Resumen

Proponemos un enfoque práctico para realizar linfangiografía por RMN de alta resolución (LMR). Discutiremos e ilustraremos el enfoque técnico para la visualización de los vasos linfáticos en pacientes que sufren de linfedema, cómo distinguir los vasos linfáticos de las venas y el papel de la LMR en la planificación del tratamiento de supermicrocirugía. También se informa de una breve revisión de la literatura, desde un punto de vista técnico.

1. Introducción

El linfedema es el resultado de un drenaje linfático comprometido causado por una lesión en los linfáticos seguida de una acumulación exagerada de líquido linfático en el tejido intersticial . Hoy en día, la implementación de derivaciones linfovenosas microquirúrgicas (tratamiento supermicroquirúrgico), planificado para lograr un flujo de salida natural que dirija el flujo linfático al sistema venoso superando el sitio de la obstrucción linfática, es el método preferido para el tratamiento del linfedema (Figura 1). En este escenario, la linfangiografía por Resonancia Magnética (LMR), que combina información morfológica y funcional en un solo examen, podría desempeñar un papel fundamental en la planificación del tratamiento. En particular, toda la extremidad inferior o superior se puede examinar en varios pasos con alta resolución espacial y temporal, obteniendo información dinámica de la captación del agente de contraste tanto de los ganglios linfáticos como de los vasos linfáticos . Gracias a la información anatómica detallada sobre el sistema linfático, el MRL también podría ser útil para evaluar los cambios en la circulación linfática en el postoperatorio o en caso de complicaciones quirúrgicas . Este artículo ilustra el enfoque técnico de la LMR para la obtención de imágenes de los vasos linfáticos en pacientes con linfedema, cómo distinguir los vasos linfáticos de las venas y el uso de la LMR en la planificación del tratamiento de la anastomosis linfático-venosa (AVL). También se informa de una breve revisión de la literatura, desde un punto de vista técnico.

Figura 1.

Representación de extremo-a-extremo linfáticovenosa anastomosis (LVA) para el tratamiento de linfedema; V = vena, L = vasos linfáticos, y = excluido de vasos linfáticos.

2. Historia clínica

De febrero de 2014 a septiembre de 2016, inscribimos a 30 pacientes (24 mujeres) con una edad media de 30 años( rango 18-70); todos ellos se sometieron a una intervención de LVA dentro de las 72 horas posteriores al examen de LMR; 17 de 30 se vieron afectados por linfedema de las extremidades inferiores con 6 casos de linfedema primario; los otros fueron secundarios al tratamiento del cáncer. Todos los procedimientos realizados en este estudio con participantes humanos se llevaron a cabo de acuerdo con las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes individuales incluidos en el estudio.

3. Técnica General de Linfangiografía por RMN de alta Resolución

La técnica de LMR puede variar ligeramente según el equipo de RM y el sitio anatómico de investigación, pero se puede describir de la siguiente manera.

3.1. Equipo de RM

El equipo de RM preferido incluye una unidad de RM de 1,5 Tesla o más. Según nuestra experiencia, todos los exámenes de RM fueron realizados por un equipo de General Electric Healthcare Signa TwinSpeed HDxt, con un valor de resistencia de gradiente máximo de 23 mT/m y una velocidad de giro de 80 mT/m / ms (versión de software 15.0_0947A). Una bobina de cuerpo de varios elementos es fundamental para este tipo de examen. Para nuestros propósitos, utilizamos una bobina vascular periférica de matriz en fase receptora para el estudio de las extremidades inferiores (Flow 7000 phased array peripheral vascular, instrumentos de EE.UU.) y una bobina de matriz corporal de 8 canales para las extremidades superiores, con una gran cobertura anatómica y una buena relación señal / ruido.

3.2. Posicionamiento del Paciente

Los pacientes deben estar plenamente informados sobre el procedimiento para confirmar su colaboración completa. El posicionamiento varía según el sitio anatómico de la investigación.

(i) Miembro inferior. El paciente se coloca en decúbito supino, con los pies primero, con ambas piernas sobre una almohada de rampa, de modo que la extremidad inferior esté paralela al campo magnético principal y cerca de la zona más homogénea de B0. De acuerdo con la altura del paciente, se examinan tres o cuatro estaciones para cubrir las siguientes regiones anatómicas: (1) el segmento inferior de la pierna y la región del pie (región de los pies); (2)el segmento superior de la pierna y el segmento inferior de la parte superior de la pierna, incluida la región de la rodilla (región de la pantorrilla); (3) la parte superior media de la pierna y la parte superior proximal de la pierna, incluida la región inguinal (región del muslo y región pélvica). Los dedos de ambos pies emergen de los orificios de la bobina y son fácilmente accesibles para la inyección del agente de contraste (Figura 2).

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Figura 2

posición del Paciente para el estudio de la extremidad inferior.

(ii) Miembro superior. El mismo procedimiento se utiliza para estudiar la extremidad superior, pero el paciente está en posición prona, con la cabeza en primer lugar (Figura 3). Por lo general, se examinan dos estaciones para cubrir las siguientes regiones anatómicas: (1) mano-muñeca-antebrazo y (2) codo-brazo-hombro (axila). Se debe evitar el contacto directo de la bobina con la piel mediante pequeños cojines para reducir los artefactos de hiperintensidad.

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Figure 3

Patient’s position for the study of the upper limb.

3.3. Insertion of the Needle

A 24–28-Gauge (G) thin needle is generally preferred. Idealmente, la punta de la aguja debe insertarse suavemente por vía subcutánea en el aspecto dorsal de cada pie o mano en la región de los cuatro espacios de la red interdigital (Figura 4). La inyección se limita a un volumen máximo de 2 ml (generalmente 1 ml) para cada espacio de banda interdigital.

(a)

(b)

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Figura 4

los Sitios de la inyección del medio de contraste.

3.4. Administración de agentes de contraste

Se inyecta por vía subcutánea/intradérmica una mezcla de la dosis estándar (0,1 mmol/kg de peso corporal) de un medio de contraste paramagnético y 0,5 ml de lidocaína al 1% para anestesia local. Para nuestros fines, el agente de contraste utilizado fue gadobenato dimeglumina (Gd-BOPTA, Multihance, Bracco Imaging, Milán, Italia). Dado que los modelos animales experimentales solo han mostrado daños tisulares menores después de la inyección intracutánea o extravasación, un agente de gadolinio ofrece un perfil de seguridad aceptable para la administración intracutánea a la dosis recomendada, incluso si se sigue considerando un uso no indicado en la etiqueta . La lidocaína al 1% se administra con el medio de contraste también para aliviar el dolor durante la inyección. Generalmente no se observan complicaciones después del examen, en particular durante o después de la inyección intracutánea de Gd-BOPTA.

3.5. Parámetros y secuencias de RM

El protocolo de imagen generalmente consiste en una secuencia fuertemente ponderada en T2 para evaluar la extensión y la distribución del linfedema y de una secuencia 3D rápida degradada-eco ponderada en T1 con una técnica de saturación de grasa para la visualización linfática . En nuestra experiencia, realizamos una secuencia electrocardiográfica balanceada de precesión libre en estado estacionario (SSFP) (ECG) disparada (FIESTA, GE) con saturación de grasa espectral (inversión espectral en lípidos, SPECIAL, GE) en lugar de una secuencia fuertemente ponderada en T2 para obtener una buena visualización tanto del sistema venoso como de la distribución del linfedema dentro de la misma secuencia y al mismo tiempo. El estudio se realizó en tres pasos: (1) se realizó un estudio y una calibración obligatoria para todas las estaciones, tres o cuatro para la extremidad inferior (pie-tobillo-pantorrilla, pantorrilla-rodilla y muslo-cadera) y dos o tres para la extremidad superior (mano-muñeca-antebrazo, codo-brazo-hombro). Antes de la inyección del medio de contraste, se adquirió una secuencia de ECG balanceada de SSFP 3D coronal con saturación de grasa espectral (inversión espectral en lípidos, ESPECIAL, GE). El desencadenante del ECG se adquirió con una apertura periférica (PG, GE) y se establece un retardo de tiempo para una adquisición de fase sistólica con el fin de obtener venografías sin contraste e imágenes claras para la visualización del linfedema. A continuación realizamos una precontraste coronal 3D gradiente estropeado-recordó eco T1 de la secuencia con la inversión Espectral en lípidos (FSPGR con ESPECIAL, GE) en todas las estaciones con el fin de aumentar la sensibilidad al contraste y, a continuación, se resta este precontraste secuencia («máscara») de las siguientes imágenes poscontraste; (2) se saca al paciente del orificio y se le indica que no se mueva. Dos radiólogos comienzan a inyectar el medio de contraste simultáneamente (uno para cada extremidad), utilizando una aguja fina de 28 G insertada consecutivamente en los espacios interdigitales dorsales de ambas extremidades; (3) la primera estación se repite 5, 20 y 35 minutos después de la inyección del medio de contraste. Las otras dos estaciones se examinan en secuencia después de la primera estación en cada hora fija (5, 20 y 35 minutos). Cada secuencia balanceada de SSFP en 3D dura aproximadamente 3 minutos y cada secuencia ponderada por eco T1 con degradado deteriorado en 3D dura casi 3 minutos y 50 segundos, con un tiempo promedio total de examen de 1 hora y 15 minutos para el miembro inferior (3 minutos × 3/4 regiones/estaciones anatómicas y 3 minutos y 50 segundos × 3/4 regiones/estaciones anatómicas × 4 veces ) y 50 minutos para el miembro superior. Los parámetros técnicos utilizados para las secuencias sugeridas se muestran en la Tabla 1.

4. Análisis de imágenes

Las imágenes de origen de cada secuencia deben revisarse en una estación de trabajo 3D para permitir la creación en tiempo real de imágenes 3D rotativas postprocesadas en 360°. Se deben utilizar reformaciones multiplanares (MPR), reconstrucciones de proyección de intensidad máxima de sección delgada (MIP) (grosor de sección de 10-15 mm) y el puntero 3D para identificar y localizar las diferentes estructuras linfáticas y vasculares. Se debe generar una pantalla de extremidad larga compuesta por las dos o cuatro estaciones anatómicas utilizando un software dedicado. Las imágenes postprocesadas, con la información espacial y de profundidad esencial, deben registrarse en el sistema de archivo y comunicación de imágenes (PACS), de modo que sean fácilmente accesibles para el cirujano antes de realizar el AVL.

4.1. Caracterización de los Vasos linfáticos

La contaminación venosa concomitante se detecta generalmente en cada examen, como se ha informado ampliamente en trabajos previos con medio de contraste a base de gadolinio . El linfedema muestra una distribución epifascial con una intensidad de señal alta en imágenes coronales balanceadas por SSFP 3D (Figura 5). Los vasos linfáticos patológicos suelen ser claramente visibles y reconocidos por su aspecto tortuoso y con cuentas, mientras que las venas adyacentes son rectas con protuberancias focales solo en las proximidades de las válvulas venosas. Otros aspectos, a menudo asociados con los sistemas linfáticos, incluyen el reflujo dérmico (un área de dispersión intersticial progresiva del medio de contraste en los tejidos blandos debido a la obstrucción proximal del drenaje linfático) y las vías de transporte colaterales(panal); estas características son visibles después de un tiempo medio de 15-20 minutos desde la inyección del medio de contraste, y su intensidad aumenta con el tiempo (Figura 6). El diámetro máximo medio de los vasos linfáticos afectados es similar al de las venas adyacentes, pero mayor que los vasos linfáticos de la extremidad sana, estos últimos raramente visualizados. De hecho, en condiciones normales, en un sistema linfático sano, la luz del vaso es casi virtual . Además, otra característica que puede ayudar a diferenciar los linfáticos de las venas adyacentes es la cinética de la mejora, y de hecho, los vasos linfáticos y las venas muestran diferentes tiempos de mejora y diferentes tiempos de mejora máxima. En particular, a pesar del realce inicial casi simultáneo de las venas y los vasos linfáticos, después de 5-10 minutos de la inyección del agente de contraste, debido al flujo continuo más alto, se produce un lavado de venas en secuencias posteriores, mientras que los vasos linfáticos afectados permanecen realzados, presumiblemente debido a la estasis linfática.

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Figure 5

Coronal and axial 3D SSFP-balanced MIP images depict the characteristic muscle-sparing epifascial distribution of lymphedema.

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Figura 6

LMR (1,5 T, GE) en el 43-años de edad, hombre con defectos congénitos del linfedema primario. MIP de gradiente deteriorado frontal 3D-eco después de 5 (a) y 20 (b) minutos, muestra una delineación progresiva y realce de los vasos linfáticos (flechas blancas sólidas) con un área extensa de reflujo dérmico (dispersión intersticial del medio de contraste en tejidos blandos debido a la obstrucción proximal del drenaje linfático) en el pie izquierdo (cabeza de flecha en (b)); tenga en cuenta la apariencia de cuentas de los linfáticos en comparación con la forma sustancialmente más rectilínea de las venas (flechas abiertas). La posibilidad de visualizar un venograma de precontraste a través de una secuencia balanceada de precesión libre de estado estacionario (SSFP) en 3D facilita la distinción entre venas y vasos linfáticos. La representación óptima del linfedema epifascial de alta intensidad (c) y los ganglios linfáticos inguinales (d) también es evidente.

4.2. Cómo planificar el Tratamiento del LVA: Informe de RMN

Después de revisar y procesar las imágenes, un informe de RMN adecuado debe incluir los siguientes datos:(1)La presencia, gravedad (extensión y engrosamiento) y ubicación del linfedema.(2) El número, diámetro, curso y profundidad de la piel de los vasos linfáticos afectados y de las venas más cercanas.(3) La distancia exacta entre el vaso linfático afectado y la vena elegida para el AVL.(4)El patrón de drenaje linfático (tipo 1: drenaje linfático deficiente o realce intersticial difuso conocido como reflujo dérmico; tipo 2: realce parcialmente difuso o realce intersticial y vascular, si se representan algunos vasos linfáticos en el área del reflujo dérmico (panal); tipo 3: dirigido, si hay realce linfático sin el reflujo dérmico).(5) El retraso del drenaje (puntuación 0: sin drenaje; puntuación 1: retraso sustancial ; puntuación 2: retraso leve ; puntuación 3: ningún retraso ).(6)La detección y localización de los ganglios linfáticos.(7) También debe notificarse la presencia de contaminación venosa (presente o no) y si compromete el diagnóstico y la presencia de linfangiectasia (sí o no).

5. Discusión

El linfedema es una afección debilitante crónica que con frecuencia se diagnostica erróneamente y que tradicionalmente se considera incurable . Es el resultado de un transporte linfático deteriorado causado por daño a los vasos linfáticos, infección o anormalidad congénita . En nuestra experiencia clínica, el linfedema se debe a neoplasias malignas o a tratamientos para el cáncer en la mayoría de las pacientes y a cirugía de cáncer de mama en aproximadamente el 50% de los casos. Se ha demostrado que el AVL, un tratamiento quirúrgico en el que los vasos linfáticos colectores se anastomosan a una vena cutánea bajo microscopía quirúrgica, mejora el drenaje linfático, reduce el diámetro de las extremidades y evita la esclerosis dérmica. Es el tratamiento quirúrgico preferido en la actualidad para esta afección patológica . Una técnica quirúrgica microvascular alternativa está representada por la transferencia de ganglios linfáticos, lo que significa mover los ganglios linfáticos normales y el tejido adiposo asociado a la región anatómica del cuerpo afectada por el linfedema . Antes de los tratamientos de supermicrocirugía, estos pacientes deben someterse a imágenes apropiadas para distinguir los vasos linfáticos de las venas y su posición anatómica con el fin de planificar la mejor estrategia para la reconstrucción microquirúrgica de los vasos linfáticos. En comparación con la linfoscintigrafía radioisotópica, que podría tener un papel en la demostración del reflujo dérmico y el drenaje de los ganglios linfáticos, pero que limita la visualización de los vasos linfáticos debido a su menor resolución espacial, la LMR es una técnica prometedora para proporcionar información funcional y anatómica más precisa debido a su mejor resolución espacial y temporal, que representa el patrón de drenaje, la posición de los ganglios linfáticos, los sistemas linfáticos y las estructuras venosas, así como la gravedad del linfedema . Además, esta técnica es mínimamente invasiva debido a la falta de radiación ionizante y a la buena tolerabilidad de la inyección subcutánea por parte de los pacientes. Se deben destacar algunas limitaciones del LMR: la larga duración del examen de RM y la dificultad ocasional para distinguir los vasos linfáticos afectados cuando existe una contaminación venosa notable subyacente. De hecho, mientras que el trazador de unión coloidal de la linfocintigrafía es muy específico para el sistema linfático, los quelatos de gadolinio son solubles en agua y difusibles, por lo que también puede estar presente el drenaje venoso del agente de contraste. En cuanto a esta limitación, a pesar de que White et al. al informar de la necesidad de una inyección intradérmica en lugar de una inyección subcutánea para la visualización óptima de los sistemas linfáticos y la contaminación venosa deficiente , no encontramos diferencias significativas entre los dos enfoques. En nuestra experiencia, la única precaución adoptada antes de la inyección del medio de contraste fue retirar el émbolo de la jeringa para evitar una pequeña canulación venosa. Desde un punto de vista estrictamente técnico, incluso si algunos autores aún afirmaban que la linfangiografía por RMN sin contraste que utiliza secuencias de eco-Espín rápido (FSE) muy ponderadas en T2 es una modalidad de diagnóstico por imágenes única y no invasiva para el diagnóstico de linfedema, la mayoría de los autores realizan LMR utilizando secuencias poscontraste muy ponderadas en T2 y muy ponderadas en T1. En particular, Lu et al. se compararon secuencias ponderadas en T2 con secuencias ecográficas T1 recuperadas con gradiente deteriorado rápido en 3D, lo que reportó una alta posibilidad de identificarse con el primero no solo con linfedema, sino también con vasos linfáticos, a pesar de algunas dificultades para distinguir la infiltración subcutánea difusa con un patrón de nido de abeja de los linfáticos pequeños. Además, sugieren realizar ambas secuencias para un examen óptimo . Recientemente, Jeon y sus colegas compararon secuencias de FSE ponderadas en T1 isótropas 3D de contraste 3T y secuencias de FSE ponderadas intermedias isótropas 3D de contraste 3D y afirmaron que el FSE ponderado en T1 isótropos 3D proporciona mejor información con respecto a los vasos linfáticos, mientras que la detección de ganglios linfáticos es menor. Por el contrario, la secuencia isotrópica 3D de FSE ponderada intermedia tiene la ventaja de representar los ganglios linfáticos en las extremidades linfedematosas, pero demuestra una detección más baja de los vasos linfáticos. De hecho, como la secuencia de FSE ponderada intermedia reflejaba el efecto T2 utilizando un pulso impulsado, el edema subcutáneo y las estructuras de flujo lento, como el sistema venoso, también se podían ver junto con los vasos linfáticos . Para superar esta limitación, y dado que el agente de contraste administrado por vía intracutánea es absorbido simultáneamente por la circulación venosa, Mitsumori y sus colegas, después de una secuencia 3D fuertemente ponderada en T2 para representar la gravedad del linfedema y una secuencia de eco degradado en 3D con supresión de grasa de alta resolución deteriorada (3D-SPGR) después de la inyección intracutánea de contraste de RM basado en Gd a vasos linfáticos de imagen, concluyeron el examen con una inyección intravenosa de contraste de RM basado en Gd para obtener una venografía de RM repitiendo la secuencia de RM en 3D de alta resolución, utilizando las imágenes de la venografía de RM para facilitar la diferenciación de las venas superficiales de la mejora de los vasos linfáticos durante la interpretación del examen. Por el contrario, preferimos realizar una secuencia balanceada de SSFP en 3D en lugar de una secuencia fuertemente ponderada en T2 antes de un MRL con eco de gradiente en 3D ponderado en T1, para obtener al mismo tiempo la representación de la gravedad y distribución del linfedema y una visualización de una venografía precontrast, facilitando así la distinción posterior entre venas y vasos linfáticos y reduciendo también el tiempo de examen . Además, nos gustaría señalar la importancia de una secuencia de precontraste en la realización de MRL 3D, con el fin de restarla de las imágenes posteriores de postcontraste. De hecho, aunque Mitsumori et al. no encontramos útil esta técnica, ya que fue invalidada por los movimientos del paciente , encontramos una ventaja de este enfoque en la visualización de pequeños vasos linfáticos; evidentemente, se debe instruir al paciente para que mantenga una colaboración completa. En nuestra experiencia, solo en 3 de los 24 pacientes con linfedema secundario, observamos un drenaje linfático deficiente limitado a la parte inferior de la extremidad, debido a la circulación linfática extremadamente deteriorada (Figura 7), por lo que en estos casos el tratamiento del AVL se restringió a esta región anatómica. Después de la cirugía, se observó una mejoría clínica en todos los pacientes en 1-2 meses (Figura 8) sin complicaciones significativas, por lo que no fue necesario realizar un seguimiento de la LMR.

(a)

(b)

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Figura 7

LMR en los 52 años de edad, la mujer con alto grado superior derecha de la extremidad linfedema secundario a la linfadenectomía para el cáncer de mama. MIP de eco degradado frontal deteriorado 3D después de 35 minutos de la administración del agente de contraste (a) muestra solo algunos vasos linfáticos cutáneos discontinuos ligeramente mejorados (flechas blancas sólidas) en la parte lateral inferior de la extremidad afectada dentro de un área de nido de abeja (flechas abiertas). No se observan vasos linfáticos patológicos en la parte superior del brazo derecho después de 45 minutos.

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(b)

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(b)
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Figura 8

LMR y el aspecto clínico, antes de (a, b) y después de LEVA (c), del miembro inferior izquierdo en una de 67 años de edad, la mujer con linfedema unilateral secundaria a la pelvis, el carcinoma. El LMR (a) representa los vasos linfáticos patológicos (flechas blancas sólidas) y las venas adyacentes (flechas abiertas) para realizar las anastomosis. Los cambios en el diámetro de las extremidades y el color de la piel son evidentes dos meses después del tratamiento (c).

6. Conclusiones

El LMR con contraste de gadolinio es una técnica mínimamente invasiva y segura. Proporciona buena información morfológica y funcional en un solo examen y representa el mejor método actual para planificar un tratamiento quirúrgico óptimo para pacientes que sufren de linfedema. En esta revisión pictórica describimos las técnicas más comunes utilizadas para realizar LMR, con el fin de ofrecer una guía práctica para lograr imágenes de LMR de alta calidad.

los Intereses contrapuestos

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.