La terapia hiperdinámica a menudo se utiliza en la profilaxis y el tratamiento del vasoespasmo cerebral después de hemorragia subaracnoidea aneurismática (aSAH) para prevenir la DIND. El PRES es un síndrome poco frecuente pero clínicamente significativo que se ha descrito en numerosos informes de casos. La hipótesis actual para un mecanismo de PRES implica fuga capilar en el entorno de endotelio dañado. A altas presiones, el sistema autorregulador cerebral intrínseco falla y los vasos se dilatan a la fuerza, lo que lleva a la distensión arteriolar y la ruptura de las conexiones de las células endoteliales vasculares. La extravasación de proteínas plasmáticas induce un edema vasogénico . Las etiologías incluyen hipertensión, preeclampsia, medicamentos tóxicos, inmunosupresión, lupus e insuficiencia renal. Los síntomas varían ampliamente, pero la mayoría son a menudo reversibles con una reducción de la presión arterial . El PRES se localiza típicamente en la región parieto-occipital, un área que se cree que es menos capaz de autorregulación secundaria a la inervación menos simpática . Los síntomas se localizan en el área afectada e incluyen alteración del estado mental, convulsiones, cambios visuales, debilidad y, si se encuentran en el hemisferio dominante, afasia.

El manejo del PRES y el vasoespasmo cerebral juntos presenta un desafío de tratamiento. El tratamiento para cada uno de ellos está en conflicto directo con la fisiopatología del otro. Presentamos a un paciente con vasoespasmo unilateral de ACA y ACM derecho, con complicaciones de edema vasogénico en el hemisferio contralateral. Si bien la mayoría de los informes de PRES demuestran compromiso hemisférico occipito-parietal posterior bilateral, algunos informes de casos ofrecen informes similares de vasoespasmo unilateral y edema vasogénico contralateral . Como Dhar et al. propuesta, esta presentación es probablemente el resultado de un vasoespasmo persistente en un lado que reduce la presión de perfusión y presenta de manera efectiva el desarrollo de PRES en el sitio ipsilateral. Sin embargo, el hemisferio no afectado sigue siendo vulnerable al edema inducido por el PRES .

Se realizó una revisión de la literatura sobre el SLEP asociado a terapia hiperdinámica en pacientes con HEA. La relativa escasez de literatura es probablemente secundaria a la falta de imágenes de resonancia magnética estándar realizadas en pacientes con aneurisma. Awori et al. se intentó extrapolar los factores de riesgo comunes para los pacientes con aSAH y PRES triple-H asociado. Sin embargo, tras una amplia revisión de la literatura, los casos son demasiado pocos para establecer factores de riesgo significativos . Como se demuestra en la Tabla 1, la PRES parece ocurrir con mayor frecuencia en mujeres y, en promedio, ocurre aproximadamente 8 días después del inicio de la terapia hiperdinámica.

Dhar et al. presentan un caso casi idéntico de un paciente con vasoespasmo del lado derecho que recibe terapia triple H. El análisis para nuevas confusiones y afasia incluyó un electroencefalograma negativo y angiogramas. La resonancia magnética mostró cambios significativos en el ESTILO parieto-occipital izquierdo. Los objetivos de presión arterial media (PAM) disminuyeron de 110 mmHg a 70 mmHg con resolución rápida de su afasia, hemiparesia y orientación. Fue dada de alta sin déficits neurológicos. Dhar et al. argumentan que, en tales situaciones, si existen preocupaciones por la DIND, las terapias más agresivas pero focales, como la angioplastia con balón o los vasodilatadores intraarteriales, pueden ser más seguras en este subgrupo particular de pacientes . Los autores están de acuerdo con esta teoría y sugieren que si la presentación clínica de PRES y DIND es una preocupación, la intervención angiográfica puede ser más segura para el paciente.

Voetsch et al. presentar un caso similar de un paciente con espasmo de ACM derecho y DIND que requiere terapia hiperdinámica y nicardipino intrarterial . El aumento de la presión arterial provocó un aumento de los dolores de cabeza, letargo y, en última instancia, dos convulsiones generalizadas. La resonancia magnética mostró cambios bilaterales de ESTILO occipital y parietal izquierdo. Se suspendió la terapia hiperdinámica. La isquemia del territorio de la ACM derecha aumentó de tamaño en el transcurso de su hospitalización, y la paciente fue dada de alta con una hemiparesia izquierda moderada.

Se realizó una revisión de la literatura para sintetizar un posible paradigma de tratamiento . Todos los autores iniciaron una relajación de los parámetros de presión en su terapia hiperdinámica. Algunos informaron la interrupción inmediata de los vasopresores, mientras que otros realizaron una reducción de la dosis de los vasopresores durante varios días. La mayoría de los autores no reportaron ocurrencia de DIND al alta de un paciente. Voetsch et al. did informó de un aumento en el tamaño del territorio de un paciente para un accidente cerebrovascular después de suspender el tratamiento con HHH .

Dhar et al. abordar el importante concepto de que quizás tratamientos más focales en el entorno de PRES y vasoespasmo significativo pueden ser más beneficiosos que los tratamientos sistémicos convencionales de la terapia de HHH . Nuestra paciente se sometió a tratamientos de verapamilo intraarterial focal y también recibió 48 h de nicardipino intratecal para tratar tanto su vasoespasmo como su PRES. Aunque la investigación aún no se ha realizado, quizás las terapias que han funcionado convencionalmente como tratamientos de segunda línea (vasodilatadores intrarteriales y vasodilatadores intratecales) puedan ser beneficiosas como tratamientos anteriores en el entorno del vasoespasmo, dadas las dificultades y complicaciones sistémicas asociadas con la terapia de HHH.

Una revisión de la literatura inglesa encontró ocho estudios que reportaron el uso de la administración intraventricular o cisternal de nicardipino para el tratamiento de vasoespasmo aneurismático asociado a HAS (Tabla 2). Pocos de estos estudios fueron suficientes en número y datos de resultados para saber cuándo se debe implementar nicardipino intratecal en el algoritmo de tratamiento. Sin embargo, estos estudios muestran que el uso de nicardipino no está asociado con complicaciones significativas. Las tasas de infecciones o meningitis asociadas a ventrículos variaron y no se notificaron de manera consistente. Hay alguna evidencia de que las velocidades de DCT mejoran y mantienen esta mejora después de la administración . En pacientes en los que la terapia tradicional de HHH puede estar contraindicada, incluidos los pacientes con PRES, esta modalidad de tratamiento puede funcionar como un recurso útil. Anecdóticamente, algunos pacientes experimentan náuseas y emesis asociadas con la administración. Otros también son incapaces de tolerar tiempos prolongados de pinzamiento de la EVE después de la administración del medicamento.

Actualmente otros agentes, incluidos antagonistas de los receptores de endotelina-1 intravenosa y nimodipino intratecal, y la milrinona están en estudio como agentes para el tratamiento del vasoespasmo. Los antagonistas de los receptores de endotelina demostraron potencial en estudios en animales con tasas de reducción de vasoespasmo y aumento del diámetro medio de los vasos; sin embargo, un metanálisis actualizado ha encontrado que no demuestra una mejora general de los resultados . Levosimendán es un sensibilizador de los canales de calcio que recientemente ha demostrado antagonizar la vasoconstricción inducida por prostaglandinas y regular al alza la vía monofosfato de guanosina cíclica óxido nítrico, lo que induce un aumento de la vasorrelajación. Los modelos animales aún no se han estudiado . La milrinona intratecal demostró un estudio exitoso de seguridad y viabilidad en un estudio de 170 pacientes que recibieron inyecciones de milrinona subaracnoidea lumbar, pero se requieren más ensayos para validar este protocolo . Nimodipino intratecal, nicardipino y milrinona aún no son estándares de atención y aún no se ha demostrado que mejoren los resultados generales en la investigación convencional. Sin embargo, estas terapias han demostrado su utilidad en casos específicos de pacientes en los que el uso de terapias convencionales, incluidas las terapias de HHH, conducen a complicaciones no deseadas. La administración intratecal de nicardipino muestra muy pocos efectos sistémicos .