Durante la última década, el Gobierno de la India ha adoptado un modelo que prescribe el parto institucional para todos los partos, y esto se ha promovido a través del plan de transferencia condicional de efectivo de JSY . El éxito limitado de las intervenciones anteriores del lado de la oferta en el aumento de la proporción de asistencia cualificada en los partos y la creciente evidencia sobre la eficacia de los planes de financiación del lado de la demanda fueron factores importantes que llevaron a la aplicación de JSY . Si bien el plan ha persuadido a las mujeres para que comiencen a acceder a los servicios de salud para los servicios prenatales y la atención durante el parto, encontramos que el sistema de salud no ha sido capaz de adaptarse a las necesidades de las mujeres. En las siguientes secciones, exploramos las áreas de disonancia entre el sistema de salud y las realidades de las mujeres tribales, y las formas en que esto afecta su salud y bienestar durante el embarazo y el parto.

El enfoque tribal del parto como un evento normal

En contraste con la promoción gubernamental del parto institucional guiada por la creencia de que cada parto podría conducir a complicaciones, encontramos que en esta comunidad el embarazo y el parto se perciben como un proceso natural, que no requiere mucha intervención externa. Las prácticas tradicionales, tanto en el período prenatal como en el postnatal, están orientadas principalmente a proteger a la madre y al niño, mediante la celebración de ceremonias de oración para alejar a los malos espíritus y la restricción de la dieta. Se da poca importancia a los «pequeños problemas», como la fiebre en el período postnatal o la hinchazón de los pies en el período prenatal, ya que se consideran una parte común del embarazo. Las mujeres dan a luz sin perturbar su vida normal. La mujer puede realizar sus actividades diarias y trabajar hasta el momento del parto y esta es una consideración importante para ella. El parto se lleva a cabo en el recinto del hogar con un familiar cercano como asistente, en un entorno familiar para la mujer. Se dice que el proceso de entrega es ‘impuro’ y, por lo tanto, la entrega se lleva a cabo fuera de la casa. Se lleva a cabo en posición de cuclillas y se permite a las mujeres caminar entre contracciones. Por lo general, no se administran hierbas durante el embarazo o el parto. Después del parto, la placenta se entierra en una fosa y se cubre con palos. La mujer se baña en el pozo para lavar toda la impureza, y luego se llena. El propósito de este ritual, según informaron las mujeres, era proteger al bebé. Si la placenta se deja al aire libre, es probable que los animales la coman y esto podría dañar al bebé. Junto con esta comprensión del embarazo y el parto como un proceso principalmente natural, hay conciencia de que el embarazo puede complicarse. La partera tradicional, por ejemplo, mencionó que en caso de parto prolongado, retención de placenta o sangrado sin restricciones, es necesario llevar a la mujer al centro de salud. Esto sugiere que existe una práctica bien establecida de dar a luz en la comunidad, que incluye algunos rituales como precauciones de seguridad y también reconoce la necesidad de intervenciones del sistema de salud en ciertos casos.

Persistencia y descuido de los partos en el hogar

Como se ha señalado anteriormente, en el último decenio las políticas de salud materna se han centrado en la institucionalización del parto, lo que ha dado lugar a un aumento correspondiente de la proporción de mujeres que dan a luz en centros de salud pública . Esto también fue cierto en nuestra área de campo, pero a pesar del aumento, 26 de los 70 partos que se registraron en el año anterior al estudio tuvieron lugar en el hogar (como se menciona en los registros de la ANM). Fue interesante observar que los partos a domicilio se realizaban tanto en aldeas bien conectadas por carretera como en aldeas sin conexión. Esto sugiere que el aislamiento geográfico no es el único factor que impide que las mujeres utilicen el sistema de salud formal para la atención del parto. Las mujeres dieron diferentes razones para dar a luz en casa. Dado que la carga de las tareas domésticas y de los medios de subsistencia recae en las mujeres, les preocupa el número de días que se perderían si acudieran al hospital. El parto en casa significaba que podían volver al trabajo de inmediato y atender a sus hijos. Una mujer que había tenido cuatro partos normales anteriores en el hogar, consideró que ir al hospital no ofrecía ninguna ventaja adicional. De hecho, solo significaba pérdida de salarios y gastos adicionales. Así que planeaba tener su quinto nacimiento en casa también.

La política del Gobierno estipula que los partos en el hogar deben ser atendidos por una partera calificada o un partero capacitado. El JSY prescribe una asistencia en efectivo de 500 rupias para los partos en el hogar, siempre que las mujeres embarazadas estén por debajo del umbral de pobreza y tengan más de 19 años de edad, para un máximo de dos partos . En caso de que una mujer opte por un parto en casa, se espera que la ANM se ocupe del parto, y esto se ha establecido formalmente en sus funciones. Sin embargo, en la práctica, el papel de los SNA sigue limitado a los servicios preventivos y a la atención prenatal . Significativamente, ninguno de los partos en el hogar fueron atendidos por parteras capacitadas. El parto suele ser atendido por un familiar cercano, por lo general la suegra, o una mujer de edad en el hogar. Se percibió que el parto era complicado si el trabajo de parto se prolongaba durante más de 12 h, o si había sangrado excesivo después del parto. En esta situación, la mujer fue llevada por la familia al centro de salud comunitario. La partera tradicional o Dai, que solía asistir a los partos en el hogar, había dejado de intervenir en los casos de parto durante los últimos 10 años. Mencionó que ahora la atención se centraba en llevar a las mujeres a los centros de salud, para lo cual los ASHA motivaban a las mujeres, por lo que no tenía ningún papel que desempeñar. Sin embargo, narró que en el pasado, atendía partos y también pedía la ayuda de la ANM en algunos casos cuando anticipaba complicaciones, como cuando se esperaban gemelos o cuando la posición del bebé era incorrecta. Esto sugiere que incluso cuando los estrados asistían a los partos, había un sistema por el cual identificaban complicaciones y buscaban ayuda de proveedores calificados. No dudó en enviar a las mujeres al hospital cuando era necesario. Sin embargo, esta forma colaborativa de funcionamiento ya no existe. A día de hoy, no hay un Dai para ayudar a las mujeres durante el parto, ni el ANM para asistir a los partos en el hogar. Como resultado, las mujeres que dan a luz en el hogar se quedan sin apoyo especializado.

Una preocupación por los números como medida del rendimiento

Era evidente que los proveedores de atención de la salud, especialmente los ASHA y los ANM, estaban muy preocupados por garantizar que todas las mujeres dieran a luz en instituciones. Observamos que no todos los partos que se registraron como «partos institucionales» se llevaron a cabo necesariamente en un centro de salud pública. Varias mujeres que dieron a luz en el hogar fueron trasladadas posteriormente al centro de salud y registradas como partos institucionales para que pudieran beneficiarse del incentivo JSY. Los trabajadores de extensión reconocieron que era difícil conseguir que las mujeres acudieran a los partos institucionales. Ellos realmente creían que estaban trabajando para el beneficio de la trabajadora mujer animando a ir al centro de salud pero, según ellos, las mujeres eran resistentes. El siguiente estudio de caso narrado por un trabajador de Anganwadi ilustra esta impresión de los trabajadores de la salud. También es un ejemplo de cómo las mujeres que dan a luz en casa terminan siendo registradas como partos institucionales:

No estaba interesada en ir al hospital para el parto. Dicen: «Somos adivasi, no queremos salir a la calle y otro miembro masculino no debería tocarnos.»Le dije:» Todos estamos presentes para tu beneficio, ¿por qué no deberías escucharnos? Tanto la madre como el bebé estarán seguros en el centro de salud.»Cuando no se convenció de que hablé con su marido, si pasa algo, la familia sufrirá.»Pensé que los había convencido y me sentía muy feliz. Pero luego terminó dando a luz en casa. Sus dolores de parto comenzaron por la mañana, pero sin informar a nadie, fue al campo a trabajar. Solo después de que regresó a casa me llamó y me pidió que contactara con el ASHA para el vehículo. Mientras tanto, dio a luz al bebé antes de que el vehículo llegara a la aldea. Afortunadamente, su familia accedió a visitar el hospital y el cordón fue cortado allí. Recibió las Rs.1400 / – para parto institucional. Sin embargo, muchas veces, si el vehículo llega después del parto, se niegan a visitar el hospital. Lo que tiene de malo es que pueden recibir tratamiento, inmunización infantil y beneficios en efectivo. (Entrevista con AWW)

Hubo una preocupación por garantizar la» cobertura » de los servicios para cada mujer embarazada, y aparte de falsificar datos (que muestran que los partos en el hogar son partos institucionales, como se describió anteriormente), los trabajadores de extensión también utilizaron tácticas coercitivas para lograr esto. Para conseguir que las mujeres acudieran al VHND, los ANM y AWW a nivel local instituyeron sus propias condiciones: «Las amenazamos con que si no vienen, no obtendrán su ración para llevar a casa. Sabemos que esto no es verdad, pero nos creen. Qué podemos hacer, estaremos en problemas si no vienen» (entrevista con ANM).

Una comunicación deficiente que dio lugar a servicios de atención prenatal ineficaces

Si bien se recurrió a incentivos y desincentivos para aumentar la cobertura de los servicios, parecía haber una brecha entre el propósito previsto de los servicios y la comprensión de la mujer al respecto. Durante la ANC check-ups, los cuales se realizaron en el VHND una vez al mes, casi todas las mujeres informó haber recibido hierro ácido fólico (IFA) en tabletas, tener un abdominal check-up, de la hemoglobina probado y la presión arterial registrada. Sin embargo, durante la observación del VHND observamos que a ninguna de las mujeres se les explicó lo que se estaba haciendo y con qué propósito. Por consiguiente, las mujeres no comprendían por qué se hacían las pruebas durante los exámenes prenatales y a menudo no seguían los consejos que se les daban. Aunque se suministraron tabletas de IFA a casi todas las mujeres, ni una sola había tomado el curso completo. Una de las razones de esto podría ser que tradicionalmente no se tomaban hierbas medicinales durante el embarazo por temor a dañar al feto y, por lo tanto, las mujeres no consideraban apropiado tomar ninguna otra forma de medicamento. Una mujer informó que había experimentado náuseas y vómitos después de tomar la tableta de IFA, por lo que la interrumpió. Tanto las «creencias culturales contra el consumo de medicamentos durante el embarazo «como los» efectos secundarios negativos » se han reportado como barreras en el consumo de tabletas de IFA en investigaciones anteriores .

Las mujeres tampoco dieron mucha importancia a la planificación y preparación para el parto, y esto tampoco se reforzó durante las visitas prenatales. Según los conocimientos tradicionales, no existía el concepto de una fecha de entrega prevista. Cuando se le preguntó cuándo nacía el bebé, una mujer dijo: «¿Cómo podemos predecir cuándo nacerá el bebé? Nacerá cuando llegue el momento.»También había una creencia de que las complicaciones y la muerte, si tienen que ocurrir, ocurrirán de todos modos y nada se puede hacer realmente para detenerlas aparte de calmar el espíritu (doomba). Por lo tanto, la necesidad de identificar a las mujeres de alto riesgo o de planificar el parto no era algo que las mujeres pudieran apreciar. Las interacciones de las mujeres con los trabajadores de extensión tampoco abordaron este conjunto de creencias. Por lo tanto, aunque la cobertura de la atención prenatal es buena, no se sitúa entre las preocupaciones de las mujeres. En lugar de basarse en la comprensión local bien establecida de la seguridad durante el embarazo, el enfoque consistió en ignorar estas prácticas e introducir nuevas prácticas, cuyas razones no estaban claras para las mujeres.

Barrera de distancia e inadecuación de los servicios de transporte

Las comunidades tribales en el estado de Odisha suelen residir en zonas boscosas y montañosas, a las que es difícil llegar geográficamente. A la luz de esto, el Gobierno de Odisha ha puesto a disposición un servicio de ambulancia gratuito y dedicado. Sin embargo, las mujeres de las aldeas más aisladas informaron de que el acceso a un vehículo era un problema. En estas zonas, las mujeres tenían que ser llevadas a una distancia considerable de la carretera transitable para llegar a la ambulancia.

A es una aldea aislada sin servicios gubernamentales en absoluto. No hay ASHA ni AWW en el pueblo, ni tampoco los visitan. Todos los partos se producen en casa. La razón de esto es bastante obvia, teniendo en cuenta el largo y difícil viaje que una mujer tendría que emprender para llegar de la aldea a la CHC. Una mujer de A primero tendría que bajar por unos 6 km en un terreno accidentado y accidentado cruzando cuatro arroyos, hasta el pueblo B. Desde aquí tendría que caminar cuesta abajo unos 5 km hasta el pueblo C y luego otros 1,5-2 km hasta D, después de cruzar dos arroyos. Para todo este viaje no hay camino. De D a E hay un camino de tierra de unos 2,5-3 km. Solo una vez que la mujer llega a E tiene acceso a una carretera transitable para todo tipo de clima donde se puede llegar a una ambulancia para llegar al CHC, que se encuentra a unos 12 km de distancia. El viaje completo dura alrededor de 6 horas. (Notas de campo del investigador)

Casi todos – encuestados, familias y proveedores de servicios – informaron que hubo problemas para llegar a la ambulancia. Para empezar, la mayoría de las aldeas tenían una conectividad de telefonía celular muy deficiente. Cuando la conectividad del teléfono celular estaba disponible, la línea de ayuda de emergencia para ambulancias estaba permanentemente ocupada. Incluso cuando se contactó con la ambulancia, podía tardar hasta 4 horas en llegar al pueblo. En el caso de aldeas aisladas, las ambulancias se negaron rotundamente. De las 12 mujeres que observamos en el centro de salud comunitario, 4 habían llegado desde muy lejos y no habían podido llegar en ambulancia.

Reconociendo que el aislamiento geográfico es un desafío, el Gobierno de Odisha ha establecido hogares de espera de maternidad desde 2012, donde las mujeres pueden permanecer durante aproximadamente un mes antes del parto. Las mujeres identificadas como de alto riesgo en el período prenatal son remitidas a un hogar de espera y también se les proporciona transporte. Sin embargo, nuestras observaciones sobre el terreno indican que las mujeres tribales no utilizaban los hogares de espera y que la mayoría de la gente de la comunidad desconocía su existencia. Las mujeres que han sido remitidas a un hogar de espera no son conscientes de su propósito y están preocupadas por los gastos de su bolsillo, así como por el descuido de las responsabilidades domésticas, y por lo tanto se niegan a permanecer allí.

Idoneidad de la prestación de servicios de salud: Barreras culturales y lingüísticas

Si bien un número cada vez mayor de mujeres tiene acceso a los centros de salud para el parto, sus experiencias en esos centros se vieron empañadas por una serie de problemas, uno de los cuales era el entorno alienante de los centros de salud. El lenguaje se presentó como una barrera clave entre los proveedores de atención médica y las mujeres. Debido a que la mayoría de las mujeres hablaban Kui, toda la comunicación con los proveedores de atención médica se dirigía a través de la ASHA. Las mujeres encontraron esto muy desconcertante, ya que no sabían lo que estaba sucediendo a su alrededor.

S, una madre primeriza de 16 años, fue enviada al Hospital de Distrito de Rayagada para dar a luz. S era muy joven, débil y gravemente anémica, por lo que la ANM había recomendado que la llevaran a la institución antes de que entrara en trabajo de parto. On reaching Singhpur CHC, she was referred to the District Hospital as a complicated case. S tuvo que permanecer en el hospital de Distrito durante 10 días antes de dar a luz a su hijo. El ASHA que la había acompañado no pudo quedarse durante todo este período. Se le pidió que se quedara sola (sin su familia, que esperaba afuera) y no entendía el idioma que se hablaba. S dice que nunca volverá a la institución para el parto. (entrevista parafraseada con una mujer recién nacida).

Los profesionales de la salud también se habían acostumbrado a esta situación y ni siquiera intentaron comunicarse con las mujeres. En un caso, la receta de una mujer llevaba el nombre de ASHA en lugar del de la mujer. En otro caso, una mujer con fiebre durante el embarazo fue rechazada del CHC y se le pidió que regresara con el ASHA (notas de campo del investigador).

Aparte del lenguaje, había otras cosas en el centro de salud que no estaban de acuerdo con las mujeres, como la comida. A las mujeres se les proporcionaba alimentos que eran insuficientes y desconocidos para ellas: sooji (sémola) por la mañana, una rebanada de pan, un vaso de leche y un huevo por la tarde y una rebanada de pan y leche por la noche. La comida, aunque común, era desconocida y no se ajustaba a los hábitos dietéticos de la comunidad Kondh. Por ejemplo, los Kondhs no consumen leche, por lo que se desechó o devolvió.

El entorno y las prácticas de parto también eran desconocidas para la mujer. El parto tuvo lugar en posición acostada, en lugar de en cuclillas, a las que las mujeres estaban acostumbradas. Como una mujer comentó en una discusión de grupo:

all todas las mujeres yacen en la cama. En mi caso, no quería acostarme en la cama. Me dijeron que no me preocupara. Si me dejaran sentarme, habría sido mejor. Pero no lo permiten. Conozco su problema. Si nos sentamos, ¿cómo podrían comprobarlo? Y no es posible que la enfermera se siente con todas las mujeres cuando llega el momento del parto. (Mujer recién nacida en una discusión de grupo).

Las experiencias de las mujeres enfatizan que el parto en instituciones es muy diferente de las experiencias de parto en el hogar de las mujeres. Para tener en cuenta las preocupaciones de la mujer es necesario hacer ajustes estructurales en los centros de salud, aunque no se ha hecho ningún esfuerzo para hacerlo.

Exclusión de proveedores de servicios «informales» y «tradicionales»

Los miembros de la comunidad consultan a una variedad de curanderos tradicionales y proveedores informales (no capacitados) para diversos problemas de salud, incluso durante el embarazo. Para las enfermedades de rutina, se consultó a dos proveedores informales locales (sin capacitación) en el área, pero los encuestados insistieron en que los proveedores informales no desempeñan ningún papel en el manejo del parto. A pesar de esta negación, en un caso de complicaciones postnatales, la familia informó que llamaron al proveedor informal para que le administrara una inyección a la madre. Este silencio en torno a los proveedores informales podría atribuirse a una circular del recaudador de distrito (un poderoso administrador del gobierno local) que prohíbe a los proveedores informales proporcionar cualquier servicio a las mujeres embarazadas. Si bien esta circular puede haberse emitido para evitar daños, parece que la práctica simplemente ha pasado a la clandestinidad.

Entre los curanderos tradicionales, dos figuras importantes, el Bejini (o hechicero) y el Dai, tienen papeles significativos que desempeñar. La Bejini suele ser una mujer soltera que se considera que tiene poderes mágicos negros. Se consulta al Bejini en el período prenatal para predecir la doomba (espíritu) del bebé y se dice que tal predicción es indicativa de si es probable que ocurra una complicación. Por lo general, acepta el sacrificio de un animal (a menudo una gallina) y lleva a cabo una ceremonia para sanar o evitar una posible complicación. El Dai es el proveedor de atención médica tradicional más importante, sin embargo, su papel se ha vuelto irrelevante. Cuando se introdujo la NRHM, la Dai mencionó que había sido considerada para el puesto de ASHA y también había recibido capacitación. Sin embargo, el papel la obligó a viajar a una serie de aldeas, que se encuentran muy separadas. Esto era algo que le resultaba difícil y, por lo tanto, se negó a convertirse en ASHA. Los proveedores de primera línea consideraban que los proveedores tradicionales influían negativamente en la salud de la mujer. Relataron incidentes en los que los aldeanos se habían negado a aceptar los servicios de salud oficiales por recomendación del proveedor tradicional. Sin embargo, a pesar de las funciones aparentemente importantes que desempeñan los proveedores informales y tradicionales, el sistema de salud formal no tenía forma de involucrarlos.

Falta de confianza debido a experiencias adversas y fallas en la rendición de cuentas

Un factor significativo que afectó la decisión de las mujeres de elegir el cuidado institucional fue la de otras o sus propias experiencias adversas. Unos meses antes de comenzar el trabajo de campo, se habían producido dos muertes maternas en aldeas vecinas. Cada vez que preguntamos a las mujeres sobre los partos institucionales, citaron estos casos. En uno de estos casos, la mujer había «huido» del hospital y se había negado a regresar en el período posparto cuando estaba extremadamente enferma.

B, mujer embarazada de 24 años con dos partos institucionales previos, fue llevada a la APS alrededor de los 8 meses debido a que desarrolló visión borrosa y dolores de cabeza severos. The doctor told her husband that she had malaria and referred her to the CHC and from there to the District Hospital. Durante tres días, B permaneció en el hospital del distrito y no obtuvo alivio. Al marido de B no se le permitió quedarse a su lado. Debido a que B no conocía el idioma, no pudo comunicarse con ninguno de los miembros del personal del hospital. Después de tres días de estar enferma, B y su esposo abandonaron el hospital sin informar a nadie, ya que ella no estaba mejorando y no estaban recibiendo información. B sentía que si iba a morir, prefería morir en casa, en presencia de su familia e hijos. Tomaron un vehículo privado y regresaron a la casa de la madre de B, donde dio a luz. El niño no sobrevivió. Después del parto, B estaba muy débil y seguía teniendo visión borrosa. Su marido trató de convencerla de que volviera al hospital, pero ella se negó. Dos días después del parto, murió. Una muerte materna investigación fue realizada con la conclusión de que B había muerto porque no se había adherido a la atención médica y abandonó el hospital en contra del consejo médico. No se hizo ningún esfuerzo para explorar por qué B había abandonado el hospital. (Entrevista con el marido de la mujer).

Estas experiencias de mujeres con instalaciones se difundieron fácilmente a toda la comunidad y desempeñaron un papel en la configuración de las decisiones de las mujeres sobre si ir a las instalaciones o no. Por ejemplo, en un caso, a una mujer que dio a luz en el Centro de salud infantil, pero que tenía un «hijo débil», se le pidió que lo llevara al hospital de distrito, pero ella se negó. El hijo de su vecino había sido remitido al hospital de distrito, gastaron 20.000 rupias y finalmente el bebé murió. Por lo tanto, la familia no tenía fe en el hospital de distrito y sentía que solo llevaría a una pérdida de dinero y ningún alivio. Además, había mujeres que se habían enfrentado a malas experiencias en el centro de salud y no querían regresar. Una de las encuestadas había tenido un parto anterior en la CHC, donde perdió a su hijo. En el siguiente parto, se demoró en informar a los ASHA sobre sus dolores de parto porque no quería ir a la institución. No quería arriesgarse una segunda vez y encontró una manera de dar a luz en casa. Esta vez el parto fue normal y el niño estaba bien.

Para empeorar las cosas, se mencionó un caso en el que los médicos habían intentado negociar un acuerdo con la familia de una mujer fallecida, para evitar la culpa. En un caso de muerte materna en un embarazo aparentemente sin complicaciones, que se informó en los medios de comunicación locales, los funcionarios de salud pidieron a la familia que les dijera que no tenían la culpa. Según la ASHA, » prometieron darle a la familia los beneficios de JSY y el médico que estaba a cargo ofreció pagar a la familia 20,000 rupias por criar a los hijos. La familia aceptó su oferta. Sin embargo, después de unos meses, el médico desapareció, y no se supo de él de nuevo.»El marido de la mujer se sintió engañado. Dijo:

¿Por qué deberíamos ir a hospitales cuando no nos cuidan? Si mi esposa hubiera dado a luz en casa, aún podría haber muerto, pero al menos habría recibido algo de comida o agua para beber. En el hospital no consiguió nada. Si hubiera muerto en casa, lo lamentaríamos, pero al menos estaría cerca de nosotros y podríamos haber hecho algo. No tendríamos que gastar dinero para llevar su cadáver a la aldea. ¿Cuál es el beneficio para nosotros de llevar a nuestras mujeres al hospital para el parto? (Entrevista con el marido de la mujer).

Quizás porque la mujer pertenecía a la familia del sacerdote, la historia de S se extendió a otros pueblos. El sistema no ofreció ninguna explicación de su muerte y, de hecho, la desaparición de la doctora profundizó el sentido de desconfianza que la gente tiene en el sistema. En una interacción informal con mujeres en una aldea bien conectada, una de las mujeres mayores comentó: «¿Por qué deberían (nuestras mujeres) dar a luz en el hospital? ¿Morir? Si tiene que morir, debe ser con sus seres queridos y cercanos, donde la persona pueda tener algo de comida o agua.»