Introducción

El síndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS) es un síndrome clínico caracterizado por la tríada de edema orofacial, parálisis de los nervios faciales y surcos de la lengua. El síndrome fue descrito por primera vez en 1928 por Ernst Gustaf Melkersson en una mujer de 35 años con edema orofacial y parálisis facial.1 Asociaciones de parálisis facial y lengua fisurada (por Rosenthal) fueron descritas en 1931.2,3 El inicio de los síntomas es más común entre los 25 y los 40 años (rango 1-69 años), con una preponderancia femenina (proporción de sexos de 2:1).4,5 La MRS es rara en niños, y solo se han descrito unos 30 casos.6,7 La aparición en niños es común entre los 7 y los 12 años de edad, con el niño más pequeño descrito a los 22 meses de edad. El diagnóstico se retrasa con frecuencia, con una mediana de tiempo hasta el diagnóstico de 4 a 9 años.7

Características diagnósticas

El síndrome de Melkersson-Rosenthal (MRS) es un síndrome clínico caracterizado por la tríada de edema orofacial, parálisis del nervio facial recurrente y fisuras / surcos de la lengua (también conocida como lingua plicata). Dos o más de los anteriores son esenciales para hacer un diagnóstico clínico.8 Solo una de las dos características clínicas es suficiente para el diagnóstico en presencia de evidencia histopatológica de queilitis granulomatosa en la biopsia del párpado o del labio. El término MRS oligosintomática se usa cuando hay dos características clínicas presentes, y monosintomática cuando solo hay un síntoma presente. Los casos monosintomáticos se diagnostican cuando hay evidencia de biopsia de queilitis granulomatosa no necrosante en pacientes con edema facial o labial aislado (Miescher MRS).9 En algunos casos, solo puede estar presente inflamación linfocítica alrededor de los vasos sanguíneos, y es posible que no haya granulomas francos. Los hallazgos histopatológicos pueden omitirse si no se realiza el muestreo durante los episodios agudos.

El diagnóstico es difícil en casos de parálisis facial aislada o edema aislado del párpado solo. Rara vez, las tres características están presentes (20-75%).4,5 El edema aislado del párpado forma parte de varias enfermedades, como neoplasias malignas orbitales, seudotumores orbitales, enfermedad de Grave y trastornos alérgicos.10 Las presentaciones incompletas a menudo se presentan al dermatólogo o al otorrinolaringólogo y se pueden pasar por alto si la sospecha es baja, especialmente a una edad temprana. Sin embargo, la presencia de parálisis de nervios faciales recurrentes en niños debe alertar al médico tratante de la presencia de una parálisis facial subyacente de la SRA. La parálisis facial suele ser la primera característica clínica y precede al edema orofacial de meses a años. La parálisis facial puede ser unilateral o bilateral. La parálisis facial recurrente se observa en el 10% de los casos.11 La parálisis facial se observa en el 30-90% de los casos, y se asocia con edema facial en el 13-50% de los casos.5 En una serie de Tang et al, la parálisis facial fue bilateral en el 40% de los casos.4 La duración de la parálisis facial aumenta a medida que la enfermedad progresa, con una tendencia a alargarse.

Lengua fisurada (lingua plicata) se define como ranuras en el dorso de la lengua que tienen al menos 2 mm de profundidad y 15 mm de largo.12 Se observa en el 30-80% de los casos de MRS.5 La fisuración puede conducir a infecciones secundarias, hipertrofia, pérdida de papilas, pérdida del gusto y disestesia. Las fisuras pueden ser familiares o hereditarias. En una serie de casos de MRS, el 9% tuvo fisuras desde la infancia, y el 11% de los miembros de la familia también tuvieron fisuras.4 Además de los tres síntomas cardinales, la mitad de los pacientes presentaba migraña, dolor de cabeza y mareos.9 Otros síntomas neurológicos que se pueden observar en la MRS incluyen tinnitus, sordera, parestesias faciales, dificultad para tragar, hipogeusia, congestión conjuntival, úlceras aftosas, sudoración facial reducida o excesiva, lágrimas excesivas en el ojo y alteraciones visuales. Otros nervios craneales como los nervios trigémino, olfativo, auditivo, glosofaríngeo e hipogloso también pueden estar involucrados.13 Los síntomas no neurológicos incluyen uveítis, diverticulitis y colitis ulcerosa. Los episodios recurrentes de MRS pueden llevar a cambios de personalidad, ansiedad y depresión.

El edema es indoloro, no produce picaduras y se observa con mayor frecuencia en las extremidades superiores, pero también se puede ver en el labio inferior, la lengua, el área bucal, los párpados, el cuello, la encía, la nariz, la parte superior de los brazos, los genitales y la laringe.4,5,7 La resolución parcial o no del edema puede conducir a fibrosis y a la desfiguración permanente de la cara.

Etiología

La etiología si la MRS no está clara. La etiopatogénesis de este raro trastorno pediátrico se ha relacionado con infecciones por VHS-1, trastornos granulomatosos hereditarios, infecciones micobacterianas (tuberculosis, lepra), infecciones crónicas, síndrome de Down, psoriasis, tiroiditis, esclerosis múltiple, queratitis, granulomatoso de Wegener, diabetes mellitus, sarcoidosis, colitis ulcerosa y trastornos alérgicos.5,7,14 La infección respiratoria por influenza puede desencadenar una recaída de mutaciones genéticas de la SRA que causan deficiencia de UNC-93B puede predisponer a infecciones por el VHS-1.15 Esta deficiencia perjudica selectivamente la inmunidad frente al VHS – 1, pero no frente a otros organismos.Se han descrito 16 Casos con una lesión similar a un herpes al inicio del edema facial. Se han descrito mutaciones en FATP1 (proteína transportadora de ácidos grasos) en una familia.17 En otra familia, cuatro generaciones de miembros de la familia se vieron afectados debido a una transmisión autosómica dominante.18 Las complicaciones raras de la MRS incluyen sinusitis, infección por candida, eritema facial, nefropatía por IgA, vitiligo, anomalías hormonales tiroideas y accidentes cerebrovasculares lacunares.4 En ausencia de etiologías claras de MRS, los términos MRS, queilitis granulomatosa, queilitis granulomatosa y monosintomática se usan indistintamente en diferentes publicaciones.19 La enfermedad inflamatoria intestinal, como la enfermedad de Crohn, puede presentarse con manifestaciones orales como hinchazón de labios con fisuras en los labios, mucositis, gingivitis, glositis y apariencia de adoquines de la mucosa oral.20 Ocasionalmente se puede ver en la MRS y confundir el cuadro clínico. Las investigaciones se dirigen principalmente a la exclusión de las etiologías sistémicas (Recuadro 1).

Tratamiento Corticosteroides

Hay un papel importante de la función inmune anormal, desregulación inmune, tendencias alérgicas en pacientes con MRS. Por lo tanto, los cursos cortos de inmunosupresores se usan a menudo en el tratamiento de MRS.No hay un tratamiento específico para MRS. Tradicionalmente, los corticosteroides han sido el pilar del tratamiento.7 No hay ensayos aleatorizados que sugieran el tipo de corticosteroides y la duración que se deben usar. La terapia con corticosteroides conduce a una mejoría en el 50-80% de los pacientes y reduce la frecuencia de recaídas en un 60-75%.7 Por lo general, los corticosteroides orales se usan durante 1 semana y se estrechan durante 2 semanas. La metilprednisolona de pulso de dosis altas se ha utilizado en casos graves.

El tratamiento del Edema orofacial

Acetónido intralesional de triamcinolona (TA) (1-1, 5 ml de solución de 10-20 mg/ml) y lignocaína se puede usar en el edema local.21 En otro estudio, se utilizó una dosis más alta de TA intralesional de 40 mg/ml.Se inyectó 22 TA en cuatro lados en cada labio. Se inyectó TA adicional en la mejilla y los pliegues nasolabiales. Se administraron tres inyecciones semanales de este tipo. El curso se repitió después de 6 meses en caso de edema persistente o recurrencia. Esta estrategia de tratamiento conduce a una disminución significativa en la gravedad del edema, así como en las recurrencias del edema. El estudio fue retrospectivo con 22 pacientes. Catorce pacientes recibieron una sola inyección y no presentaron ninguna recurrencia.22 El periodo medio libre de enfermedad tras la inyección de TA fue de 28 meses. Todos los pacientes tratados estaban libres de enfermedad después de 2-4 semanas de inyección con TA. Alternativamente, se puede usar betametasona intralesional, junto con doxiciclina oral, si no se dispone de TA.23 Se puede usar lignocaína eutéctica (prilox) para reducir el dolor antes de las inyecciones intralesionales. Es probable que la TA intralesional sea beneficiosa en la queilitis granulomatosa sin enfermedad sistémica. Se ha postulado que la doxiciclina y la minociclina inhiben la síntesis de la proteína quinasa C. 23 También se han utilizado combinaciones de corticosteroides y antibióticos con minociclina y roxitromicina debido al posible efecto antiinflamatorio de estos dos antibióticos.24 Sugerimos corticosteroides orales si hay parálisis facial y edema orofacial, e inyecciones intralesionales si el edema orofacial solo está presente o es refractario al corticosteroide oral.

Tratamiento auxiliar

Vitaminas como la tiamina, la niacina, la riboflavina, la piridoxina, el ácido ascórbico y la vitamina E a menudo se han utilizado junto con corticosteroides. Otros tratamientos probados con beneficios no probados incluyen una dieta sin benzoato, una dieta sin canela y aciclovir.25,26 Ésteres de ácido fumárico tienen un efecto antiproliferativo sobre los linfocitos y macrófagos. Estos medicamentos se utilizan en el tratamiento de la psoriasis y han demostrado algún beneficio en la granulomatosis orofacial.27

Otros inmunosupresores

En pacientes con otra afectación sistémica, también se utilizan inmunosupresores. En posibles casos de enfermedades vasculares del colágeno,se han utilizado metotrexato,28 talidomida, 29 inmunoglobulinas intravenosas,clofazimina,30 dapsona,31,32 terapia anti-TNF (infliximab), 33 fármacos antihistamínicos e hidroxicloroquina en casos aislados.4,5,7 En un reporte de caso de Moll et al, una mujer de 69 años con MRS, diabetes tipo 2 y psoriasis fue tratada con éxito con Adalimumab después de 4 años de tratamiento fallido.Se plantea la hipótesis de que el factor de necrosis tumoral es responsable de la formación de granulomas, por lo que se ha utilizado anti-TNF como Adalimumab en el tratamiento de la psoriasis, la enfermedad de Crohn y la sarcoidosis.34 En otro caso, una mujer de 39 años con bulto vulvar (histopatología que muestra granulomas de tipo tuberculoide) con antecedentes de MRS se trató con éxito con Infliximab (anticuerpo monoclonal quimérico).33 En otro caso de mujer de 24 años con edema labial intralesional refractario a esteroides, se trató con éxito con Infliximab. En otra serie de 14 pacientes con granulomatosis orofacial tratados con Infliximab y Adalimumab, se observó respuesta a corto plazo en el 70% de los pacientes.Adalimumab fue eficaz en dos pacientes en los que fracasó Infliximab. Los autores sugieren que los pacientes con afectación del surco oral, enfermedad de Crohn intestinal y proteína C reactiva elevada son candidatos probables de terapia anti-YNF.35

Manejo quirúrgico

El manejo quirúrgico se puede realizar en las parálisis faciales recurrentes. El momento de la cirugía es incierto. La descompresión total del nervio facial se puede realizar mediante el abordaje de la fosa craneal media. Se realiza una mastoidectomía estándar y el nervio facial se descomprime desde el meato auditivo interno hasta el ganglio geniculado. En uno de estos estudios, ninguno de los pacientes experimentó una recaída de parálisis facial en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento médico.36 Casi el 90% de los pacientes operados se recuperaron a un estado casi normal.36 También se puede realizar un abordaje quirúrgico alternativo, como la descompresión nerviosa subtotal del foramen estilomastoideo al ganglio geniculado.37 Este enfoque tiene un riesgo menor de pérdida auditiva conductiva.

Las cirugías de labios también se pueden hacer para el edema labial persistente. En uno de esos casos, basado en la técnica de Conway, se realizó la eliminación de la mucosa dorsal a bermellón en bloque.También se extirparon 38 partes del músculo orbicular y del tejido edematoso grueso.La ablación con láser de helio 38 es un procedimiento alternativo para la queiloplastia. Ambos procedimientos pueden causar pérdida de sensibilidad en el labio afectado y no afectan la recurrencia de la enfermedad.24

Conclusión

Los corticosteroides orales de corta duración son el pilar principal en el tratamiento de la SRA. El acetónido de triamcinolona intralesional se puede usar en el edema orofacial. La MRS refractaria / recurrente puede necesitar inmunosupresores de segunda línea como metotrexato y talidomida. La descompresión quirúrgica del nervio facial se puede considerar en las parálisis recidivantes del nervio facial médicamente refractarias. La queiloplastia se puede considerar en casos de falla del acetónido de triamcinolona.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome