¿Los refrescos azucarados son culpables o culpables por asociación?

La diabetes mellitus gestacional (DMG) es uno de los problemas médicos más comunes que se encuentran en el embarazo. Categorizar a una mujer como teniendo GDM con una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) identifica el 5-10% superior de un continuo de riesgo de ciertos resultados adversos en el embarazo. Las mujeres con DMG son muy propensas a desarrollar diabetes tipo 2 en última instancia. Además, los hijos de las mujeres con DMG tienen un mayor riesgo de obesidad infantil, intolerancia a la glucosa y diabetes a principios de la edad adulta. Se han identificado claramente las ventajas del tratamiento en los resultados adversos del embarazo (1), pero se necesita más investigación para determinar si los resultados de la descendencia también pueden alterarse mediante intervenciones durante el embarazo.

Los factores de riesgo para el desarrollo de GDM están bien establecidos, pero de los principales, solo la obesidad materna es potencialmente prevenible o reversible. En el momento del diagnóstico, una de las preguntas más frecuentes de los pacientes se refiere a si una dieta deficiente puede haber causado el problema. Aunque podemos decir que un cambio en la dieta tendrá un efecto favorable, en esta etapa no podemos decir con certeza que cualquier factor dietético cause GDM.

Los estudios epidemiológicos proporcionan pistas que generan hipótesis para futuras investigaciones. En este contexto, tanto para mujeres jóvenes como de mediana edad, una dieta habitual alta en fibra tiene una asociación inversa con el desarrollo de diabetes tipo 2 (2-4). Debido a que la fibra dietética solo se encuentra en los alimentos vegetales estrechamente asociados con el almidón y los azúcares naturales, los hallazgos implican que las dietas bajas en carbohidratos probablemente no sean protectoras. En los metaanálisis, el índice glucémico dietético (IG) y la carga glucémica (LG) también predicen la diabetes tipo 2 (5), lo que nuevamente sugiere que la calidad de los carbohidratos es importante. Dadas las similitudes entre las mujeres que desarrollan diabetes tipo 2 y las mujeres con DMG que tienen un alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, estas observaciones probablemente sean pertinentes.

Se puede esperar que los factores que contribuyen a una mayor resistencia a la insulina o a un deterioro de la secreción de insulina antes del embarazo tengan un legado durante el embarazo. Se sabe que las intervenciones intensivas en el estilo de vida, como una mayor actividad física y la pérdida de peso, mejoran la sensibilidad a la insulina y la función secretora de insulina (y, por lo tanto, reducen el riesgo de diabetes tipo 2) (6), pero pueden no ser el consejo más adecuado al inicio del embarazo. Por el contrario, los consejos dietéticos basados en mejorar la calidad de los carbohidratos pueden ayudar a prevenir el desarrollo de GDM sin riesgo de efectos adversos. Se ha demostrado que tanto las dietas ricas en fibra (7,8) como las dietas de IG bajo (9,10) mejoran de forma independiente la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. En el único estudio observacional prospectivo grande de riesgo de GDM hasta la fecha, la combinación de una dieta alta en fibra y con un LG bajo se asoció con una reducción a la mitad del riesgo de GDM durante 8 años de seguimiento (11).

Los hallazgos de Chen et al. (12) en este número de Atención de la Diabetes, ampliemos un poco nuestra comprensión de los posibles factores dietéticos asociados con un mayor riesgo de DMG. Los autores plantearon la hipótesis de que una mayor ingesta de bebidas endulzadas con azúcar (SSB) se asociaría con una mayor prevalencia de GDM en el Estudio de Salud de Enfermeras II. Según su definición, los SSB incluían Coca-Cola, Pepsi u otras colas con azúcar; otras bebidas carbonatadas con azúcar (con cafeína y sin cafeína); y ponche de frutas. Los jugos de frutas estaban exentos a pesar de que el contenido energético y la concentración de azúcares naturales son similares a los de los SSB. Curiosamente, en el modelo más robusto (modelo 4) que se ajustó por edad, IMC, paridad, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, patrón dietético occidental y otros factores de confusión, no hubo un riesgo estadísticamente significativo asociado con una mayor ingesta de SSB. Solo cuando las bebidas de cola se separaron de otros tipos de SSB, encontraron una tendencia significativa en el modelo completamente ajustado (RR 1.22). No había riesgo, ni siquiera una tendencia a un mayor riesgo de GDM, asociado con una alta ingesta de otros SSB con sabor. Aunque los autores especularon que los colores y sabores caramelo en las bebidas de cola podrían traducirse en una mayor ingesta de productos finales glicatados avanzados (AGEs) y, por lo tanto, tener efectos adversos potenciales sobre la función de las células β, no se tuvieron en cuenta otras fuentes de EDAD. Además, las mujeres que bebían bebidas de cola no calóricas no tenían un riesgo más alto; de hecho, la tendencia fue negativa (P = 0,07). Aunque Chen et al. sugieren que la alta GL (es decir,, el producto matemático del contenido de carbohidratos y el IG) de los SSB con sabor a cola es el mecanismo para su asociación con GDM, las bebidas de cola tienen el mismo GL (∼15 g) que una porción de bebidas sin cola, dos rebanadas de pan blanco o una porción de cereal para el desayuno (13). Es concebible que las bebidas de cola endulzadas, pero no las versiones sin calorías, simplemente sean un marcador de un individuo para quien el estilo de vida y los comportamientos saludables son una prioridad baja.

Aunque el alto consumo de azúcares refinados, y de refrescos en particular, se ha afirmado durante mucho tiempo que es una causa de obesidad y diabetes, la evidencia es inconsistente. En los últimos 30 años, el jarabe de maíz con alto contenido de fructosa (HFC) con una proporción de fructosa a glucosa de 55:45 ha reemplazado a la sacarosa como fuente de dulzor en muchos alimentos de América del Norte, incluidos los SSB. Por lo tanto, se sospecha que el consumo excesivo de HFC y/o monosacárido de fructosa desempeñó un papel en la epidemia de obesidad y diabetes (14). Sin embargo, en otras partes del mundo, el azúcar de caña (sacarosa, un disacárido) todavía se usa como ingrediente en los SSB, y las tasas de obesidad y diabetes han aumentado de la misma manera (15). Si la fructosa libre está implicada, entonces también se deben considerar frutas y jugos de frutas que contengan una mezcla de fructosa libre, glucosa y sacarosa en varias proporciones (y fueron específicamente excluidos del estudio por Chen et al.). Por último, es muy posible que el componente de glucosa de los HFC, la sacarosa y los alimentos ricos en almidón de IG alto, sea el mecanismo para cualquier asociación entre los SSB, la obesidad y la diabetes.

En nuestra opinión, el hecho de que ni los refrescos endulzados con azúcar total ni los no endulzados con azúcar de cola están vinculados de manera convincente a la DMG en el estudio de Chen et al. sugiere la fuerte posibilidad de que las bebidas de cola puedan sufrir culpa por asociación. Una ingesta elevada de SBS a menudo va acompañada de una ingesta elevada de granos refinados y carnes procesadas y una ingesta baja de verduras, un patrón de dieta que aumenta el estrés oxidativo y el riesgo de diabetes (16). Además, el hecho de que se siga prestando atención a los SSB aleja la atención de los problemas de nutrición más importantes, como el consumo de alcohol entre las mujeres en edad reproductiva. De hecho, las mujeres en el estudio de Chen et al. con las ingestas de SSB más bajas fueron los que consumieron más alcohol (12).

Dado el estado actual de los conocimientos, ¿qué consejos dietéticos basados en la evidencia podemos ofrecer a las mujeres para reducir su riesgo de desarrollar GDM? Una revisión Cochrane de 2008 (17) que abordó específicamente esta cuestión identificó solo tres estudios relevantes (todos ellos pequeños) y concluyó que una dieta de IG bajo podría ser beneficiosa, pero se requerían estudios más grandes. En contraste, un estudio prospectivo reciente y razonablemente grande en una cohorte de 1,733 mujeres estadounidenses (18) encontró que ningún factor dietético específico predijo el desarrollo de GDM. La calidad de la grasa (proporción de grasa saturada a poliinsaturada) puede ser tan importante como la calidad de los carbohidratos, pero ha recibido poca atención (19).

Los estudios epidemiológicos tienen limitaciones y a menudo plantean más preguntas que respuestas. Aparte de un mayor enfoque en la prevención de la obesidad materna, y una presunción lógica de que una dieta con alto contenido de fibra y bajo IG podría ser beneficiosa (y es poco probable que haga daño), actualmente no hay evidencia suficiente para basar cualquier consejo dietético firme sobre cómo reducir la tasa de GDM. Hasta que esa evidencia esté disponible, podemos aconsejar con cautela que la calidad general de los carbohidratos, las grasas y las proteínas es probablemente más relevante que la ingesta de un solo alimento. En este contexto, es poco probable que una porción de SSB, incluso a diario, cause daño.

• © 2009 por la Asociación Americana de Diabetes.