Número: 0878

Política

Aetna considera los implantes de naltrexona experimentales e investigativos para el tratamiento de lo siguiente (no es una lista completa) debido a la insuficiencia de pruebas en la literatura médica publicada revisada por expertos sobre su seguridad y eficacia.

• Adicción al alcohol
• Consumo de anfetaminas
• Trastornos del espectro autista
• Dependencia de buprenorfina
• Trastornos del control de impulsos en la enfermedad de Parkinson
• Adicción a los narcóticos
• Prolactinoma (tumor hipofisario secretor de prolactina)
• Tricotilomanía

Nota: Este CPB no se aplica a las inyecciones de Vivitrol (J2315).

Antecedentes

La naltrexona es un medicamento que se usa para controlar la dependencia del alcohol y los opioides. Cuando se toma, la naltrexona se une a los receptores de opiáceos en el cerebro y los bloquea, evitando el efecto eufórico del opiáceo.

La naltrexona está disponible en preparaciones orales de inyección «depot» (liberación lenta) o de implantes, sin embargo, solo las formas oral y depot de naltrexona han sido aprobadas para su uso por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Los beneficios potenciales de un implante de naltrexona incluyen dosis menos frecuentes y tasas reducidas de abstinencia y recaída entre dosis.

Una evaluación realizada por el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigación Médica (NHMC, 2011) concluyó que.los implantes de naltrona no están probados para el tratamiento de la dependencia de opioides. La revisión concluyó que la evidencia se encuentra actualmente en una etapa temprana y, como tal, los implantes de naltrexona siguen siendo un producto experimental y solo deben usarse en un entorno de investigación. Hasta que no se disponga de los datos pertinentes y se validen, no se podrá determinar la eficacia del tratamiento, por sí solo o en comparación con las mejores prácticas (NHMC, 2011). La posición del NHMRC sobre los implantes de naltrexona es que se requiere más investigación sobre los efectos adversos antes de que se pueda hacer una declaración sobre seguridad con confianza.

Específicamente con respecto al uso del implante de naltrexona para el alcoholismo, una revisión sistemática de la evidencia concluyó que se necesitan estudios longitudinales más amplios de los implantes de naltrexona (Lobmaier et al, 2011).

Guía de la Revista Mundial de Psiquiatría Biológica sobre el Tratamiento del Uso de Sustancias y Trastornos Relacionados (2011) estado: «Los implantes de naltrexona aún no se pueden recomendar para uso clínico porque, aunque hay datos prometedores de eficacia para ellos, persisten preocupaciones de seguridad que requieren una evaluación adicional».

Sin embargo, desde entonces, se han publicado algunos ensayos clínicos controlados aleatorios de implantes de naltrexona que examinan la eficacia de los implantes de naltrexona para adicciones a narcóticos. Las limitaciones incluyen el hecho de que estos estudios no fueron realizados en Estados Unidos. en base a ello, examinaron el impacto a corto plazo y compararon los implantes con la naltrexona oral en lugar de la inyección de depósito (Vivitrol) que ha sido aprobada por la FDA.

Kelty y Hulse (2012) han informado sobre la mortalidad en cohortes de pacientes tratados con naltrexona oral e implantada. Se han planteado algunas preocupaciones con la metodología de este estudio, incluida la comparación utilizada; se sugirió que la comparación con los modos de tratamiento actualmente aceptados, como el tratamiento de sustitución de opiáceos, sería más apropiada (Hickman et al, 2012).

Hay algunos informes publicados de muertes atribuibles a implantes de naltrexona (Gibson et al, 2007a; Gibson et al, 2007b; Olivier, 2005) y otros informes que afirman una reducción significativa de la mortalidad (Ngo et al., 2008). Se necesitan más investigaciones para establecer el riesgo de mortalidad durante y después del tratamiento con implantes de naltrexona y otros enfoques de tratamiento.

Kelly et al (2013) examinaron la abstinencia de anfetaminas autoinformada después del tratamiento con una preparación de naltrexona de liberación sostenida en pacientes con problemas de consumo de anfetaminas autoinformados y clínicamente identificados y la relación entre los niveles de naltrexona en sangre y la abstinencia de anfetaminas. Un total de 44 pacientes con consumo problemático de anfetamina, que fueron tratados con un implante de naltrexona, completaron una entrevista en la que evaluaron la reducción del consumo de anfetamina que se informó por sí mismo después del tratamiento. Se recogieron datos adicionales de los archivos de tratamiento clínico de los pacientes. De los 44 sujetos, 29 (65,9 %) entrevistados informaron que después del tratamiento dejaron de consumir anfetaminas y mantuvieron la abstinencia de las mismas durante al menos 1 mes. De estos pacientes, 14 (48,3 %) seguían en abstinencia a los 6 meses. Se encontró que las tasas de abstinencia eran 2,27 veces mayores (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,38 a 3,74) en pacientes con niveles de naltrexona en sangre superiores a 2 ng/ml, con tasas tan altas como 100% y 90,9% para mayores o iguales a 5 y mayores o iguales a 2 ng/ml, respectivamente, en comparación con 42,9% para 1 a 2 ng/ml y 38,9% bajas menos de 1 ng/ml. Los autores concluyeron que, aunque este estudio tiene varias limitaciones, los hallazgos proporcionaron datos preliminares que respaldan el uso de naltrexona implantada para el tratamiento del consumo problemático de anfetaminas y sugirieron que los niveles de naltrexona por encima de 2 ng/ml se deberían apuntar para su uso en pacientes. Además, afirmaron que se necesita más investigación.

Larney et al (2014) revisaron sistemáticamente la literatura para evaluar la seguridad y la eficacia de los implantes de naltrexona para tratar la dependencia de opioides. Los estudios eran elegibles si comparaban los implantes de naltrexona con otra intervención o placebo. Los resultados examinados fueron inducción al tratamiento, retención en el tratamiento, consumo de opioides y no opioides, reacciones adversas, sobredosis no mortal y mortalidad. La calidad de la evidencia se evaluó utilizando el enfoque de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de la Calificación de las Recomendaciones. Los datos de los estudios aleatorizados se combinaron mediante metanálisis. Los datos de los estudios no aleatorizados se presentaron narrativamente. Un total de 5 ensayos aleatorizados (n = 576) y 4 estudios no aleatorizados (n = 8.358) fueron elegibles para revisión. La calidad de la evidencia varió de moderada a muy baja. Los implantes de naltrexona fueron superiores a los implantes de placebo y a la naltrexona oral (RR: 0,57; IC del 95%: 0,47 a 0,70; k = 2) para suprimir el consumo de opioides. No se observó diferencia en el uso de opioides entre los implantes de naltrexona y el mantenimiento con metadona (diferencia media estandarizada: -0,33; IC del 95%: -0,93 a 0,26; k = 1); sin embargo, este hallazgo se basó en datos probatorios de baja calidad de 1 estudio. Los autores afirman que la evidencia sobre la seguridad y eficacia de los implantes de naltrexona es limitada en cantidad y calidad, y la evidencia tiene poca utilidad clínica en entornos donde se utilizan tratamientos eficaces para la dependencia de opioides. Llegaron a la conclusión de que se necesita una investigación mejor diseñada para establecer la seguridad y la eficacia de los implantes de naltrexona; hasta ese momento, su uso debe limitarse a ensayos clínicos.

Trastornos del Espectro autista

Roy y sus colegas (2015) declararon que las afecciones del espectro autista (CEA) pueden ser el resultado de una falla de las beta endorfinas estriadas para disminuir con la maduración. Muchos síntomas de ASC se asemejan a comportamientos inducidos en animales o humanos por la administración de opiáceos, incluyendo disminución de la socialización, disminución del llanto, estereotipos repetitivos, insensibilidad al dolor e hiperactividad motora. La naltrexona, un antagonista de los opioides, se ha utilizado en el tratamiento de niños con ASC y puede producir una reducción clínicamente significativa en el comportamiento grave y potencialmente mortal de autolesión para personas que no han respondido a ningún otro tipo de tratamiento y es importante por esta razón. En una revisión sistemática, estos investigadores revisaron la evidencia disponible con respecto al uso de antagonistas opioides para atenuar los síntomas centrales del CEA en niños. Se realizaron búsquedas en cuatro bases de datos electrónicas para artículos de revistas relevantes. Además, entre los años 2010 y 2012 se realizaron referencias cruzadas de las revisiones pertinentes y una búsqueda manual de artículos en las principales revistas internacionales sobre discapacidad intelectual (DI) para garantizar la identificación de todos los artículos pertinentes. Estos investigadores también buscaron en bases de datos ensayos clínicos no publicados para superar el sesgo de publicación. Se realizaron búsquedas en cada base de datos hasta el momento (febrero de 2013) sin restricciones en la fecha de publicación. Los términos de búsqueda consistieron en expresiones amplias utilizadas para describir el trastorno del espectro autista (TEA) y el trastorno del espectro autista, así como términos relacionados con antagonistas opioides y medicamentos específicos. Todos los estudios identificados mediante la búsqueda electrónica en la base de datos y la búsqueda manual se examinaron únicamente sobre la base del título para determinar su pertinencia y duplicación. Los resúmenes de los artículos restantes fueron examinados con arreglo a los criterios de inclusión. En los casos en que los resúmenes no proporcionaban información suficiente, se obtuvieron los textos completos de esos trabajos. A continuación, se evaluaron todos los textos completos comparándolos con la proforma de inclusión. Dos revisores llevaron a cabo todas las etapas del proceso de forma independiente. Los revisores se reunieron para discutir sus selecciones y cuando surgieron desacuerdos, estos se resolvieron mediante discusión con un miembro del grupo de estudio. Los datos de cada estudio que cumplía los criterios de inclusión se extrajeron en un formulario de extracción de datos pre-piloto. La calidad de cada estudio se evaluó mediante la escala Jadad, una herramienta desarrollada para evaluar la calidad de los ensayos controlados aleatorios. Un total de 155 niños participaron en 10 estudios; 27 recibieron placebo. De los 128 que recibieron naltrexona, 98 (77 %) mostraron una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas de irritabilidad e hiperactividad. Los efectos secundarios fueron leves y el medicamento fue generalmente bien tolerado. Los autores concluyeron que la naltrexona puede mejorar la hiperactividad y la inquietud en niños con autismo, pero no había pruebas suficientes de que tuviera un impacto en las características básicas del autismo en la mayoría de los participantes. Afirmaron que es probable que un subgrupo de niños con autismo y niveles anormales de endorfina responda a la naltrexona y que la identificación de las características de estos niños debe convertirse en una prioridad.

Trastornos del Control de Impulsos en la Enfermedad de Parkinson

En un estudio controlado con placebo, Papay et al (2014) determinaron la tolerabilidad y la eficacia de la naltrexona para el tratamiento de los trastornos del control de impulsos (DAI) en la enfermedad de Parkinson (EP). Los pacientes con EP (n = 50) y un DAI se incluyeron en un ensayo aleatorizado de 8 semanas de duración (1:1) estudio doble ciego controlado con placebo de naltrexona 50 a 100 mg / día (dosis flexible). La medida de resultado primaria fue la respuesta basada en la puntuación Clínica Global de Impresión-Cambio, y la medida de resultado secundaria fue el cambio en la gravedad de los síntomas utilizando el Cuestionario para Trastornos Impulsivos-Compulsivos en la Escala de Clasificación de la Enfermedad de Parkinson (QUIP-RS). Un total de 45 pacientes (90 %) completaron el estudio. La diferencia en la tasa de respuesta Clínica Global al Cambio de Impresión a favor de la naltrexona en los pacientes que completaron el estudio fue de 19,8 % (IC del 95%: -8,7% a 44,2 %). Si bien esta diferencia no fue significativa (odds ratio = 1,6, IC del 95%: 0,5 a 5,2, χ2 Wald = 0,5 , p = 0,5), el tratamiento con naltrexona produjo una disminución significativamente mayor en la puntuación del DAI QUIP-RS a lo largo del tiempo en comparación con el placebo (coeficiente de regresión para el término de interacción en el modelo lineal de efectos mixtos = -7,37, F = 4,3 , p = 0,04). Los cambios estimados en las puntuaciones del DAI QUIP-RS desde el inicio hasta la semana 8 fueron de 14,9 puntos (IC del 95%: 9,9 a 19,9) para la naltrexona y de 7,5 puntos (IC del 95%: 2,5 a 12,6) para el placebo. Los autores concluyeron que el tratamiento con naltrexona no fue eficaz para el tratamiento de los DAI en la EP mediante una evaluación global de la respuesta, pero los hallazgos mediante una escala de clasificación de DAI específica para la EP apoyan una evaluación adicional de los antagonistas opioides para el tratamiento de los síntomas del DAI en la EP.

Tricotilomanía

En un estudio doble ciego controlado con placebo, Grant et al (2014) examinaron la eficacia de la naltrexona en adultos con tricotilomanía (TMT) que tenían ganas de tirarse el cabello. Un total de 51 personas con TMT fueron aleatorizadas a naltrexona o placebo en un ensayo doble ciego de 8 semanas de duración. Los sujetos fueron evaluados con medidas de gravedad de la TMT y tareas cognitivas seleccionadas. La naltrexona no logró demostrar reducciones significativamente mayores en los tirones del cabello en comparación con el placebo. Sin embargo, la flexibilidad cognitiva mejoró significativamente con la naltrexona (p = 0,026). Los sujetos que tomaban naltrexona con antecedentes familiares de adicción mostraron una mayor reducción numérica en los impulsos de tirar, aunque no fue estadísticamente significativa. Los autores concluyeron que se necesitan estudios futuros para examinar si la modulación farmacológica del sistema de opiáceos puede ser prometedora para controlar el comportamiento de tracción en un subgrupo de individuos con TMT.Dependencia de Buprenorfina

Dependencia de buprenorfina

Jhugroo y asociados (2014) afirmaron que, aunque la terapia de sustitución con tratamientos agonistas de opiáceos como la metadona y la buprenorfina ha dado lugar a una reducción de los daños relacionados con el consumo de drogas ilícitas, dicho tratamiento también ha dado lugar a graves problemas en algunos países en los que las personas dependientes de opioides se inyectan ahora la buprenorfina o la buprenorfina-naloxona vendidas ilícitamente en lugar de la heroína. No hay un tratamiento aprobado para la dependencia de la buprenorfina. La naltrexona es un antagonista de los opioides que se ha utilizado para el tratamiento de la dependencia del alcohol y de los opioides. Aunque tanto la buprenorfina como la heroína se parecen en cuanto a sus efectos, la buprenorfina tiene una afinidad más alta con los receptores opioides que la heroína. Por lo tanto, no está claro si la naltrexona puede bloquear los efectos psicoactivos de la buprenorfina como lo hace con la heroína. Los autores presentaron datos de series de casos observacionales sobre el uso de un implante de naltrexona de liberación sostenida para el tratamiento de la dependencia de buprenorfina. Hasta donde saben los autores, este fue el primer uso de naltrexona de liberación sostenida para esta indicación. El uso de implantes de naltrexona para el tratamiento de la dependencia de la buprenorfina debe investigarse más a fondo.

Prolactinoma (Tumor hipofisario secretor de prolactina)

Maglakelidze y sus colegas (2017) declararon que el prolactinoma (adenomas hipofisarios secretores de prolactina) es el tumor hipofisario más común en los seres humanos. En estudios en animales se ha identificado un prolactinoma agresivo en ratas expuestas al alcohol fetal. Estos investigadores han identificado recientemente un tratamiento combinado de un antagonista de los receptores opioides μ naltrexona y un agonista de los receptores opioides δ D-Ala2-,N-Me-Phe4,encefalina Gly-ol (DPDPE) que aumenta la función inmune innata. En este estudio, estos investigadores examinaron si la terapia combinada de naltrexona y DPPE es útil para controlar el crecimiento del tumor hipofisario. Las ratas hembra Fischer 344 expuestas al alcohol fetal y control a los 60 días de edad fueron ovariectomizadas y recibieron un implante de estrógeno para inducir prolactinomas. Seis semanas después del implante de estrógeno, estos animales recibieron tratamientos de naltrexona y DPDPE o solución salina. El crecimiento del tumor hipofisario antes y después de los tratamientos con agentes opioides se visualizó mediante imágenes por resonancia magnética (IRM). Al final del tratamiento, se determinaron los pesos hipofisarios, los niveles plasmáticos de prolactina y los niveles esplénicos de factores citotóxicos. Tanto los datos de imágenes como los datos de peso indicaron que el volumen y el peso de la hipófisis aumentaron más después del tratamiento con estrógenos en animales expuestos al alcohol fetal que en el control. El tratamiento con naltrexona y DPDPE redujo el peso y el volumen de la glándula pituitaria y los niveles plasmáticos de prolactina tanto en animales expuestos al alcohol fetal como en animales alimentados con control. El tratamiento de los agentes opioides también aumentó los niveles de factores citotóxicos en el bazo. Los autores llegaron a la conclusión de que estos datos ofrecían una posibilidad novedosa en el tratamiento de tumores hipofisarios mediante una terapia combinada de naltrexona y DPPE.

Trastorno por consumo de opioides

Strang y sus colegas (2019) señalaron que las personas que se recuperan de la adicción a la heroína necesitan mejores tratamientos que los que se ofrecen actualmente. La naturaleza recurrente crónica de la drogodependencia significa que ayudar a un paciente a lograr la abstinencia a menudo es difícil. La naltrexona bloquea los efectos de la heroína ingerida; sin embargo, la evidencia es contradictoria con respecto al mejor método de administración. En un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de 3 años, 3 centros, 3 grupos, grupos paralelos, controlado con placebo, doble ciego, doble maniquí, estos investigadores examinaron la efectividad clínica y la rentabilidad de la naltrexona de liberación prolongada versus la terapia de prevención de recaídas estándar versus la naltrexona oral sin medicamentos para el trastorno por uso de opioides (OUD). El escenario fue en 2 clínicas de adicciones ambulatorias especializadas del NHS: 1 en Londres y 1 en Birmingham.; la muestra del estudio planificada fue de 300 pacientes adultos con OUD que habían completado la desintoxicación. Un dispositivo de naltrexona de liberación prolongada iGen / Atral-Cipan (iGen/Atral-Cipan, Castanheira do Ribatejo, Portugal) (765 mg de naltrexona o placebo) en el día 0 de la semana 1 del estudio. Comprimidos orales de naltrexona, tres veces a la semana, bajo observación directa o placebo (2 × 50 mg, lunes y miércoles; 3 × 50 mg, viernes) en el día 0 de la semana 1 del estudio (durante 4 semanas) y, a continuación, un régimen de 8 semanas de dosificación administrada por el paciente al mismo nivel de dosificación. La medida principal de los resultados fue la proporción de resultados de la prueba de detección de drogas en orina sin heroína (UDS, por sus siglas en inglés) al final del tiempo de 12 semanas después de la aleatorización. Un total de 6 pacientes fueron reclutados y aleatorizados para recibir intervenciones del estudio; 2 pacientes no tuvieron muestras de SDU positivas para heroína durante el período de tratamiento de 12 semanas, 1 paciente tuvo solo 1 muestra de SDU positiva y los pacientes restantes tuvieron 2, 6 y 8 resultados de SDU positivos para heroína. Todos los pacientes perdieron al menos 1 visita clínica (intervalo de 1 a 14). Los autores concluyeron que se encontraron problemas considerables con el requisito estipulado de un estado «desintoxicado» validado antes del inicio del estudio naltrexona; el requisito de un período de reflexión de consentimiento; y los retrasos en espera del procedimiento de implante quirúrgico. Los grandes trastornos en la organización y prestación de servicios de tratamiento comunitario del NHS en toda Inglaterra llevaron a niveles extremadamente bajos de ingreso real de pacientes al ensayo. Investigación: los requisitos clínicos y de procedimiento vitales eran, por lo tanto, más difíciles de implementar. Estos investigadores afirmaron que el valor terapéutico potencial del antagonista opioide naltrexona aún necesita una investigación clara, incluida la comparación de la forma oral establecida con las nuevas formulaciones de implantes de depósito de acción ultralarga (para las que no existen productos con licencia en Europa). A pesar del reducido número de temas (n = 6), se pudieron llegar a algunas conclusiones provisionales, pertinentes para la posible labor futura. El cegamiento de los medicamentos activos/placebo parecía ser bueno. El autoinforme fue insuficiente para detectar casos de consumo de heroína. El autoinforme más la información de UDS proporcionó una imagen más completa. Los casos de consumo caducado de heroína no fueron necesariamente seguidos de una recaída total, y en el trabajo futuro se debería considerar la relación entre el consumo caducado y la recaída. La puesta en libertad también merece una consideración especial. En el futuro, los investigadores deben considerar la búsqueda de aprobación ética para estudios en los que se permitan procedimientos clínicos para acelerar el proceso de tratamiento, incluso fuera de la práctica clínica ortodoxa, si abordan una necesidad clínica en el momento del desafío y el riesgo clínico. Además, puede ser apropiado solicitar la exención del requisito ordinario de un período de reflexión después de obtener el consentimiento, ya que a menudo es esencial iniciar el tratamiento con prontitud.

Darke and associates (2019) declaró que la naltrexona se usa como medicamento de mantenimiento para el tratamiento de la dependencia de opioides y en regímenes de abstinencia de opioides. Estos investigadores examinaron las características clínicas y las circunstancias de la muerte de individuos sometidos a tratamiento con naltrexona para la dependencia de opioides; y determinaron la toxicología sanguínea de los casos, incluidas las concentraciones de naltrexona, la presencia de otros medicamentos y una comparación de las concentraciones de morfina en presencia y ausencia de naltrexona. Este fue un estudio retrospectivo de todas las muertes entre individuos sometidos a tratamiento con naltrexona para la dependencia de opioides, obtenido del Sistema Nacional de Información Coronaria (Australia), de 2000 a 2017. Un total de 74 casos, con una edad media de 32,5 años; 81,1% hombres. Se recopiló información demográfica, forma de muerte, antecedentes de tratamiento con naltrexona, toxicología y patología de órganos principales. La muerte se atribuyó a la toxicidad por opioides en el 86,5% de los casos: accidental (79,7%) y deliberada (6,8%). En el 55,4% de los casos, el fallecido se mantuvo con naltrexona oral y 32.el 4% tenía un implante reciente de naltrexona. En 5 casos, el difunto se estaba desintoxicando con opioides. Entre los examinados para detectar la naltrexona, la naltrexona estaba presente en la sangre u orina del 52,5 % (15,8% de los casos de mantenimiento oral, 85,7% de los casos de implantes); se sabía que 14 casos habían muerto por toxicidad por opioides con naltrexona presente en la sangre u orina. Las concentraciones medias de naltrexona en sangre estaban dentro del intervalo terapéutico notificado. Los autores concluyeron que la causa principal de muerte entre las personas que recibieron tratamiento con naltrexona para la dependencia de opioides en Australia entre 2000 y 2017 fue la toxicidad por opioides, la mayoría de los casos se mantuvieron con naltrexona oral. Los casos en los que no se detectó naltrexona indicaron la importancia del cumplimiento del tratamiento. Las muertes debidas a toxicidad por opioides en las que estaba presente naltrexona indicaron la posibilidad de dosis excesivas mientras se mantenía el medicamento con naltrexona.

The above policy is based on the following references: