Presentación del caso

Un hombre de 78 años presenta múltiples lesiones irritables con costras en el cuero cabelludo que, según él, han empeorado lentamente en el último año (Figura). Las lesiones son irritables, lo que hace que se rasque y rasque. Tiene daño solar generalizado y antecedentes de queratosis actínicas, carcinoma de células basales (CCB) y carcinoma de células escamosas (CCE).

Diagnóstico diferencial

Las condiciones a considerar en el diagnóstico diferencial incluyen las siguientes.

• Dermatosis pustular erosiva del cuero cabelludo. Esta enfermedad crónica se caracteriza por pústulas estériles que se vuelven progresivamente erosionado, con costras e irritable. Puede haber alopecia asociada en las áreas afectadas. Puede ser difícil de distinguir de un área afectada por cánceres de piel y se diferencia de una infección suprayacente por la ausencia de características infecciosas (como edema y calor), hisopos bacterianos negativos y falta de mejoría con la terapia antibiótica. La biopsia muestra erosión epidérmica, infiltración de células inflamatorias en la dermis y destrucción de folículos pilosos. Aunque se desconoce la causa, se cree que el trauma local y el daño solar predisponen a los pacientes a la afección. Responde a los corticosteroides tópicos potentes y a la protección solar.

• penfigoide Cicatricial. Esta afección de la piel con ampollas es una variante rara de penfigoide ampolloso. Afecta comúnmente a las membranas mucosas de los genitales, la cavidad oral y la conjuntiva, pero puede ocurrir en cualquier parte de la piel, especialmente el cuero cabelludo, la cara y la parte superior del tronco. El penfigoide cicatricial ocurre predominantemente en la población de ancianos y es más común en las mujeres. La biopsia muestra evidencia de ampollas en la unión dérmica–epidérmica y deposición lineal de varios autoanticuerpos como IgG, IgA, C3 y C4 en la zona de la membrana basal. Se trata con corticosteroides orales o tópicos y medicamentos inmunosupresores.Daño actínico con queratosis actínica hiperqueratótica e infección. Este es el diagnóstico correcto, y es mucho más común que cualquiera de las afecciones mencionadas anteriormente. Las lesiones comienzan como máculas o pápulas eritematosas y desarrollan una superficie rugosa, seca y escamosa. Aunque comúnmente son asintomáticas, pueden volverse dolorosas y cada vez más irritables a medida que aumentan de tamaño, esto puede llevar a los pacientes a picar las lesiones y hacer que se ulceren y se superinfecten y pustulen. Histológicamente, una queratosis actínica es una lesión cutánea hiperqueratótica que consiste en queratinocitos atípicos y es un posible precursor de CCE invasivo. Ocurre con mayor frecuencia en áreas de la piel que están expuestas crónicamente a la radiación UV, como el cuero cabelludo calvo y la cara y las manos; a menudo hay múltiples lesiones en una región afectada.

Tratamiento

En el caso de un paciente que presente una sospecha de sobreinfección bacteriana de queratosis actínica, se debe tomar un hisopo bacteriano en primera instancia y cualquier infección (que generalmente es causada por Staphylococcus aureus) se debe tratar con antibióticos. Se debe realizar una biopsia para descartar dermatosis pustular erosiva. Además, se debe realizar una biopsia de cualquier lesión hiperqueratótica sospechosa con una base indurada para descartar CCE.

Hay muchas opciones de tratamiento para la queratosis actínica y el abordaje óptimo dependerá de la extensión, la ubicación, el número de lesiones y la salud general y los deseos del paciente. Las lesiones localizadas se tratan con crioterapia de nitrógeno líquido, legrado y cauterización o terapia fotodinámica. Las lesiones dispersas que cubren un área grande a menudo se manejan con crema de 5 fluorouracilo, que es un agente quimioterapéutico tópico, o con imiquimod tópico, que inicia una cascada inflamatoria que se dirige específicamente y causa apoptosis de queratinocitos displásicos mientras preserva la piel normal. Ambas «terapias de campo» generalmente causan irritación local bastante severa en el momento de la aplicación, pero pueden ser muy efectivas; también tienen la ventaja de la autoaplicación, y notan que es importante evaluar el apoyo en el hogar de un paciente anciano antes de recetarlas. Otras terapias tópicas incluyen el ácido salicílico y el diclofenaco.

Los pacientes que tienen un gran número de queratosis actínicas tienen un riesgo significativamente mayor de por vida de cáncer de piel melanoma y no melanoma y, por lo tanto, deben someterse a un examen completo de la piel de forma regular. En general, este examen debe realizarse cada seis a 12 meses, aunque en pacientes con daño actínico grave puede ser necesario que sea más frecuente. También se les debe educar sobre la importancia de las medidas de protección solar. En un paciente como el anciano descrito anteriormente, el uso diario de un protector solar que sea fácil de aplicar, como una formulación en aerosol, junto con el uso de un sombrero cuando esté al aire libre, sería el mejor consejo.

Resultado

Para este paciente, la infección de la piel se trató primero con antibióticos orales y las costras se desbridaron con la ayuda de crema de ácido salicílico. Esto fue seguido de tratamiento con 5-fluorouracilo tópico durante tres semanas. Las lesiones hiperqueratóticas individuales se trataron con una combinación de crioterapia y legrado. Una lesión resultó ser un CCE y fue extirpada. Cuando se completó el tratamiento y el cuero cabelludo estaba normal, se aconsejó al paciente que se aplicara protector solar todos los días y que llevara un sombrero al aire libre, y debido a la gravedad de las lesiones del cuero cabelludo y a los antecedentes de cáncer de piel no melanoma, que se presentara para un examen médico cada tres meses.