Resumen

Las especies de Veillonella son bacterias exigentes que se han aislado de infecciones de la piel, dentales y del tracto respiratorio y rara vez se han implicado en infecciones graves como meningitis, endocarditis y osteomielitis. Una mujer de 76 años se presentó en nuestro hospital con fiebre, vómitos y debilidad generalizada durante 3 días. Un ecocardiograma transtorácico mostró una estructura móvil en la valva de la válvula mitral anterior de 0,9 cm sugestiva de vegetación. La terapia empírica con vancomicina y piperacilina-tazobactam se inició con la resolución clínica de los síntomas. En el día 6, el hemocultivo extraído en el momento de la admisión creció una especie de Veillonella. Un ecocardiograma transesofágico confirmó una estructura densa de eco de 1,2 0,4 cm adherida al lado ventricular izquierdo de la valva mitral anterior. El paciente fue dado de alta en casa después de 10 días de terapia antibiótica para pacientes hospitalizados y completó 4 semanas de ceftriaxona IV en casa sin ningún evento adverso. Fue reevaluada en la clínica después de completar el tratamiento y los hemocultivos repetidos siguieron siendo negativos. Presentamos el primer caso de tratamiento exitoso de endocarditis debida a especies de Veillonella con ceftriaxona una vez al día.

1. Introducción

Las especies de Veillonella son cocos gram negativos anaeróbicos que forman parte de la flora bucal, gastrointestinal y urogenital normal en los seres humanos. Las especies de Veillonella se han aislado de infecciones de la piel, dentales y del tracto respiratorio, donde a menudo forman parte de una flora mixta. Rara vez, Veillonella pueden causar infecciones graves como meningitis, endocarditis y osteomielitis.

2. Resumen del caso

Una mujer de 76 años con historia clínica de diabetes mellitus, hipertensión, hepatitis C crónica con cirrosis, sangrado variceal esofágico y enfermedad renal crónica en estadio 4 se presentó al hospital con fiebre, vómitos y debilidad generalizada durante tres días.

En el examen físico, no se hallaba en malestar aparente, un soplo sistólico de grado 3/6 era audible en el segundo espacio intercostal derecho, los pulmones estaban despejados hasta la auscultación con sonidos respiratorios iguales bilateralmente, y el abdomen era blando y no discordante, con sonidos intestinales normales. No tenía déficits neurológicos focales. El edema de pedales con picaduras de grado 2 + estaba presente bilateralmente y la piel estaba intacta sin ningún sarpullido. El resto del examen fue normal.

Un recuento sanguíneo completo reveló anemia con hemoglobina de 10 g / dL y un recuento de glóbulos blancos de 7500 células/microlitros (81% neutrófilos, 6% linfocitos y 12% monocitos). El recuento de plaquetas fue de 68.000 y el cociente normalizado internacional (INR) fue de 1,1. El paciente tenía una función renal anormal con creatinina sérica de 2,5. El análisis de orina fue significativo para 150 mg/dL de proteína, sangre moderada, esterasa leucocitaria grande y nitrito negativo. Un ecocardiograma transtorácico mostró una estructura móvil de 0,9 cm en la valva de la válvula mitral anterior. La terapia empírica con vancomicina y piperacilina-tazobactam se inició después de obtener 2 grupos de hemocultivos. En el día 2 de la hospitalización, se notificó crecimiento de cocos grampositivos en 1 de los 2 hemocultivos extraídos al ingreso. En el día 6, el organismo fue identificado como especie de Veillonella. La paciente se quejó de disuria durante el ingreso y fue diagnosticada de infección del tracto urinario causada por Escherichia coli productora de beta lactamasa de espectro extendido. Por lo tanto, piperacilina-tazobactam se cambió a meropenem para completar 3 días de tratamiento. Un ecocardiograma transesofágico confirmó una estructura densa de eco de 1,2 0,4 cm adherida al lado VI de la valva mitral anterior. El aislado fue reportado sensible a penicilina y cefalosporinas y resistente al metronidazol. En ese momento, se suspendió la vancomicina y el meropenem se cambió a ceftriaxona. Los hemocultivos repetidos siguieron siendo negativos. El curso hospitalario se complicó por diarrea debida a Clostridium difficile que fue tratada con metronidazol con mejoría clínica.

La paciente fue dada de alta con un catéter central insertado periféricamente después de 10 días de terapia hospitalaria y completó 4 semanas de ceftriaxona IV en casa sin eventos adversos. Fue reevaluada en la clínica después de completar el tratamiento y los hemocultivos repetidos fueron negativos. El seguimiento al año con ecocardiograma repetido mostró resolución de la vegetación.

3. Discusión

Las especies de Veillonella son cocos pequeños, esféricos y gramnegativos que crecen en condiciones anaeróbicas en los medios habituales. Tienen propiedades fermentativas limitadas y parecen ser saprófitos inofensivos, aunque ocasionalmente pueden invadir el torrente sanguíneo y provocar infecciones graves como meningitis, endocarditis y osteomielitis. hasta el momento se han identificado 13 especies: V. parvula, V. dispar, V. atypica, V. caviae, V. rodentium, V. ratti, V. criceti, V. montpellierensis, V. denticariosi, V. tobetsuensis, V. magna, V. rogosae y V. seminalis .

Se han documentado 8 casos previos de endocarditis con especies de Veillonella como único aislado (Tabla 1). De estos, 4 casos se referían a válvulas protésicas y 4 casos a válvulas nativas.

Curiosamente, los hemocultivos fueron positivos en sólo 3 de los 8 casos reportados . En 2 casos el diagnóstico se hizo con el crecimiento de la bacteria a partir de tejido valvular y en un caso el organismo se identificó con el análisis de 16sRNA . En nuestro caso, 1 de cada 2 hemocultivos extraídos antes de la administración de antibióticos fueron reportados positivos. Si se aplican estrictamente los criterios de Duke, esto se categorizaría como » posible endocarditis infecciosa.»

El tratamiento antimicrobiano óptimo de la endocarditis causada por Veillonella sp. no está estandarizado. Entre los casos notificados, los antibióticos utilizados incluyen penicilina, ampicilina, cefalosporina de primera generación, metronidazol, clindamicina o aminoglucósidos, ya sea en monoterapia o en combinación . La penicilina se utilizó inicialmente como antibiótico de elección . Un estudio posterior reportó resistencia de alto nivel a la penicilina G entre aislados orales de Veillonella sp. que mantuvo la susceptibilidad a la amoxicilina-clavulanato . De los 8 casos notificados de endocarditis, solo se dispone de datos de susceptibilidad en 3 de los aislados . Se informó de una susceptibilidad reducida a la penicilina en 2 de ellos . El metronidazol solo se ha utilizado en un caso de endocarditis causada por Veillonella sp. con susceptibilidad reducida a la penicilina ; solo un caso notificado fue tratado con cefalosporina de primera generación en combinación con gentamicina seguida de tratamiento con penicilina oral .

Además de la terapia antibiótica, 3 de los 4 pacientes con endocarditis valvular protésica requirieron intervención quirúrgica .

El aislar en nuestra paciente fue susceptible a la penicilina (CMI < 0.06), cefalosporinas (MIC < 2), ampicilina-sulbactam (MIC < 1), piperacilina, clindamicina y tetraciclina y resistente a metronidazol. El paciente fue tratado con éxito con ceftriaxona sola durante 4 semanas.

4. Conclusión

Cada vez se reconoce más la importancia de las especies de Veillonella como causa de infecciones graves, incluida la endocarditis. El diagnóstico puede ser difícil debido a la naturaleza exigente de la bacteria y hay datos clínicos limitados en la literatura disponible para guiar el tratamiento en estos casos. Presentamos el primer caso de tratamiento exitoso de endocarditis debida a especies de Veillonella con ceftriaxona una vez al día.

Conflictos de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses que informar.