US Pharm. 2020;45(9):34-36.

La urolitiasis—la formación de cálculos (cálculos) en el riñón, la vejiga y/o la uretra—es cada vez más común, con una tasa de aproximadamente 12% en todo el mundo, y se asocia con un mayor riesgo de enfermedad renal terminal. La forma más común de cálculo renal es el oxalato de calcio (CaOx) en la superficie papilar renal.1,2

La formación de cálculos implica un proceso complejo que resulta de una serie de ocurrencias fisicoquímicas, a saber, sobresaturación, nucleación, crecimiento, agregación y retención de cálculos dentro de las células tubulares. Además, la lesión celular aumenta la retención de partículas en la superficie papilar renal. Actualmente no existe ningún medicamento que prevenga o cure la formación de cálculos renales. Se requiere un mayor conocimiento de la fisiopatología de los cálculos renales para fomentar una mejor comprensión de los enfoques terapéuticos, así como de las indicaciones clínicas de estos enfoques.1,2

Etiología

La urolitiasis es un proceso complejo y multifactorial que involucra factores intrínsecos (por ejemplo, edad, sexo, herencia) y factores extrínsecos (por ejemplo, geografía, clima, dieta, composición mineral , ingesta de agua). Los cálculos renales son una causa común de sangre en la orina y dolor en el abdomen, la ingle o la espalda. El desarrollo de cálculos está relacionado con la disminución del volumen de orina o el aumento de la excreción de componentes como calcio, urato, cistina, oxalato, fosfato y xantina. Los cálculos, que se forman en el área de recolección de orina de los riñones, varían en tamaño desde diminutos hasta tan grandes como la pelvis renal. Los cálculos renales ocurren en una de cada 20 personas en algún momento de la vida (aproximadamente 0,5%/año en América del Norte y Europa).3,4

Composición química

Las anomalías en la composición urinaria de varios productos químicos diferentes son responsables de la composición química de los cálculos renales. El tamaño, la forma y la composición química de las piedras son variadas. Los cálculos renales se clasifican típicamente en los siguientes cinco tipos de acuerdo con las diferencias en la composición mineral y los patógenos 1,2,4:

CaOx: Los cálculos de calcio, que representan aproximadamente el 80% de todos los cálculos urinarios, consisten en CaOx puro (50%), fosfato de calcio (5%) o una combinación de estos (45%). El principal componente de los cálculos de calcio es el fosfato de hidrógeno cálcico o hidroxiapatita. Encontrado en la mayoría de los cálculos renales, el CaOx se presenta como CAOX monohidrato (COM), caox dihidrato (COD) o una mezcla de ambos (la forma mixta representa más del 60% de las ocurrencias). La COM se encuentra más a menudo que la DQO en cálculos clínicos, y es el tipo de cálculo termodinámicamente más estable.1,2,4 La formación de cálculos de CaOx involucra muchos elementos, como hiperuricosuria, hiperoxaluria e hipercalciuria. La formación de cálculos de CaOx es promovida por un pH urinario entre 5,0 y 6,5, y los cálculos de fosfato de calcio se desarrollan cuando el pH supera los 7,5. Los cálculos de calcio tienen una tasa de recurrencia más alta que otros tipos de cálculos renales.1,2,4

Fosfato de magnesio y amonio: Estos cálculos, que representan entre el 10% y el 15% de todos los cálculos urinarios, se desarrollan en pacientes con infecciones crónicas del tracto urinario que producen ureasa. Se requiere ureasa para dividir la urea en amoníaco y dióxido de carbono; esto hace que la orina sea más alcalina, lo que eleva el pH. El fosfato es menos soluble con pH alcalino que con pH ácido; por lo tanto, el fosfato precipita sobre productos de amonio insoluble, lo que conduce a una gran formación de cálculos. Las mujeres son más propensas que los hombres a desarrollar este tipo de piedra.Ácido úrico 1,2

: Los cálculos de ácido úrico, que ocurren con más frecuencia en los hombres, representan aproximadamente del 3% al 10% de todos los cálculos. Una dieta alta en purinas, particularmente una dieta alta en carne y pescado, puede conducir a hiperuricosuria, bajo volumen de orina y bajo pH urinario (< 5.05), y estas condiciones pueden resultar en la formación de cálculos de ácido úrico. Estos cálculos se pueden formar en los riñones de personas con artritis gotosa. Por lo general, la causa de la nefrolitiasis del ácido úrico es idiopática.1,2

Cistina: Constituyendo menos del 2% de todos los cálculos, este tipo de cálculo es causado por cistinuria, un trastorno genético en el que el aminoácido cistina se acumula en la orina, lo que resulta en la formación de cálculos. Cada día, las personas que son homocigotas para la cistinuria excretan más de 600 mmol de cistina insoluble. La presencia de cistina urinaria es la única manifestación clínica de los cálculos de cistina.1,2,4

Inducido por medicamentos: Aproximadamente el 1% de todos los cálculos son inducidos por medicamentos como triamtereno, guaifenesina, atazanavir y sulfa. Estos agentes pueden inducir la formación de cálculos a través de sus acciones metabólicas de interferir con el metabolismo de CaOx o purina.1,2

Mecanismo y Factores de riesgo

La patogénesis de la urolitiasis es un proceso bioquímico complejo que no se comprende completamente. La formación de cálculos renales es un proceso biológico que abarca cambios fisicoquímicos y sobresaturación de orina. La sobresaturación hace que los solutos se precipiten en la orina, lo que lleva a la nucleación y a la formación de concreciones de cristales. La transformación de líquido a sólido se ve afectada por el pH y las concentraciones específicas de sustancias en exceso. El nivel de saturación urinaria con respecto a los componentes que forman cálculos, como el calcio, el fósforo, el ácido úrico, el oxalato, la cistina y el bajo volumen de orina, es un factor de riesgo para la cristalización. Por lo tanto, el proceso de cristalización depende de la termodinámica y la cinética de una solución sobresaturada. La litiasis se puede prevenir evitando la sobresaturación. La mayoría de las veces, la urolitiasis depende de la cantidad de desequilibrio entre los inhibidores urinarios y los promotores de la cristalización.2,5

Factores que influyen En las Características de los cálculos renales

En una persona sana, la orina contiene sustancias químicas que impiden la formación de cristales. Los inhibidores de la formación de cálculos reducen el inicio de la sobresaturación, la nucleación, el crecimiento de cristales, la tasa de agregación y otros procesos necesarios para la formación. Los tipos de inhibidores son aniones orgánicos pequeños (por ejemplo, citrato), aniones inorgánicos pequeños (por ejemplo, pirofosfatos), cationes metálicos multivalentes (por ejemplo, magnesio) y macromoléculas (por ejemplo, glicosaminoglicanos, glicoproteínas). Estos inhibidores no parecen funcionar igual de bien en todas las personas, lo que lleva a algunas personas a formar cálculos. Los cristales diminutos generalmente pasan a través del tracto urinario y salen del cuerpo sin que se note.2,6

En contraste, los promotores son sustancias que facilitan la formación de piedras por diversos medios. Estos incluyen lípidos de la membrana celular (por ejemplo, fosfolípidos, colesterol, glicolípidos), aumento de la hormona calcitriol a través de la estimulación de la hormona paratiroidea, oxalato, cistina, calcio, sodio y bajo volumen de orina. Entre los pacientes con formación recurrente de cálculos, la excreción urinaria de oxalato fue mayor, mientras que la excreción de citrato fue menor. Se ha sugerido que un desequilibrio entre inhibidores y promotores de cálculos urinarios es, en general, la causa de la formación de cálculos.2,6

Prevención y tratamiento

Para una prevención eficaz, es necesario abordar la razón de la formación de cálculos. En general, la prevención del primer y segundo episodios de urolitiasis requiere una dieta adecuada, así como el uso de medicamentos. El manejo nutricional es la estrategia preventiva óptima para los cálculos renales.2

Los pacientes deben aumentar su ingesta de agua y otros líquidos lo suficiente para lograr una producción de orina diaria de al menos 2 L. La ingesta adecuada de líquidos reduce la saturación urinaria y diluye los promotores de la cristalización de CaOx. Los alimentos con alto contenido de oxalato, como espinacas, nueces, papas fritas, papas fritas y remolacha, deben limitarse.2

Es importante reducir la cantidad de sodio consumida. El sodio aumenta el riesgo de cálculos al disminuir la reabsorción tubular renal de calcio y aumentar el calcio urinario. También es aconsejable restringir las proteínas animales, que aumentan la carga de ácido debido a su alto nivel de aminoácidos que contienen azufre. La alta ingesta de proteínas reduce el pH de la orina y el nivel de citrato, mejorando así la excreción urinaria de calcio a través de la reabsorción ósea. Los pacientes con orina altamente ácida pueden necesitar comer menos carne, aves y pescado y evitar alimentos que contengan vitamina D. Se recomienda un mayor consumo de verduras y frutas ricas en potasio.2,7

La ingesta reducida de calcio da lugar a una mayor absorción intestinal de oxalato, lo que puede causar un mayor riesgo de formación de cálculos. Se recomienda limitar la ingesta de vitamina C en función de la conversión in vivo del ácido ascórbico en oxalato.2 Para prevenir los cálculos de cistina, CaOx y ácido úrico, la orina debe alcalinizarse consumiendo muchas verduras y frutas, tomando citrato suplementario o recetado, o bebiendo aguas minerales alcalinas. La gota debe controlarse en pacientes que forman cálculos de ácido úrico, y la ingesta de sodio y proteínas debe restringirse en aquellos que forman cálculos de cistina. Para evitar cálculos de fosfato de calcio, la orina debe acidificarse.2 Se ha encontrado que el jugo de arándano tiene un efecto en la prevención y el tratamiento de trastornos del tracto urinario, pero la mayoría de los urólogos no lo recomiendan para formadores de piedras debido a sus efectos acidificantes y contenido de oxalato.1

No hay tratamiento farmacológico para la urolitiasis, pero algunos medicamentos pueden aliviar el dolor. Los alfabloqueantes, como la tamsulosina, y la combinación de dutasterida y tamsulosina relajan los músculos del uréter, ayudando al paciente a pasar el cálculo más rápidamente con menos dolor. También se cree que los bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina) y los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (tadalafilo) actúan relajando los músculos lisos ureterales para reducir las contracciones ureterales.8 Para el dolor intenso, se pueden administrar narcóticos y antiinflamatorios intravenosos en el departamento de emergencias. Los cálculos que son menos dolorosos se pueden tratar con ibuprofeno, pero se deben usar bajo supervisión médica, ya que pueden causar insuficiencia renal.8

Procedimientos como la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la ureterolitotomía laparoscópica han revolucionado el tratamiento de la litiasis urinaria y renal. Estas técnicas tienen una alta eficiencia de desintegración de cálculos, menos exposición a la anestesia, hospitalizaciones más cortas y menos complicaciones.9

La nefrolitotomía percutánea, un procedimiento mínimamente invasivo realizado bajo anestesia general, es otra técnica para la extracción de cálculos de cuernos de ciervo y cálculos renales de más de 2 cm cerca de la región pélvica. El riesgo de complicaciones con la nefrolitotomía percutánea es mayor que para otros procedimientos endoscópicos y debe ser realizado por un médico experimentado.9

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