Consideraciones de abordaje

La literatura está plagada de opiniones diametralmente opuestas sobre el tratamiento adecuado para cualquier fractura condilar/subcondilar específica. Probablemente la única perogrullada es que, para cualquier paciente, fractura o incidente, las ventajas y desventajas son específicas para cada plan de tratamiento potencial. El arte y la ciencia de la atención al paciente abarca aprender a elegir tratamientos óptimos y tener una variedad de habilidades entre las que elegir.

Fracturas intracapsulares aisladas

La opinión médica común está totalmente de acuerdo en que las fracturas intracapsulares aisladas, en casi todos los casos, deben tratarse únicamente con fisioterapia. Si bien estas fracturas pueden dar lugar a cambios anatómicos/radiológicos significativos en la apariencia del cóndilo en sí, la mayoría de los pacientes con estas fracturas se recuperan bien si se rehabilitan adecuadamente. Las complicaciones tardías (por ejemplo, enfermedad articular degenerativa) son posibles, pero de nuevo, con una rehabilitación adecuada (en ausencia de otras fracturas y enfermedad articular generalizada), estos pacientes tienden a tener un buen rendimiento.

En la fase de rehabilitación temprana, es importante controlar la oclusión (generalmente por medio de barras de arco y elásticos) mientras se enfatiza el retorno del rango normal de movimiento. El paciente debe recibir equipo de guía de oclusión e instrucción en ejercicios de rango de movimiento inmediatamente después de la lesión. El paciente debe ser monitorizado cuidadosamente. No es sorprendente que los pacientes más jóvenes parezcan regresar más rápidamente al estado premórbido que los pacientes de edad avanzada, pero incluso los pacientes de edad avanzada, con una rehabilitación adecuada, tienden a salir bien con estas lesiones.

Los pacientes que encuentran problemas generalmente son aquellos en los que la fractura no está diagnosticada y aquellos que, por razones de dolor, no reanudan inmediatamente un rango normal de movimiento mandibular. Estos pacientes se curan en configuraciones anatómicamente incorrectas y no funcionales. Una vez que se ha producido una malunión mandibular, el movimiento mandibular, en algunos casos, no se puede restablecer sin intervención quirúrgica.

Los pacientes sin dentición

Los pacientes edéntulos requieren una consideración especial. Ciertamente, las dentaduras postizas o férulas de gunitado preexistentes pueden estar cableadas y adaptadas para elásticos interarch. Sin embargo, en la mayoría de los casos, se puede obtener un resultado igualmente bueno con una terapia física cuidadosa que entrena a los pacientes para que se abran a una distancia normal sin desviación. Algunos pacientes requieren preexistentes dentaduras que ser rehecho o rebasada. A menudo, la dentadura se rompe en el mismo incidente que causó la fractura intracapsular. Algunos pacientes pueden usar sus prótesis preexistentes durante y después de la rehabilitación.

Fracturas subcondilares

Reducción cerrada

La fractura subcondilar plantea un conjunto de preguntas diferente y más complicado. La mayoría de los médicos están de acuerdo en que la mayoría de las fracturas subcondilares se pueden tratar de manera cerrada. El tratamiento cerrado, como el anterior, implica control de la oclusión, fisioterapia agresiva y seguimiento cercano. Además, la mayoría de los médicos están de acuerdo en que los niños generalmente deben ser tratados con reducción cerrada. A menudo, los niños solo requieren un manejo no operatorio, es decir, un seguimiento cercano de la oclusión y la función, y la garantía a los padres de que no solo es aceptable sino también deseable que los niños reanuden las actividades de rango de movimiento normal.

Los estudios en animales también confirman que la reducción cerrada es una forma aceptable y exitosa de tratamiento para la mayoría de estas fracturas. En 1960, Walker estudió dislocaciones de fractura unilaterales en monos en crecimiento. Dos fracturas fueron reemplazadas en su posición normal, y 4 quedaron desplazadas, pero todas sanadas con forma y función normales. En 1967, Boyne replicó el estudio, esta vez creando fracturas bilaterales y una vez más mostrando que todos los animales terminaban con una función y anatomía normales. En 1991, Zhang et al realizaron un estudio similar con conejos adultos y mostraron que, en esta población, la reducción de miniplacas proporcionaba una mejor simetría final que la reducción cerrada, pero la reducción cerrada era mejor que el injerto condilar libre. El lector debe decidir si extrapolar esto a los seres humanos, que son biológicamente diferentes y capaces de someterse a terapia física dirigida a objetivos, es razonable.

Según Bradley, » La necesidad de un reposicionamiento anatómico preciso, tan deseable en otros sitios de la mandíbula, no se aplica en el caso de fracturas condilares donde el desplazamiento óseo se compensará con cambios en el patrón de actividad muscular, mediados por impulsos propioceptivos derivados de las membranas periodontales y los tejidos blandos que rodean la articulación.»

la experiencia Colectiva, parece apoyar esta opinión. Un corolario importante, sin embargo, es que cuando se elige la fijación rígida como método de tratamiento, es una necesidad absoluta que el cóndilo se fije rígidamente en la posición adecuada. El médico debe evitar fijar rígidamente el cóndilo en una posición no fisiológica.

El seguimiento a largo plazo de las luxaciones de fractura subcondilar que se trataron con guía oclusal, fisioterapia y supervisión estrecha es importante, pero es poco común encontrar registros clínicos de dicha práctica. Sin embargo, algunos médicos tienen registros de más de 40 años o más en algunos pacientes. Tales registros indican que, en pacientes jóvenes, con el tiempo, la función y la forma se restablecen completamente a la normalidad. En los pacientes de edad avanzada, se puede producir menos remodelación y menos corrección del cuadro radiológico, pero la función es excelente y los pacientes están libres de dolor. Otros han documentado los mismos hallazgos. Por lo tanto, a menos que la dislocación de la fractura esté en un lugar tal que prohíba físicamente el movimiento del cóndilo, el simple hecho de la dislocación puede no ser una indicación para un procedimiento quirúrgico abierto. Además, Walker, Alpert y otros afirman que aún no han visto un resultado de fractura cerrada en ausencia de unión.

Tratamiento abierto

El artículo de referencia de Kent y Zide da indicaciones absolutas y relativas para tratar las fracturas subcondilares de manera abierta, aunque un informe de caso de 2008 refuta al menos una de estas indicaciones como absoluta. Sus indicaciones absolutas para el tratamiento abierto de fracturas subcondilares son las siguientes:

• Dislocación en la fosa craneal media o canal auditivo externo

• Desplazamiento extracapsular lateral

• Incapacidad para obtener una oclusión adecuada

• Herida en la articulación abierta con cuerpo extraño o contaminación bruta

  Pocas autoridades discutirían con cualquiera de estas ideas. Nótese que el segundo criterio es el desplazamiento extracapsular lateral y no solo el desplazamiento lateral leve. Las indicaciones relativas enumeradas por Kent y Zide son las siguientes:

  • Fracturas subcondilares bilaterales en un paciente que no tiene dentición y donde no está disponible una férula o cuando la férula es imposible debido a atrofia de la cresta alveolar

  • Fracturas subcondilares bilaterales o unilaterales cuando la férula no se recomienda por razones médicas o donde es imposible una fisioterapia adecuada

  • Bilaterales fracturas condilares asociadas con fracturas faciales conminutas

  • Fracturas subcondilares bilaterales con problemas gnatológicos asociados, como (1) retrognatia o prognatismo, (2) mordida abierta con problemas periodontales o falta de soporte posterior, (3) pérdida de múltiples dientes y posterior necesidad de reconstrucción elaborada, (4) fracturas condilares bilaterales con oclusión inestable debido a ortodoncia, y (5) fractura condilar unilateral con base de fractura inestable

  Los propios autores afirman que las «indicaciones relativas son discutibles y los pacientes pueden ser tratados de manera diferente por cada cirujano. De hecho, Zide modificó y amplió sus indicaciones absolutas y relativas en un artículo posterior.

  Fracturas Bilaterales edéntulas

  Aunque se producen fracturas bilaterales edéntulas en las que la construcción de una férula es difícil, el autor aún no ha visto un caso en el que fuera imposible. Sin embargo, existen situaciones en las que un paciente no tolera fácilmente un aparato de este tipo.

  Para los casos de fracturas edéntulas bilaterales, la segunda indicación es la razón más común para abrir al menos un lado; sin embargo, en pacientes que cooperan, dentados y no comprometidos médicamente, incluso las fracturas bilaterales a menudo se pueden manejar con barras en el arco, elásticos, terapia física, supervisión cercana y seguimiento.

  Reducción abierta y fijación interna

  Por otro lado, los pacientes que no cooperan, están debilitados o en los que no se puede mantener una posición mandibular estable de la PA serían considerados (por la mayoría de los cirujanos de trauma facial) como candidatos para reducción abierta y fijación interna rígida (ORIF). A pesar de una excelente reducción y fijación, es probable que el resultado general de un paciente tratado con ORIF solo (es decir, sin fisioterapia) se vea comprometido.

  Principio corolario: El objetivo del tratamiento es un paciente con forma estética y función normal como resultado final. La apariencia de la radiografía es insignificante cuando se han cumplido estos 2 objetivos. La reducción abierta no garantiza por sí sola que se cumplan estos objetivos y, en la mayoría de los casos, se pueden cumplir con la reducción cerrada, la terapia física meticulosa posterior a la operación y el seguimiento. El juicio clínico y la consideración de otras afecciones médicas siempre deben influir en la elección del tratamiento para cualquier paciente en particular.

  En los informes se han analizado los resultados a más largo plazo del ORIF en fracturas subcondilares unilaterales. Un estudio, de Kuntamukkula et al, encontró que la estabilidad dinámica de la ATM mostró desequilibrios residuales al menos a los 6 meses de postoperatorio, por lo que se contradice la idea de que el ORIF proporciona una mejor corrección que la lograda por la reducción cerrada. En un segundo artículo, de Naik et al, se afirma que, aunque puede haber algunas diferencias tempranas, después de la marca postoperatoria de 2 meses, no hay diferencias significativas en el dolor entre los pacientes tratados con reducción cerrada y los que se someten a ORIF. El informe tampoco encontró diferencias significativas a largo plazo entre los dos procedimientos con respecto a la función masticatoria y el rango de movimiento mandibular.

  Fracturas condilares / Subcondilares Con Otras Fracturas Mandibulares Asociadas

  No es infrecuente encontrar fracturas subcondilares en asociación con otras fracturas mandibulares, generalmente en la región sinfisaria/parasinfisaria y, a veces, más a posteriori. En este caso, primero se aplica el principio estándar de reconstruir de manera adecuada y anatómica la parte de soporte dental de la mandíbula. Una vez que esta porción de la mandíbula se ha fijado rígidamente a través del método de elección del médico apropiado para el paciente en cuestión, el algoritmo de tratamiento para las fracturas condilares/subcondilares no cambia de lo que se ha discutido anteriormente.

  Principio corolario: Si no se reconstruyen correctamente las otras fracturas mandibulares antes de abordar el tratamiento de las fracturas condilares/subcondilares, no se gestionarán adecuadamente estas fracturas.

  Bilaterales Condilar y Facial Fracturas

  El paciente que tiene tanto bilaterales fracturas del cóndilo y conminutas facial fracturas plantea un reto para el cirujano reconstructivo. Tradicionalmente, estos pacientes se reconstruían de abajo hacia arriba, de adentro hacia afuera. Con el advenimiento de la fijación rígida, también es posible reconstruir el marco facial externo según lo descrito por Gruss. Por lo tanto, el cirujano tiene en cuenta el grado de conminución, las lesiones asociadas y el estado de la dentición al determinar si abrir una o ambas fracturas subcondilares en un paciente.

  ORIF puede facilitar el cuidado del paciente con un problema ortognático anterior a la fractura, pero se pueden construir férulas para facilitar el cuidado de estos pacientes también. Incluso si estos pacientes van a ser tratados de manera abierta, se deben fabricar modelos y férulas para uso intraoperatorio. Un milímetro de error en la línea de fractura puede no ser aparente para el operador, pero un milímetro de error en la oclusión puede ser aparente para el paciente.

  Complicaciones

  Por supuesto, algunas complicaciones pueden surgir con cualquier modalidad de tratamiento, y muchas de ellas (por ejemplo, dolor, infección, edema, maloclusión, trismo, anquilosis, extrusión de la dentición, edema) pueden ocurrir con un tratamiento cerrado o abierto, especialmente si la fisioterapia adecuada no forma parte del plan de tratamiento. Sin embargo, algunas complicaciones se asocian más con el tratamiento abierto. Estas complicaciones incluyen necrosis avascular de la cabeza condilar (particularmente cuando se extrae el cóndilo, se coloca en la mesa posterior y se reinsertan como injerto libre), lesión en el nervio facial, hemorragia durante los acercamientos al cóndilo y ausencia de unión.

  Recuerde que, según Alpert, » en la mayoría de los casos, las técnicas abiertas no son mejores que las técnicas cerradas para la mayoría de los tipos de fracturas condilares. Como tal, hay pocos indicios de riesgo de complicaciones de la reparación abierta del cóndilo fracturado.»Sin embargo, ocurren algunos casos en los que, por una variedad de razones, los cirujanos y los pacientes eligen juntos el tratamiento abierto.

  La elección final de la modalidad de tratamiento para cada paciente individual tiene en cuenta una serie de factores, incluida la posición del cóndilo, la ubicación de la fractura, la edad de la fractura, el carácter del paciente, la edad del paciente, la presencia o ausencia de otras lesiones asociadas, la presencia de otras afecciones médicas sistémicas, la historia de enfermedad articular previa, el impacto estético de la cirugía y los deseos del paciente.

  Finalmente, si el paciente va a ser tratado con un procedimiento cerrado y tiene otras fracturas mandibulares (no condilares ni subcondilares), el tratamiento del paciente se facilita en gran medida si las otras fracturas se pueden fijar rígidamente para permitir el inicio inmediato de la fisioterapia. Cuatro semanas de fijación maxilomandibular (FMM) para tratar las otras fracturas no es óptima para las fracturas subcondilares y está contraindicada para las fracturas intracapsulares porque el riesgo de anquilosis, adhesión y/o hipomovilidad aumenta con dicho tratamiento.