuencia de perfusión arterial doble invertida 5. Muerte fetal única en el segundo o tercer trimestre 6. Discordancia de crecimiento en gemelos monocoriónicos. Recomendaciones 1. Todas las pacientes que se sospecha que tienen un embarazo gemelo en el examen físico del primer trimestre o que están en riesgo (p. ej., embarazos resultantes de técnicas de reproducción asistida) deben realizarse ecografías del primer trimestre. (II-2A) 2. Se debe hacer todo lo posible para determinar y notificar la amnionicidad y la corionicidad cuando se identifica un embarazo de gemelos. (II-2A) 3. Aunque la precisión en la confirmación de la edad gestacional en el primer y segundo trimestre es comparable, la datación debe hacerse con ultrasonido del primer trimestre. (II-2A) 4. Más allá del primer trimestre, se sugiere que se use una combinación de parámetros en lugar de un solo parámetro para confirmar la edad gestacional. (II-2C) 5. Cuando el embarazo de gemelos es el resultado de la fertilización in vitro, se debe hacer una determinación precisa de la edad gestacional a partir de la fecha de transferencia de embriones. (II-1A) 6. No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación de qué feto (cuando es discordante para el tamaño) usar para fechar un embarazo de gemelos. Sin embargo, para evitar pasar por alto una situación de restricción temprana del crecimiento intrauterino en un gemelo, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que el médico puede considerar fechar el embarazo con el feto más grande. III-C) 7. En los embarazos de gemelos, se debe ofrecer un cribado de aneuploidía utilizando mediciones de transluscencia nucal. (II-2B) 8. Se debe ofrecer un examen de ultrasonido detallado para detectar anomalías fetales, preferiblemente entre 18 y 22 semanas de gestación, en todos los embarazos de gemelos. (II-2B) 9. Cuando se utiliza el ultrasonido para detectar el nacimiento prematuro en una gestación gemela, se debe realizar una medición por ultrasonido endovaginal de la longitud cervical. (II-2A) 10. Se debe considerar el aumento de la vigilancia fetal cuando se diagnostica una restricción del crecimiento en un gemelo o una discordancia significativa del crecimiento. (II-2A) 11. El Doppler de la arteria umbilical no se debe ofrecer de forma rutinaria en embarazos de gemelos sin complicaciones. I-E) 12. For defining oligohydramnios and polyhydramnios, the ultrasonographer should use the deepest vertical pocket in either sac: oligohydramnios when < 2 cm and polyhydramnios when > 8 cm. (II-2B).