Palabras clave

Hipoglucemia; Insulinoma; Nesidioblastosis; Pancreatectomía

INTRODUCCIÓN

Nesidioblastosis es un término acuñado por Laidlaw que describió la neoformación de los islotes de Langerhans a partir del epitelio ductal pancreático. La nesidioblastosis es un trastorno bien reconocido en la infancia, pero es raro en la edad adulta y solo se ha descrito un número limitado de casos . La incidencia de nesidioblastosis está aumentando y se observa principalmente en adultos después del bypass gástrico para obesidad mórbida . Presentamos un caso de nesidioblastosis de inicio en adultos en un paciente sin cirugía previa tratada con pancreatectomía subtotal.

REPORTE DE UN CASO

Una mujer de 50 años presentó la historia de múltiples episodios de vértigo y pérdida de conciencia desde 1 año. En una evaluación detallada en un centro médico terciario, se le diagnosticó hipoglucemia hiperinsulinémica basada en informes bioquímicos que mostraban Insulina 12,8 UI / ml, péptido C 3.6 mg / ml con azúcar en sangre 30 mg / dL durante el ataque de inconsciencia. La tomografía computarizada del abdomen reforzada con contraste reveló múltiples lesiones pequeñas potenciadoras en la cabeza y en el proceso uncinado del páncreas que se sospechaba que eran insulinomas. Se sometió a una laparotomía con enucleación de 4 pequeñas lesiones pancreáticas en agosto de 2010 bajo guía de ultrasonido intraoperatorio. Los tamaños de las lesiones fueron de 2.0 x 1.2×0.3 cm, 2.0 x 1.0×0.3 cm, 1.2×1.2×0.5 cm y 0.5×0.5×0.4 cm. En el examen histopatológico, estas lesiones mostraron islotes irregulares hiperplásicos con núcleos prominentes y complejos ductuloinsulares sugestivos de nesidioblastosis.

Después de esta cirugía, su hipoglucemia había mejorado durante seis meses, pero más tarde comenzó a tener ataques hipoglucémicos recurrentes. Tenía altos niveles séricos de insulina y péptido C con bajos niveles de azúcar en sangre, lo que sugiere recurrencia. La tomografía computarizada (TC) con contraste y la resonancia magnética (RM) del abdomen no mostraron ninguna lesión pancreática. Fue tratada con diazóxido oral y dieta alta en azúcar sin respuesta. Por lo tanto, se tomó la decisión de someterse a una laparotomía repetida. Se realizó ecografía intraoperatoria y palpación manual del páncreas que no reveló ninguna lesión focal. Por lo tanto, se realizó pancreatectomía subtotal (80%) con esplenectomía, ya que se sospechaba nesidioblastosis. El curso postoperatorio fue sin incidentes.

La muestra resecada se estudió con hematoxilina y eosina (H&E), cromogranina y sinaptofisina, que revelaron complejos ductuloinsulares con hipertrofia de células de islotes sugestivos de nesidioblastosis (Figuras 1 y 2). Después de un año de pancreatectomía subtotal, está asintomática. Sus niveles séricos de glucosa en ayunas y posprandiales revelaron una intolerancia leve a la glucosa que está siendo tratada mediante modificaciones en la dieta.

la Figura 1. Epitelio ductal pancreático que muestra células euroendocrinas vacuoladas (H&E, 40x).

la Figura 2. Complejo ductuloinsular que es el sello distintivo de la tesidioblastosis (sinaptofisina inmunohistoquímica, 20x).

DISCUSIÓN

La hipoglucemia hiperinsulinémica en adultos es causada con mayor frecuencia por insulinomas. Pero rara vez, puede ser causada por nesidioblastosis, que es una enfermedad de la infancia. La nesidioblastosis de inicio en adultos ahora se ha incorporado a la descripción del síndrome hipoglucémico pancreatógeno no insulinoma . Diferenciar el síndrome hipoglucémico pancreatógeno no insulinoma del insulinoma en el preoperatorio es desafiante pero importante porque el tratamiento quirúrgico difiere y, si no se sospecha en el preoperatorio, puede conducir a recurrencia y reoperación, como se ha visto en nuestro caso.

La característica clínica clásica del síndrome hipoglucémico pancreatógeno sin insulinoma es la hipoglucemia posprandial (dentro de las 4 horas de las comidas), que está ausente en pacientes con insulinoma . Sin embargo, la hipoglucemia en ayunas también puede ocurrir en el síndrome hipoglucémico pancreatógeno no insulinoma. Durante los episodios de hipoglucemia, como el insulinoma, hay una elevación inadecuada de las concentraciones plasmáticas de insulina, cpéptido y proinsulina con un beta-hidroxibutirato plasmático bajo y una prueba negativa de sulfonilurea/ meglitinida . Una prueba de ayuno de 72 h positiva, característica del insulinoma, es negativa en el síndrome hipoglucémico pancreatógeno no insulinomático, pero aún no es suficiente para el diagnóstico definitivo. Las pruebas radiológicas convencionales, como la TC y la RM, no son útiles de manera confiable para diferenciar un insulinoma de la nesidioblastosis . La ecografía transgástrica del páncreas es muy útil para localizar el insulinoma . Se pueden realizar pruebas intervencionistas especiales, como la prueba de estimulación arterial selectiva de calcio con muestreo venoso hepático, para diferenciar entre una anomalía focal (insulinoma) y un proceso difuso (hipertrofia/ nesidioblastosis de células de islotes) . La tomografía por emisión de positrones con flúor-18-ldihidroxifenilalanina (18F-DOPA) es otra modalidad de diagnóstico por imágenes preoperatoria útil para el diagnóstico y la diferenciación del insulinoma de la nesidioblastosis en caso de que otras pruebas diagnósticas sean negativas . Estas pruebas no se realizaron en nuestro paciente por falta de disponibilidad. El diagnóstico se basa principalmente en: 1) exclusión de un insulinoma por procedimientos de diagnóstico clínico; y 2) análisis patológico del tejido pancreático . Por lo tanto, en un paciente con hipoglucemia posprandial sin ninguna lesión pancreática detectable, se debe sospechar nesidioblastosis y se debe realizar laparotomía con preparación para realizar pancreatectomía subtotal/distal. El papel de la sección congelada intraoperatoria en ausencia de lesión focal para el diagnóstico es controvertido .

Los criterios patológicos para establecer su diagnóstico son la presencia de islotes de diferente tamaño y grupos de células endocrinas mal definidos dispersos en el parénquima acinar y, a menudo, conectados íntimamente con conductos pequeños o grandes (complejos ductuloinsulares) . En nuestro caso, se pueden observar células vacuoladas que surgen del epitelio ductal pancreático (Figura 1). En inmunohistoquímica, estas células se identificaron como células neuroendocrinas que forman complejos ductuloinsulares (Figura 2).

La nesidioblastosis se clasifica en tipos focales y difusos caracterizados por diferentes desenlaces clínicos . La nesidioblastosis focal exhibe hiperplasia nodular de grupos de células similares a islotes, incluidos complejos ductuloinsulares y células de insulina hipertrofiadas con núcleos gigantes. En contraste, la nesidioblastosis difusa involucra todo el páncreas con islotes de tamaño irregular .

Este caso tenía características de tipo difuso y focal que sugieren que probablemente existe un «tipo mixto», cuya posibilidad debe explorarse en estudios futuros.

Nuestro paciente estuvo asintomático durante 6 meses después de la primera cirugía antes de desarrollar una recurrencia que parece ser muy inusual. Las posibles explicaciones teóricas para este curso clínico podrían ser:

• los islotes hiperplásicos en las lesiones focales habían suprimido la secreción de insulina del resto del páncreas, que comenzó gradualmente a hipersecretarse después de la eliminación de las lesiones focales;

• se desconoce la causa exacta de la nesidioblastosis de inicio en adultos. Es posible que en un individuo genéticamente predispuesto, un estímulo ambiental, como el bypass gástrico de Roux en Y, desencadene la neoformación de islotes a partir del epitelio ductular. Se podría argumentar que, a pesar de la eliminación de lesiones focales, los estímulos desconocidos continuaron desencadenando hiperplasia de células de islotes en el tejido pancreático restante, lo que llevó a la recidiva.

Estas hipótesis deben estudiarse en estudios futuros para comprender mejor la etiopatogenia de esta enfermedad.

Las estrategias de tratamiento para el síndrome hipoglucémico pancreatógeno sin insulinoma incluyen pancreatectomía y terapia médica con diazóxido y octreotida . El tratamiento médico es más eficaz en el síndrome hipoglucémico pancreatógeno no insulinoma de derivación postgástrica que en la nesidioblastosis idiopática. El diazóxido a menudo se usa perioperativamente para controlar los niveles de azúcar en la sangre.

La extensión de la resección pancreática es controvertida. Algunos estudios han demostrado que la prueba de estimulación arterial selectiva de calcio puede ser útil para guiar el alcance de la resección, pero un estudio de Witteles et al. se ha demostrado que la resección de 60-89% de páncreas (es decir, pancreatectomía distal o subtotal) es posiblemente la cirugía más apropiada para la nesidioblastosis porque el riesgo de diabetes mellitus está por debajo del 10% con una tasa de éxito del 70% en el logro de la normoglucemia .

En resumen, la nesidioblastosis de inicio en adultos es un trastorno poco frecuente que debe sospecharse en un paciente con hipoglucemia hiperinsulinémica endógena sin insulinoma.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún conflicto de intereses potencial

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