Resumen

En un ensayo internacional aleatorizado de fase III, los pacientes con cáncer de páncreas metastásico tratados con una combinación de paclitaxel unido a albúmina (nab-paclitaxel ) y gemcitabina (Gemzar®) vivieron más tiempo que los pacientes tratados con gemcitabina sola. Los pacientes que recibieron ambos medicamentos también vivieron más tiempo sin que su enfermedad empeorara (supervivencia sin progresión).

Fuente

New England Journal of Medicine, 31 de octubre de 2013 (Véase el resumen de la revista.)

Antecedentes

Aunque el cáncer de páncreas es poco frecuente, con aproximadamente 45 000 casos diagnosticados cada año en los Estados Unidos, es la cuarta causa de muerte relacionada con el cáncer en este país. En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes de cáncer de páncreas tienen una enfermedad avanzada que se diseminó o hizo metástasis a otras partes del cuerpo. Solo el 2 por ciento de los pacientes con cáncer de páncreas metastásico siguen vivos 5 años después del diagnóstico.

El fármaco quimioterapéutico gemcitabina ha sido un tratamiento inicial estándar para pacientes de cáncer de páncreas metastásico durante más de 15 años. Numerosos ensayos clínicos han probado nuevos fármacos, solos o en combinación con gemcitabina, en estos pacientes. El régimen de quimioterapia conocido como FOLFIRINOX es el único tratamiento que se ha demostrado en un ensayo clínico que mejora la supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas metastásico.

Nab-paclitaxel es una forma del fármaco de quimioterapia paclitaxel que se une a la proteína humana albúmina y está contenido en nanopartículas. La unión del paclitaxel a la albúmina elimina la necesidad de disolventes que mantienen el paclitaxel soluble una vez inyectado en el cuerpo, pero que también pueden causar reacciones alérgicas y efectos secundarios. La albúmina también desempeña un papel clave en la entrega de nutrientes a las células en división. Las células tumorales requieren una gran cantidad de nutrientes para sobrevivir, por lo que la unión del paclitaxel a la albúmina ayuda a llevar el paclitaxel a las células tumorales.

Los estudios en ratones con tumores derivados de células de cáncer de páncreas humano indicaron que la combinación de gemcitabina y nab-paclitaxel fue más eficaz que cualquiera de los dos fármacos solos. Los resultados de un ensayo de fase I/II indicaron claramente que la combinación podría ser eficaz en pacientes de cáncer de páncreas metastásico sin tratamiento previo.

El Estudio

El Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial, realizado en América del Norte, Europa y Australia, asignó al azar a 861 pacientes de cáncer de páncreas metastásico que no habían sido tratados previamente con quimioterapia para recibir nab—paclitaxel más gemcitabina o gemcitabina sola. Los pacientes eran elegibles para el estudio si tenían un estado funcional de Karnofsky de 70 o superior. (Los pacientes con una puntuación de Karnofsky de 70 pueden cuidar de sí mismos, pero ya no son capaces de participar en las actividades diarias normales o en el trabajo. El criterio de valoración principal del ensayo fue la supervivencia general, y los criterios de valoración secundarios fueron la supervivencia sin progresión y la tasa de respuesta tumoral. No hubo límite de edad para participar en el juicio.

El ensayo fue financiado por Celgene, el fabricante de nab-paclitaxel. El investigador principal del ensayo fue Daniel Von Hoff, MD, del Instituto de Investigación de Genómica Traslacional en Arizona.

Resultados

Los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos tuvieron una mediana de supervivencia global de 8,5 meses, en comparación con los 6,7 meses de los pacientes tratados con gemcitabina sola. Esta diferencia en la supervivencia global fue estadísticamente significativa.

Un año después de comenzar el tratamiento, el 35% de los pacientes que recibieron ambos medicamentos y el 22% de los que recibieron gemcitabina sola estaban vivos. Dos años después de comenzar el tratamiento, el 9 por ciento de los pacientes que recibieron la combinación y el 4 por ciento de los que recibieron gemcitabina sola estaban vivos.

Los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos tuvieron una mediana de supervivencia sin progresión de 5,5 meses, en comparación con 3,7 meses para los tratados con gemcitabina sola. Las tasas de respuesta tumoral fueron de 23% para los tratados con la combinación y de 7% para los tratados con gemcitabina sola.

La mejoría en la supervivencia general y sin progresión con la combinación de fármacos también se observó en subgrupos de pacientes definidos por características preespecificadas, como la edad, el sexo y la extensión de la diseminación tumoral.

Los pacientes que recibieron ambos medicamentos permanecieron en tratamiento más tiempo y recibieron una dosis acumulada mayor de los medicamentos que los pacientes que recibieron gemcitabina sola, informaron los investigadores.

Varios efectos secundarios fueron más comunes entre los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos, incluyendo neutropenia, neuropatía periférica y fatiga.

En septiembre de 2013, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos aprobó el nab-paclitaxel para su uso en combinación con gemcitabina para el tratamiento de pacientes con cáncer de páncreas metastásico con base en los resultados del ensayo MPACT.Limitaciones

El ensayo no incluyó una medición de la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, en un correo electrónico, el Dr. Von Hoff dijo que el dolor abdominal, el síntoma más común en el cáncer de páncreas, a menudo mejora en los pacientes tratados con la combinación. En su propia experiencia, agregó, » los pacientes experimentan una mejora de su dolor abdominal a las pocas semanas de comenzar esta combinación.»

Aproximadamente el 7 por ciento de los pacientes en el ensayo tenían una Puntuación de Rendimiento de Karnosky de 70, que se considera un estado de rendimiento deficiente. Pero, en general, los pacientes en el estudio tuvieron un mejor estado funcional que muchos pacientes diagnosticados con cáncer de páncreas, dijo Jack Welch, MD, PhD, de la División de Tratamiento y Diagnóstico del Cáncer del NCI. Por lo tanto, los hallazgos pueden no ser generalizables para muchos pacientes con esta enfermedad, señaló.

Comentario

Los regímenes de FOLFIRINOX y nab-paclitaxel–gemcitabina se han adoptado rápidamente en la práctica clínica, dijo el Dr. Welch, y ahora se recomiendan ambos tratamientos como terapias de primera línea para pacientes con enfermedad metastásica y buen estado funcional.

«Ahora la gran pregunta es con qué régimen dirigir, pero no hay una respuesta clara a eso», dijo.

El régimen FOLFIRINOX » tal y como se publicó, es muy activo. Y para pacientes seleccionados, puede ser una buena opción de tratamiento», escribió el Dr. Von Hoff por correo electrónico. Pero también es «considerado por muchos médicos como demasiado tóxico», continuó, lo que puede limitar su uso.