Selección del estudio

Se identificaron un total de 4.999 artículos en las búsquedas iniciales de ocho bases de datos (n = 4.997) y otras fuentes (n = 2). Quedaron 682 registros después de eliminar duplicados, en los que se excluyeron 636 citas que eran procedimientos o que no contenían factores de riesgo al seleccionar el título y el resumen. Se incluyeron 32 artículos en la revisión sistemática5,9,10,11,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40 y 3 estudios de casos y controles19, 37, 38 en el metanálisis después de la evaluación de textos completos. El diagrama de flujo de PRISMA que describe el proceso de selección del estudio se muestra en la Fig. 1.

PRISMA diagrama de flujo de estudio el proceso de selección.

Características del estudio

Las características clave del estudio se mostraron en la Tabla S1 del apéndice suplementario. Se realizaron estudios incluidos con diferentes diseños de estudio en 9 países distintos. Entre estos, hubo 1 ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo 10, 3 estudios de casos y controles en los que hubo 1 control de casos emparejado37,1 control de casos retrospectivo38 y 1 estudio prospectivo de casos y control19,28 estudios descriptivos que incluyeron 3 estudios de vigilancia de la salud pública27, 40,41, 2 investigaciones de brotes 36, 39 y 1 análisis epidemiológico en China23, un estudio poblacional sobre una campaña de inocuidad alimentaria30 y una cohorte retrospectiva que identificó el factor de riesgo para S. mortalidad suis34, 3 revisiones retrospectivas16, 20, 21 y 17 informes de casos o series de casos9,11,13,14,15,17,18,22,24,25,26,28,29,31,32,33,35. Se publicaron 27 artículos en inglés y 5 en otros idiomas; 3 en Chino23,24, 37 y 1 en croata 17 y Thai 40.

La mayoría de los estudios procedían de Asia, principalmente Tailandia, China, Hong Kong y Vietnam. Catorce estudios procedían de Tailandia16,18,20,21,26,27,28,29,30,31,33,34,39,40, cuatro procedían de China23,24,36,37, Hong Kong 11,15,22,25 y Vietnam10,19,35,38, dos de los Países Bajos9,13 y un estudio de Japón14, Serbia17, UK32 y Togo41. Dos de los cuatro artículos de China procedían de una investigación epidemiológica en el brote de Sichuan en 200536, 37.

El año en que se publicaron los estudios varió entre 1983 y 2017. El número de pacientes incluidos en cada estudio osciló entre 4 y 215 pacientes.

Evaluación del riesgo de sesgo

Los resultados de la evaluación del riesgo de sesgo para los tres estudios de casos y controles utilizando la Escala de Newcastle Ottawa (NOS) se encuentran en la Tabla 1. Los resultados mostraron calidad diversa entre tres estudios. Sobre la base de una evaluación general en términos de «selección», «comparabilidad» y «determinación de la exposición», solo hubo un estudio que obtuvo una puntuación alta19, mientras que un estudio puede clasificarse como moderado38 y de baja calidad37.

Tanto la» selección «como la» exposición » fueron en general bastante débiles en los estudios revisados. En dos estudios se utilizaron grupos de control comunitarios19, 37, mientras que en un estudio se diagnosticaron pacientes con sepsis no S. suis como controles38. La definición de los casos se explicó suficientemente en los estudios con puntuación alta y moderada19, 38, pero la representatividad de los casos solo se indicó en un estudio38.

Solo un estudio obtuvo una puntuación de evaluación de la calidad de alta «comparabilidad» 19. Ninguno de los dos estudios restantes se ajustó por factores de confusión37,38. Entre ellos, un estudio utilizó la historia clínica para determinar la exposición38, mientras que el otro utilizó un cuestionario sin cegar a los entrevistadores al estado de caso y control37. Ninguno de los estudios proporcionó información sobre la tasa de no respuesta ni abordó la cuestión.

El estudio aleatorizado controlado incluido fue de bajo riesgo de sesgo basado en RoB 2.010. En el cuadro S2 del apéndice complementario se proporcionó apoyo a la sentencia.

Características de los pacientes

Entre los 32 estudios incluidos, se notificaron un total de 1.454 casos de Streptococcus suis. La mayoría de los pacientes eran hombres, comprendiendo más de dos tercios de los casos de S. suis, excepto en el estudio de Kerdsin et al. (2009), en los que hubo un número relativamente mayor de pacientes femeninas en comparación con otros estudios21. La mayoría de los casos eran asiáticos, en particular de Tailandia, Vietnam y China, mientras que la minoría eran pacientes de países europeos, donde los casos estaban relacionados en gran medida con la ocupación. Solo hubo 15 pacientes africanos derivados de un estudio de vigilancia poblacional en Togo41

S. Los pacientes de suis eran generalmente adultos sanos antes de adquirir la infección. La edad media osciló entre los 37 y los 63 años. Se observó una edad media menor en 2 estudios16, 28. La edad media se notificó en la mayoría de los estudios9,11,13,14,15,16,18,20,22,23,24,26,29,30,31,32,33,34,35,38 considerando que 6 estudios informaron el valor en mediana10,21,25,27,36,39. No se notificó edad media ni mediana en 3 estudios17, 37, 41 (véase la Tabla S1 del apéndice suplementario). Estudiar las características clave).

La población del estudio fue principalmente meningitis S. suis identificada a partir de estudios realizados en pacientes con meningitis bacterial9,10,13,15,19,22,23,28,29,35,41 mientras que el resto eran pacientes diagnosticados con infección por S. suis11,14,16,17,18,20,21,24,25,26,27,31,32,33,34,38,39,40,42. El diagnóstico se basó en el cultivo bacteriano estándar o en la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en la mayoría de los estudios. Sin embargo,los casos probables o sospechosos de S. suis,definidos como casos con enfermedad clínica compatible sin confirmación de laboratorio, también fueron incluidos en 3 estudios36, 37, 39. La mayoría de las S humanas. las infecciones por suis fueron causadas por la cepa del serotipo 2. Se notificaron esporádicamente casos de infecciones por el serotipo 14, principalmente en el norte de Tailandia21, mientras que en Vietnam se identificaron muy pocos aislados del serotipo 1410. La cepa del serotipo 4 y el serotipo no clasificable se consideraron raros9.

Factores de riesgo

Factores de riesgo asociados a la adquisición de S. la infección por suis incluyó el consumo de cerdo crudo, la ocupación relacionada con el cerdo, la exposición de cerdos o cerdos, el consumo de alcohol, lesiones en la piel, especialmente durante la exposición del cerdo, y enfermedades subyacentes que contribuyen a condiciones inmunocomprometidas (apéndice suplementario, Tabla S1.). Aunque se creía que la transmisión por abrasión cutánea era la principal vía de infección, solo se observaron antecedentes de lesiones cutáneas durante la exposición o antes de la infección en algunos estudios (9,5–100%) en los que la mayoría tenía un pequeño porcentaje 9,11,14,23,24,25,31,32,36.

Se observaron resultados variables entre los estudios relativos a los factores de riesgo de la enfermedad. La exposición a cerdos o cerdos y la ocupación relacionada fueron los principales factores de riesgo encontrados en varios estudios14,23,37,38,41, mientras que el consumo de cerdo crudo o la exposición a cerdos no se presentaron en alrededor de dos tercios de los pacientes en otros estudios10,16,28,31,33,35. Se encontró una alta frecuencia de consumo de cerdo crudo entre los pacientes tailandeses, especialmente en el norte de Tailandia26, 39, 40. Aunque el consumo de alcohol rara vez se informó en estudios anteriores, se encontró un número relativamente alto de consumo de alcohol en algunos estudios de Tailandia26,29,40.

A pesar del diseño similar del estudio, los tres estudios de casos y controles incluidos en el metanálisis demostraron características diferentes. El estudio prospectivo de casos y controles realizado en Vietnam incluyó pacientes con infección invasiva por S. suis como casos y dos grupos de control; un grupo de control hospitalario sin igual y un grupo de control comunitario emparejado por residencia y edad dentro de un rango de 10 años, en una proporción de 1:319 mientras que el estudio retrospectivo de casos y controles del mismo país reclutó pacientes con infección por S. suis como casos y pacientes con sepsis no diagnosticada por S. suis como controles38. Un estudio de casos y controles emparejados en Sichuan, China, incluyó pacientes infectados por S. suis en el grupo de casos e individuos que tuvieron exposición con casos dentro de 1 semana antes del diagnóstico como controles en una proporción de al menos 1:137. Se utilizó un cuestionario estandarizado para investigar los factores predisponentes en dos estudios19, 38. Sin embargo, solo en el estudio prospectivo de casos y controles, los entrevistadores estaban ciegos a la situación de casos y control19. En el caso-control emparejado, los entrevistadores no fueron ciegos y solo 15 de 29 pacientes fueron entrevistados cara a cara, mientras que el resto fueron inconscientes, y los cuestionarios fueron respondidos por sus relativos37. Los registros médicos se utilizaron para el otro estudio38.

Se utilizaron diferentes definiciones de casos y controles entre los estudios. Un caso confirmado de S. suis se definió generalmente como un paciente ingresado con infección confirmada de S. suis, ya sea por cultivo de sangre/líquido cefalorraquídeo o reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real en 2 estudios19,38, mientras que un caso se definió como S. caso suis confirmado por diagnóstico clínico o de laboratorio en un estudio37.

La definición de controles comunitarios fue bastante similar en dos estudios de casos y control19,37, excepto que se identificaron aleatoriamente y se compararon por edad en un estudio19, mientras que en un estudio solo se definió al grupo de control hospitalario como pacientes confirmados con sepsis no S. suis durante la admisión38.

Meta-análisis

Se analizaron un total de 850 participantes de los 3 estudios de casos y controles incluidos por tipo de grupos de control (controles comunitarios y casos diagnosticados de sepsis no S. suis). Según todos los metanálisis, los principales factores de riesgo, incluido el consumo de carne de cerdo cruda, la exposición a cerdos o cerdos, la ocupación relacionada con el cerdo y el sexo masculino, se asociaron significativamente con la infección por S. suis. Se utilizaron algunos números próximos debido a la diferente categorización de los factores predisponentes. El número de individuos que viven en el distrito o área adyacente del Síndrome Respiratorio y Reproductivo Porcino (PRRS) y los que participan en la limpieza, el corte y el procesamiento del cerdo se utilizaron para representar a la población expuesta a cerdos o carne de cerdo en los estudios de casos y controles emparejados y en los estudios de casos y controles retrospectivos respectivamente37,38. Para la ocupación relacionada con el cerdo, el número de personas involucradas en el sacrificio se utilizó para representar a individuos de la ocupación relacionada con el cerdo, con la justificación de que la mayoría de los participantes eran agricultores que generalmente participaban en la actividad de sacrificio. Los resultados del metanálisis de efectos aleatorios sobre los factores de riesgo asociados a la infección por S. suis se presentaron en la Fig. 2A-D.

Factores de riesgo de infección por Streptococcus suis; Consumo de carne de cerdo cruda (A), Exposición a cerdos o cerdos (B), Sexo masculino (C), y la ocupación relacionada con el cerdo (D). B) Nota: Los individuos que vivían en el distrito de PRRS o en el área adyacente a PRRS y los involucrados en la limpieza, el corte y el procesamiento de carne de cerdo se utilizaron como números próximos para la población expuesta a cerdos o carne de cerdo en Huong et al. y Yu et al.37,38 respectivamente. D) Nota: En Yu et al., el número de personas que participan en el sacrificio se utilizó para representar a las personas que ejercen una profesión relacionada con el cerdo37.

El consumo de cerdo crudo fue significativamente mayor entre los casos que entre los controles y mucho más pronunciado en el estudio de Houng et al. en el que el grupo de control era de no-S. Casos de sepsis Suis (Fig. 2A) 38. Por el contrario, la estimación global fue más fuerte entre los estudios con controles derivados de la comunidad para la ocupación relacionada con el cerdo, mientras que se observó una asociación positiva más débil cuando el grupo de control no era paciente con sepsis S. Suis (Fig. 2C)19,37,38 y fue casi 6 veces mayor en los casos que en los controles en el estudio con controles extraídos de pacientes hospitalarios con sepsis no S. suis 38.

La exposición de cerdos o cerdos fue de 3 a 4 veces mayor en los casos que en los controles entre los estudios con controles extraídos de hospitales no S. Pacientes diagnosticados de sepsis Suis y comunidad, respectivamente (Fig. 2B) 19,37,38. Los resultados fueron consistentes entre todos los análisis y hubo heterogeneidad no significativa. Se observó que los estudios con controles comunitarios19, 37 generalmente mostraron valores más precisos en comparación con el estudio con controles extraídos de casos de sepsis no S. Suis38.

Manifestaciones y resultados clínicos

La meningitis fue la presentación clínica más frecuente, seguida de septicemia y artritis, en las que también se notificó una aparición de casos posteriores de sepsis artritis (Tabla S1 del apéndice suplementario). El espectro de signos y síntomas de las presentaciones fue similar en todos los estudios. La mayoría de los pacientes con meningitis desarrollaron síntomas clásicos de meningitis, como dolor de cabeza intenso, fiebre alta, rigidez en el cuello y un cambio en el estado mental9. En pocos estudios se presentaron petequias u otras anomalías cutáneas que oscilaron entre el 3% y el 7% entre las meningitis de S. suis9,10,22.

La endocarditis fue generalmente menos frecuente, mientras que la endoptalmitis y la espondilodiscitis se consideraron manifestaciones raras. Por el contrario,se encontró que la endocarditis infecciosa se encontraba entre las presentaciones clínicas más comunes encontradas en dos series de casos, a pesar de que no había cardiopatía subyacente en la mayoría de los pacientes incluidos11, 33. El sitio de vegetación más frecuente encontrado fue la afectación aórtica33. La proporción de casos que desarrollaron síndrome de shock tóxico (SST) fue bastante pequeña, aproximadamente del 2 al 28% en la mayoría de los estudios10,11,18,34,35,36,39 excepto en 2 estudios epidemiológicos en China (62% y 50%)24,37. Se encontró que el síndrome de choque tóxico (SST) y la endocarditis subaguda (SBE) estaban asociados con una alta tasa de mortalidad según una serie de 43 pacientes de Tailandia, 80% y 50% entre los pacientes con SST y SBE respectivamente18. Los casos de SST fueron más jóvenes, con un período de incubación más corto, una proteína sérica total y niveles de anticuerpos más bajos en comparación con los pacientes sin SST18.

Se proporcionó el período de incubación en 14 estudios, la mediana de tiempo desde la exposición hasta el inicio osciló entre 1 y 4,8 días9,10,11,16,17,18,24,25,27,29,30,34,36,41. La mayoría de las infecciones ocurrieron durante los meses de verano11,15,22,25,35,36 o la temporada de lluvias 20, 26, 33.

La tasa de mortalidad por enfermedad fue baja en comparación con la meningitis causada por otros agentes (0-33, 3%)9,10,11,14,16,17,18,20,21,22,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,38,39,41. Sin embargo, la incidencia de sordera fue alta en la mayoría de los estudios y en gran medida secuelas del síndrome de meningitis (7-93%)9,10,11,13,14,15,16,17,18,20,21,22,24,25,26,28,29,30,31,32,33,34,35,38,40,41. La pérdida de audición era generalmente permanente una vez que ya había comenzado, incluso después de un tratamiento exitoso de meningitis 22. La disfunción vestibular o ataxia también fue frecuente (8-80%)11,17,24,26,29,32,35 y se presentó en la mitad de los casos de meningitis en una serie de casos26, mientras que en algunos estudios se observó pérdida visual (4-60%)17,35,41.

Las muertes se debieron principalmente a otras complicaciones y no a la meningitis, como fallo multiorgánico33, coagulación intravascular diseminada (CID)22,31, peritonitis bacteriana, sepsis y endocarditis infecciosa31. La tasa de recaída fue pequeña y normalmente se trató con éxito con la continuación de la terapia con penicilina o combinación9.

Tratamientos

La mayoría de los aislados de S. suis eran sensibles a la penicilina o a las cefalosporinas10,11,14,15,22,25,29,33,41. El tratamiento con dosis altas de penicilina G intravenosa fue altamente eficaz en la mayoría de los pacientes22. La media de la concentración inhibitoria mínima (CMI) para la penicilina varió de 0,015 a 0,06 mg / ml11,14,15,22,31,33. La resistencia a la tetraciclina y a los macrólidos fue común10, 11, 14, 25, 41, mientras que se observaron pocos casos con resistencia antimicrobiana múltiple 31.

La duración media del tratamiento osciló entre 7 y 42 días10,11,13,16,20,21,27,29,30,31,34,35,36,38. Por lo general, se necesitaba una mayor duración del tratamiento en caso de complicaciones como meningitis,espondilocitis y endocarditis 31, 33. Se encontró que el régimen combinado que incluía penicilina o cefalosporina más aminoglucósido era eficaz en el tratamiento de la endocarditis infecciosa 33.

Se encontró que la terapia adyuvante con dexametasona reduce el riesgo de pérdida de audición y complicaciones neurológicas de acuerdo con el ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo incluido10. Por el contrario,el efecto de los esteroides contra la protección contra la pérdida de audición no se pudo establecer de acuerdo con las dos series de casos incluidas26, 35.