2. Los criterios mínimos para el traslado a un Centro de Quemaduras

Los pacientes con lesiones por quemaduras que deben ser remitidos a una unidad de quemaduras incluyen los siguientes:(i)todos los pacientes con quemaduras menores de 1 año de edad;(ii)todos los pacientes con quemaduras de 1 a 2 años de edad con quemaduras >5% de área de superficie corporal total (TBSA);(iii)pacientes de cualquier grupo de edad con quemaduras de tercer grado de cualquier tamaño;(iv)pacientes mayores de 2 años con quemaduras de espesor parcial mayores de 10% TBSA;(v) pacientes con quemaduras en áreas especiales: cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales; (vi) pacientes con quemaduras eléctricas, incluidas quemaduras por rayos; (vii) pacientes con quemaduras químicas; (viii)pacientes con lesiones por inhalación resultantes de quemaduras por incendio o quemaduras por escaldadura;(ix) pacientes con quemaduras circunferenciales de las extremidades o el pecho; (x) pacientes con lesiones por quemaduras con trastornos médicos preexistentes que podrían complicar el manejo, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad; (xi) cualquier paciente con quemaduras y trauma concomitante; (xii) casos de quemaduras pediátricas en los que se sospecha abuso infantil;xiii)pacientes con quemaduras con necesidades de tratamiento superiores a la capacidad del centro de referencia; xiv) casos de quemaduras sépticas.

3. Protocolo de tratamiento

3.1. Retire cualquier fuente de calor

(1)Quite cualquier ropa que pueda estar quemada, cubierta con productos químicos o que sea constrictiva. (2)Enfríe las quemaduras de menos de 3 horas con agua fría del grifo (18 grados centígrados es adecuado) durante al menos 30 minutos y luego seque al paciente. (3)Cubra al paciente con una sábana o manta limpia y seca para prevenir la hipotermia. (4) El uso de Burnshield es un medio muy efectivo para enfriar y vendar la lesión durante las primeras 24 horas. (5) Se deben quitar los anillos y las prendas constrictoras.

3.2. Evaluar las vías respiratorias/Respiración

(1) Se debe realizar una evaluación cuidadosa de las vías respiratorias cuando hay quemaduras por llama o quemaduras en la cara y el cuello. Por lo general, la intubación solo es necesaria en el caso de pacientes inconscientes, pacientes hipóxicos con inhalación grave de humo o pacientes con quemaduras de llama o relámpagos que afectan la cara y el cuello. Las indicaciones para la evaluación de las vías respiratorias incluyen la presencia de quemaduras faríngeas, hambre de aire, estridor, esputo carbonoso y ronquera. (2) Todos los pacientes con quemaduras graves deben recibir oxígeno de alto flujo durante 24 horas. (3) Considere siempre la intoxicación por monóxido de carbono en pacientes quemados. Pueden presentar los siguientes síntomas: inquietud, dolor de cabeza, náuseas, falta de coordinación, deterioro de la memoria, desorientación o coma. Administre oxígeno al 100% a través de una mascarilla facial que no vuelva a respirar; si es posible, mida los gases sanguíneos, incluido el nivel de carboxihemoglobina. (4) Si la respiración parece estar comprometida debido a quemaduras de tronco circunferenciales estrechas, consulte con los cirujanos del centro de quemaduras inmediatamente sobre la necesidad de una escarotomía.(1) Detener cualquier sangrado externo.(2)Identificar posibles fuentes de sangrado interno.(3)Establecer líneas intravenosas de gran diámetro (IV) y proporcionar líquido en bolo de reanimación según sea necesario en todos los pacientes comprometidos, utilizando protocolos ATLS estándar . La perfusión de quemaduras potencialmente viables es crítica.

Estimar el Porcentaje de Área de Superficie Corporal Total (%TBSA) Quemada (Ver Figura 1)
Inicialmente, use la Regla de Nueves. En el caso de todos los pacientes pediátricos y para una evaluación más precisa, utilice el diagrama de Berkow; alternativamente, la mano abierta sin estirar del paciente representa el 1% de la TBSA.

Figura 1.

sudáfrica Quemar la Sociedad Grabar el Formulario de Evaluación.

Recordatorio
La estimación precisa del tamaño de la quemadura es fundamental para el reemplazo y manejo continuo de fluidos.

3.3. Pérdidas continuas (Una vez que el Paciente se ha Estabilizado)

(1)Los pacientes con <Quemaduras de TBSA al 10% pueden resucitarse por vía oral (a menos que el paciente tenga una lesión eléctrica o un trauma asociado). Esto requiere una evaluación continua y el paciente aún puede requerir una vía intravenosa.(2) En el caso de pacientes con quemaduras de 10-40% de TBSA, asegure una línea INTRAVENOSA de gran diámetro; agregue una segunda línea si el transporte tarda más de 45 minutos.(3)Las quemaduras > 40% TBSA requieren 2 líneas intravenosas de gran diámetro. (4) Si la transferencia tarda menos de 30 minutos desde el momento de la llamada, no retrase la transferencia para una línea intravenosa.

Recordatorio
Se pueden colocar líneas intravenosas a través del área quemada si es necesario (sutura para asegurar). Evite la vena safena si es posible, y evite los cortes a través de la piel no quemada si es posible. Una línea intraósea es una excelente alternativa en niños.

(5) Iniciar líquidos para la reanimación continua y las pérdidas de líquidos utilizando la fórmula de Parkland, administrando la mitad de este total en las primeras 8 horas después de la lesión (tenga en cuenta que este es el tiempo desde la quemadura, no desde la presentación hasta los servicios de atención médica). A los niños se les deben agregar sus líquidos de mantenimiento diarios a estos líquidos de reemplazo (incluida la dextrosa).

Ejemplo 3.1. En el caso de un paciente de 70 kg de peso con una quemadura del 50% de TBSA, (4 × 70 × 50) = 14 000 ML necesario en las primeras 24 horas. Se necesita la mitad en las primeras 8 horas después de la lesión.

Ejemplo 3.2. Los requisitos de fluidos de un niño de 15 kg con una quemadura de TBSA de 40% (4 × 15 × 40) = 2400 mL en las primeras 24 horas más requisitos de mantenimiento de 1250 mL ( 1000 mL + 250 mL) = 3650 mL en las primeras 24 horas. Se necesita la mitad en las primeras 8 horas después de la lesión.

Recordatorio
No administre soluciones de dextrosa (excepto para líquidos de mantenimiento en niños), ya que pueden causar una diuresis osmótica y confundir la idoneidad de la evaluación de la reanimación. Idealmente, use lactato de Ringer o solución salina normal para el líquido de reemplazo y una solución salina equilibrada con dextrosa al 5% para el mantenimiento del niño.

Esto es solo una guía, y la evaluación continua es esencial, ya que los pacientes pueden necesitar más líquidos de los calculados. Utilice los signos vitales del paciente y, lo que es más importante, la producción de orina para guiar los requisitos continuos.

3.4. Evaluar la Producción de Orina (Esta Es la Mejor Guía para la Reanimación)

(1)Insertar un catéter Foley en pacientes con quemaduras > 15% de TBSA. La producción de orina adecuada es de 0,5 ml / kg / h en adultos y de 1,5 ml/kg/h en niños.Recordatorio No se debe administrar Lasix ni otros diuréticos para mejorar la producción de orina; aumente las tasas de líquidos intravenosos para aumentar la producción de orina. (2) Observar el color borgoña de la orina (visto con lesiones masivas o quemaduras eléctricas). Hay una alta incidencia de insuficiencia renal asociada a estas lesiones, que requieren una intervención rápida y agresiva.

Recordatorio
Si la orina es de color rojo o marrón, consulte con un centro de quemaduras.

3.5. Inserte una sonda nasogástrica

Inserte una sonda nasogástrica en cualquier paciente con quemaduras > 30% de TBSA, o en cualquier paciente que no responda, esté conmocionado o con quemaduras >20% si se prepara para el transporte aéreo o de larga distancia.

3.6. Incisiones de descompresión (Escarotomía)

Evaluar quemaduras circunferenciales de espesor completo de las extremidades o el tronco. Eleve las extremidades quemadas sobre almohadas por encima del nivel del corazón. Si la transferencia se retrasa, discuta las indicaciones y los métodos para realizar incisiones de descompresión (escarotomías) con un cirujano especialista en quemaduras.

3.7. Medicación

(1)Para inmunizar contra el tétanos.(2) Después de iniciar la reanimación con líquidos, los medicamentos para el dolor se pueden ajustar en pequeñas dosis intravenosas (no intramusculares). Se debe evaluar la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y el estado de consciencia después de cada incremento de morfina INTRAVENOSA.

3.8. Cuidado de heridas

(1) El desbridamiento y la aplicación de antimicrobianos tópicos generalmente son innecesarios. El cuidado inicial de la herida debe garantizar que la quemadura se mantenga cubierta y que el paciente se mantenga caliente. La envoltura plástica para alimentos (como Gladwrap) es ideal. (2) Aplique una capa delgada de sulfadiazina de plata en áreas abiertas si el transporte se retrasa por más de 12 horas.(3) El uso de Burnshield es un medio muy efectivo para enfriar y vendar la lesión en las primeras 24 horas.

3.9. Elementos generales

(1) Los antecedentes, incluidos los detalles del accidente y las enfermedades/alergias preexistentes, deben registrarse y enviarse con el paciente.(2) Copias de todos los registros médicos, incluidos todos los líquidos (cálculo de líquidos administrados) y medicamentos administrados, las salidas de orina y los signos vitales deben acompañar al paciente. Estos detalles específicos se pueden registrar en la parte posterior de la hoja de evaluación del tamaño de la quemadura.(3) El centro de quemados organizará el transporte si es apropiado.(4) En el caso de pacientes pediátricos no acompañados por un padre, obtenga el consentimiento en consulta con su centro de quemados.

3.10. Consideraciones Especiales con Quemaduras Químicas (Consulte el Centro de Quemaduras)

(1) Quítese toda la ropa.(2) Cepille los productos químicos en polvo de la herida, luego enjuague las quemaduras químicas durante un mínimo de 30 minutos utilizando grandes volúmenes de agua corriente. Tenga cuidado de protegerse.

Recordatorio
Nunca neutralice un ácido con una base o viceversa; el calor generado puede empeorar la quemadura.

(3)Irrigar los ojos quemados con un chorro suave de solución salina. Siga con una consulta oftalmológica si el transporte no es inminente. (4) Determinar qué sustancia química (y qué concentración) causó la lesión.

3.11. Consideraciones especiales con Lesiones Eléctricas (Consultar Centro de Quemaduras)

(1)Diferencie entre lesiones de bajo voltaje (<1000 v) y lesiones de alto voltaje (>1000 v).(2)Coloque un monitor cardíaco; trate las arritmias potencialmente mortales según sea necesario.(3) Evaluar el trauma asociado; evaluar la función neurológica central y periférica.(4)Administrar lactato de Ringer; ajuste la dosis de los líquidos para mantener la producción de orina adecuada o para eliminar los pigmentos a través del tracto urinario (consulte la producción de orina anterior). Prueba de laboratorio útil: niveles de gasometría arterial con equilibrio ácido / base. (5) Usando almohadas, eleve las extremidades quemadas por encima del nivel del corazón. Monitor de pulsos distales.