ARTÍCULO ORIGINAL

Litotricia neumática ureteroscópica de una sola sesión para el manejo de cálculos uretericos bilaterales

Kenan Isen

Departamento de Urología, Ministerio de Salud, Hospital de Educación e Investigación Diyarbakır, Diyarbakır,Turquía

Dirección de correspondencia

RESUMEN

PROPÓSITO: En la actualidad no existe consenso sobre la litotricia ureteroscópica de una sola sesión (URSL) para el manejo de cálculos ureterales bilaterales. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de una sola sesión de URSL en pacientes con ureteral bilateral piedras. MATERIALES Y MÉTODOS: en este estudio se evaluaron 41 pacientes sometidos a URSL bilateral de una sola sesión. Para los procedimientos se utilizó un ureteroscopio semirrígido Wolf de 8/9, 8 Fr, y los cálculos se fragmentaron con litotriptor neumático.

RESULTADOS: Se logró una alta tasa de ausencia de cálculos (90,2%) después de un único procedimiento endoscópico con una tasa de retratamiento del 9,8%. El procedimiento fue más exitoso para ureteral distal de piedras con un 96.2% de piedra-tasa libre seguido por medio ureteral piedras con un 81,8% de piedra-tasa libre mientras que los menos se logró el éxito de ureteral proximal de piedras con un 77.7% de piedra-tasa libre (p < 0.05). Se obtuvo una tasa de ausencia de piedras mayor en aquellos con piedras menores de 10 mm (93,7%) que en aquellos con piedras mayores de 10 mm (77,7%) (p < 0,05). La perforación ureteral se produjo en un solo paciente (2,4 %). No se observaron complicaciones a largo plazo en ningún paciente.
CONCLUSIONES: La URSL bilateral de una sola sesión se puede realizar de manera efectiva y segura con una baja tasa de complicaciones en pacientes con cálculos uretericos bilaterales. Puede reducir la necesidad de anestésicos y la estancia hospitalaria.

palabras Clave: litiasis; uréter; ureteroscopia; litotricia

INTRODUCCIÓN

la Ureteroscopia litotricia (URSL) es altamente efectivo y procedimiento no invasivo en el tratamiento de ureteral piedras. Hoy en día, la mayoría de los cálculos ureterales se pueden tratar con URSL. Tradicionalmente, el URSL por etapas se realiza para el manejo de cálculos uretericos bilaterales. Con el reciente desarrollo de ureteroscopios de pequeño calibre y con los avances en dispositivos de litotricia intracorpórea, ahora es posible realizar URSL bilateral de una sola sesión en adultos, y los cálculos ureterales pueden fragmentarse con éxito. El procedimiento puede reducir los costos y la necesidad de un segundo procedimiento anestésico (1,2). Hay pocos informes en la literatura sobre el URSL de una sola sesión para el manejo de cálculos ureterales bilaterales. Deliveliotis et al. se informó de que la ureteroscopia bilateral en una sola sesión se puede realizar de forma segura en pacientes seleccionados (1). Günlüsoy et al. se informó de que la litotricia neumática bilateral de una sola sesión se puede realizar de forma segura y tiene altas tasas de éxito con una morbilidad mínima y una estancia hospitalaria corta (2). En contraste, Hollenbeck et al. reportaron que la ureteroscopia bilateral lleva a cabo un mayor riesgo de morbilidad postoperatoria (3). Por lo tanto, hoy en día, todavía no hay consenso sobre el URSL de una sola sesión para el manejo de cálculos uretericos bilaterales.

En el presente documento, se presenta y discute la experiencia del URSL de una sola sesión en el tratamiento de cálculos uretericos bilaterales con publicaciones relevantes anteriores.

MATERIALES Y MÉTODOS

De febrero de 2006 a mayo de 2010, se evaluaron en este estudio 41 pacientes con cálculos uretericos bilaterales. Todos los pacientes se evaluaron mediante recuentos sanguíneos completos, BUN, creatinina sérica, análisis de orina, cultivo de orina, radiografía abdominal simple (KUB), ecografía renal, TC abdomino-pélvica sin contraste o urografía intravenosa (IVU) si era necesario. El tamaño del cálculo se determinó por la suma de los diámetros máximos de los cálculos en KUB o TC abdomino-pélvica sin contraste. Se dio el consentimiento informado de todos los pacientes. El procedimiento se realizó bajo raquianestesia o anestesia general. Inicialmente se realizó cistoscopia para evaluar el tracto urinario inferior y el orificio ureteral. El procedimiento ureteroscópico se inició inicialmente en el lado en el que el tamaño del cálculo era menor que el otro. La ureteroscopia se llevó a cabo con guía por vídeo (utilizando un ureteroscopio semirrígido Wolf de 8/9, 8 Fr en todos los pacientes). La dilatación del orificio ureteral fue necesaria en un paciente. Para la fragmentación de la piedra se utilizó un litotriptor neumático (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Alemania) y una sonda de 1,0 mm. Después de la identificación de la piedra, la fragmentación se inició con el modo continuo y continuó con el modo único hasta que los fragmentos se volvieron tan pequeños como tres veces la punta de la sonda. Se utilizaron fórceps para extraer fragmentos de cálculos > 4 mm. Durante la litotricia neumática se utilizó un Dispositivo de Recuperación de Nitinol stone coneTM para evitar la migración retrógrada de cálculos en todos los pacientes con cálculos ureterales proximales. La inspección endoscópica se realizó al final del procedimiento para descartar cualquier cálculo residual > 4 mm o trauma. Stents DJ (4.8 f) se colocaron a través del canal operatorio ureteroscópico o sobre una guía a través del cistoscopio. Todos los pacientes recibieron cefalosporina de primera generación preoperatoria que se mantuvo hasta el alta. El tiempo operatorio se calculó desde la introducción del cistoscopio hasta la extracción final de todos los endoscopios. Se enviaron fragmentos de piedra para análisis bioquímico siempre que fue posible. Los stents se retiraron con cistoscopio rígido o flexible bajo anestesia local. Todos los pacientes fueron evaluados por KUB, ecografía o TC abdomino-pélvica sin contraste si era necesario en el postoperatorio de una semana. Se realizó TC abdomino-pélvica de seguimiento sin contraste, o IVU si era necesario, 3 meses después de la cirugía. La fragmentación de piedras < 4 mm se consideró una fragmentación exitosa, y la eliminación completa de todos los fragmentos se consideró un resultado sin piedras. Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado y exacta de Fisher.

RESULTADOS

Las características del paciente, los datos operatorios y las complicaciones se muestran en la Tabla-1. La relación hombre / mujer fue de 0,7. El tiempo operatorio medio fue de 58,4 minutos y la estancia hospitalaria media de 1,2 días. La fragmentación exitosa (90,2 %) se logró tras un único procedimiento endoscópico. Se realizó una segunda URSL en 7 (8,5%) de los cálculos. Se realizaron pinzas de piedra para recuperar fragmentos de piedra grandes (> 4 mm) en 30 (36,5%) de los procedimientos. Complicaciones menores, como LUTS, hematuria leve, dolor pélvico y de costado, mejoraron en una semana después de la extracción del stent de DJ. La perforación se produjo en un solo paciente debido a la manipulación ureteroscópica difícil debido al sangrado. La lesión de la mucosa ocurrió en 2 pacientes, y las razones de la lesión de la mucosa fueron el posicionamiento inadvertido de una sonda neumática y fórceps de cálculos. Estos pacientes fueron tratados con stent DJ durante 3 semanas. Aunque se utilizó cono de cálculo para prevenir la migración de cálculos, se observó migración proximal en 1 paciente. El paciente fue tratado con éxito con la inserción del stent DJ y la posterior ESWL después de una semana. La fiebre (> 38º) se manejó con éxito con un régimen antibiótico en 3 pacientes. Se observó diuresis post obstructiva en 3 (7).3%) pacientes que presentaron un nivel de creatinina sérica alto en un rango de volumen de 6 a 10 litros en las primeras 24-48 horas, y el nivel de creatinina sérica volvió a su nivel normal en 2 a 3 días. La ubicación y el tamaño de la piedra y la tarifa libre de piedra se muestran en la Tabla-2. Aproximadamente, dos tercios de los cálculos estaban localizados en el uréter distal. La tasa de cálculos libres de cálculos del uréter distal (96,2%) fue significativamente mayor en comparación con los cálculos del uréter medio (81,8%) y proximal (77,7%) (p < 0,05). Para los pacientes con cálculos menores de 1 cm y mayores de 1 cm, la tasa inicial de ausencia de cálculos después de la ureteroscopia fue de 93,7% y 77,7%, respectivamente (p < 0,05). Los resultados del análisis de cálculos se obtuvieron en 8 (19,5%) pacientes: oxalato de calcio en 7, fosfato de calcio en 2 y ácido úrico en 1. No se observaron complicaciones a largo plazo en ningún paciente.

Hoy en día, el URSL es una de las prácticas diarias de los urólogos, e independientemente de la ubicación del cálculo ureterico, el acceso y el tratamiento definitivo se logran comúnmente con un riesgo mínimo de complicaciones. Las principales ventajas de la URSL son el alivio inmediato de los síntomas y la fragmentación de los cálculos. La extracción rápida de cálculos ureterales puede ser importante en pacientes con cálculos ureterales bilaterales porque estos pacientes tienen más probabilidades de tener insuficiencia renal obstructiva aguda. El procedimiento clásico para la gestión de ureteral bilateral piedras se pone en escena URSL. En los últimos años, algunos autores abogan por el RSU bilateral de una sola sesión para el manejo de cálculos uretericos bilaterales debido a las tasas de éxito y la morbilidad mínima. El procedimiento puede disminuir el número de sesiones de anestesia y cirugía, y la estancia hospitalaria (1,2). Por el contrario, algunos autores informaron que este procedimiento también puede aumentar la morbilidad postoperatoria (3).

URSL bilateral de una sola sesión para el manejo de cálculos uretericos bilaterales no ha sido bien documentado. Solo se han reportado unos pocos informes en la literatura sobre URSL bilateral de una sola sesión para el manejo de cálculos uretericos bilaterales. Deliveliotis et al. se investigó la posibilidad de realizar ureteroscopia bilateral en una sesión y determinar las indicaciones del procedimiento y la tasa de complicaciones. Veintidós pacientes se sometieron a ureteroscopia bilateral en una sesión. No se observaron complicaciones mayores. Informaron que la ureteroscopia bilateral en una sesión se puede realizar de forma segura en pacientes seleccionados (1). En contraste, Hollenbeck et al. reportaron que la ureteroscopia bilateral lleva a cabo un mayor riesgo de morbilidad postoperatoria. El riesgo acumulado para el RSU bilateral por etapas y de sesión única fue del 14% y el 29%, respectivamente. Sin embargo, no hubo diferencia en las tasas de morbilidad acumulada y de ausencia de cálculos a 1 mes entre los dos enfoques (3).

En un estudio reciente, Günlüsoy et al. se evaluó la viabilidad y seguridad de la ureteroscopia bilateral de una sola sesión en 38 pacientes para el manejo de cálculos ureterales bilaterales con diferentes localizaciones. Las piedras estaban localizadas en el uréter inferior, medio y superior en 44 (57.9%), 21 (27.6%) y 11 (14,5%) de los casos, respectivamente. Cincuenta y un cálculos (67,1%) eran de menos de 1 cm. De los 76 cálculos, 67 (88,1%) se fragmentaron en un solo procedimiento. La tarifa libre de piedras fue del 93,1% después de la segunda sesión. De acuerdo con la localización de los cálculos, la tasa de aclaramiento de cálculos después de una sola sesión endoscópica fue de 72,7% para cálculos ureterianos superiores, 80,9% para cálculos midureterianos y 95,4% para cálculos ureterianos inferiores. Para los pacientes con cálculos menores de 1 cm y mayores de 1 cm, la tasa inicial de ausencia de cálculos después de la ureteroscopia fue de 94,1% y 76%, respectivamente. No se observaron complicaciones mayores. Informaron que la litotricia neumática bilateral de una sola sesión se puede realizar de forma segura y tiene altas tasas de éxito con una morbilidad mínima y una estancia hospitalaria corta (2).

En el presente estudio, se evaluaron 41 pacientes con cálculos ureterales bilaterales. Se logró una alta tasa de ausencia de cálculos (90,2%) después de un único procedimiento endoscópico con una tasa de retratamiento del 9,8%. Las piedras estaban localizadas en el uréter distal (67.6%), en el uréter medio (14,6%) y en el uréter proximal (18,2%). el 78,0% de las piedras eran de menos de 1 cm. El procedimiento fue más exitoso para cálculos ureterales distales con una tasa libre de cálculos del 96,2%, seguido de cálculos ureterales medios con una tasa libre de cálculos del 81,8%, mientras que el menor éxito se logró para cálculos ureterales proximales con una tasa libre de cálculos del 77,7%. Se obtuvo una tasa de ausencia de piedras mayor en aquellos con piedras menores de 10 mm (93,7%) que en aquellos con piedras mayores de 10 mm (77,7%). Solo se observó complicación mayor en un paciente (2.4%) durante los procedimientos, y este paciente fue manejado con éxito con stent DJ. Los resultados de este estudio indican que el procedimiento se puede realizar en todos los cálculos ureterianos; sin embargo, la tasa de éxito puede verse afectada por el tamaño de los cálculos y la localización ureteriana. Similar con el estudio de Günlüsoy et al. (2), la URSL bilateral de una sola sesión se puede realizar de manera efectiva y segura con una baja tasa de complicaciones en pacientes con cálculos uretericos bilaterales.

Los dos litotriptores más comunes que se utilizan en campos urológicos son el láser neumático y el láser Ho: YAG. La litotricia neumática es más popular entre los urólogos debido a su bajo costo, fácil configuración y alta tasa de éxito. El láser Ho:YAG es un método confiable para el tratamiento de cálculos ureterales, especialmente en cálculos ureterales proximales e impactados, pero es caro y no está disponible en la mayoría de los centros urológicos (4-7). La serie de actualizaciones de EAU-UER informó que la litotricia balística puede considerarse un estándar para cálculos < 15 mm, debido a su mejor eficacia y menor tiempo operativo, mientras que para cálculos > 15 mm, se debe recomendar una litotricia láser debido a su riesgo mínimo de lesión ureteral (4). En el presente estudio, se utilizó un litotriptor neumático para la fragmentación de cálculos en todos los pacientes, y se logró una alta tasa de éxito y tasas de retratamiento aceptables. Sin embargo, la litotricia neumática tiene algunas desventajas. Produce fragmentos más grandes que potencialmente pueden causar más problemas en términos de pasaje espontáneo o retropulsión durante el procedimiento (8). Por lo tanto, algunos autores recomendaron el uso de fórceps o cono de cálculo para reducir la tasa de re-tratamiento (9-11). De manera similar, en este estudio, se utilizaron pinzas de piedra para eliminar fragmentos de piedra > 4 mm, y se utilizó cono de piedra para reducir la migración de piedras para cálculos uretericos proximales y medios.

Se han colocado stents de forma rutinaria después de la URSL para minimizar el riesgo de dolor de costado e hidronefrosis por edema ureteral, para facilitar el paso de fragmentos de cálculos residuales y disminuir el riesgo de estenosis ureteral. Recientemente, las guías de AUA y EAU sobre urolitiasis informaron que la colocación de stent después de la URSL sin complicaciones es opcional (12). Por lo general, el stent bilateral DJ se realiza en pacientes a los que se les ha realizado una sesión única de RSU bilateral. Sin embargo, en este estudio, el stent bilateral DJ solo se realizó en los pacientes con niveles elevados de creatinina sérica o lesión bilateral de la mucosa ureteral. Las otras indicaciones para la colocación de stent bilateral DJ son la perforación ureteral bilateral y la migración de cálculos. Los procedimientos endoscópicos ureterales bilaterales pueden causar edema ureteral bilateral, y obtener niveles normales de creatinina sérica puede llevar períodos de tiempo más largos. En mi opinión, para los pacientes con niveles elevados de creatinina sérica, es necesario el stent bilateral DJ para alcanzar los niveles normales de creatinina sérica lo antes posible. En otros pacientes, se colocó un stent DJ en un lado para minimizar el riesgo de insuficiencia renal obstructiva aguda debido a edema ureteral bilateral y dolor de costado.

CONCLUSIONES

Sobre la base de mi experiencia, la ureteroscopia bilateral de una sola sesión con litotricia neumática puede considerarse una modalidad de tratamiento aceptable para cálculos uretericos bilaterales. El procedimiento tiene altas tasas de éxito con una morbilidad mínima y una estancia hospitalaria corta. Puede reducir la necesidad de anestésicos y los costos generales.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno declarado.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis I, Kostakopoulos A, Dimopoulos C: Ureteroscopia bilateral de una sesión: ¿es segura en pacientes seleccionados? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacioğlu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Ureteroscopia bilateral de una sola sesión con litotricia neumática para cálculos de uréter bilaterales: factible y seguro. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: Seguridad y eficacia de la ureteroscopia bilateral en la misma sesión. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: Estrategias de tratamiento de cálculos ureterales. Eur Urol EAU-EBU Update Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: Manejo de piedras uretericas: problemas y controversias. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Litotricia litoclástica ureteroscópica: una opción rentable. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. Küpeli B, Biri H, Isen K, Onaran M, Alkibay T, Karaoğlan U, et al.: Tratamiento de cálculos ureterales: comparación de litotricia extracorpórea con ondas de choque y alternativas endourológicas. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, El-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Ureteroscopia semirrígida para cálculos ureterales: un análisis multivariado de resultados desfavorables. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. La litotricia de Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmio:YAG produce fragmentos más pequeños que la litoclasta, el láser de tinte pulsado o la litotricia electrohidráulica. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: ¿Es necesario el stent ureteral de rutina después de una litotricia ureteroscópica sin complicaciones para cálculos ureterales inferiores de más de 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: Eficacia del cono de piedra dretler en el tratamiento de piedras ureterales con litotricia neumática. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 guía para el manejo de cálculos ureterales. J Urol. 2007; 178: 2418-34.