Resumen

Antecedentes: La proctitis ulcerosa, uno de los tipos de enfermedad de la colitis ulcerosa, se considera una de las manifestaciones iniciales de la colitis ulcerosa. La prevención del agravamiento de la proctitis ulcerosa es importante para mejorar el pronóstico de la colitis ulcerosa. Aquí revisamos la epidemiología, el diagnóstico y el manejo de la proctitis ulcerosa. Resumen: El número de pacientes con proctitis ulcerosa está aumentando. La extensión de la enfermedad ocurre en muchos pacientes con proctitis ulcerosa. El diagnóstico diferencial de otras proctitis crónicas es importante y debe realizarse en función de la historia clínica y de las características endoscópicas e histológicas. El supositorio de mesalazina ha sido la terapia de primera línea para pacientes con proctitis ulcerosa debido a su alta eficacia y seguridad. El tratamiento tópico de la proctitis ulcerosa, en particular el uso de supositorios de mesalazina, se ha infrautilizado en la práctica clínica. Mensajes clave: Los supositorios de mesalazina son más eficaces que la intensificación de la dosis de mesalazina oral para pacientes recidivantes con dosis de mantenimiento de mesalazina oral. Sin embargo, la baja adherencia a la mesalazina rectal ha dificultado la remisión en pacientes con proctitis ulcerosa.

© 2018 S. Karger AG, Basel

Introducción

la colitis Ulcerosa es una enfermedad inflamatoria idiopática limita al colon. Su incidencia está aumentando más rápidamente en Asia que en Europa . Sin embargo, hasta el momento no se ha establecido una metodología completa de curación y tratamiento para la colitis ulcerosa . Las condiciones de la enfermedad en muchos pacientes están empeorando en el curso natural crónico . La proctitis ulcerosa es uno de los tipos de enfermedad de la colitis ulcerosa y se considera la manifestación inicial de la colitis ulcerosa. La prevención del empeoramiento de la proctitis ulcerosa es importante para mejorar el pronóstico de la colitis ulcetativa. Desde este punto de vista, es importante comprender las características de la proctitis ulcerosa. Aquí revisamos la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento tópico de la proctitis ulcerosa, en particular con supositorios de mesalazina.

Epidemiología

El número de pacientes con proctitis ulcerosa está aumentando. Datos recientes de EII holandeses que representan cambios cronológicos indican que el número de colitis ulcerosa leve y proctitis ulcerosa ha aumentado . En los pacientes pediátricos, el 25% de los pacientes tenían proctitis ulcerosa . La extensión de la enfermedad es uno de los problemas importantes en los pacientes con proctitis ulcerosa. La Tabla 1 muestra las tasas de progresión de la proctitis ulcerosa. La extensión oral notificada en pacientes adultos con proctitis ulcerosa es del 17-21% en 5 años, del 30-54% en 10 años y del 50-52% en 20 años (Tabla 1) . En pacientes de inicio pediátrico, la progresión oral es de 10% a 1 año, 45% a 5 años y 52% a 10 años . Las tasas de progresión parecían más altas en la proctitis ulcetativa de inicio pediátrico. Anzai et al. según el análisis multivariado, la aparición de la enfermedad antes de los 25 años fue un factor de riesgo de progresión oral. Otros factores de riesgo de progresión oral son la activación de la enfermedad crónica, la recaída de la enfermedad y la hospitalización . El tratamiento oral con 5 ASA también es importante para inhibir la extensión de la proctitis ulcerosa . Los casos a largo plazo de colitis ulcerosa, incluso en el tipo de proctitis, pueden presentar riesgos de cáncer .

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de proctitis ulcerosa son una mayor frecuencia de deposiciones y hematoquecia. Sin embargo, casi todos los pacientes tenían títulos de hemoglobina normales y un cociente operable bajo . La proctitis ulcerosa se define como la inflamación regional dentro del lado anal del colon recto-sigmoide. Recientemente, la proctitis ulcerosa a menudo se ha diagnosticado durante el examen secundario de la prueba inmunológica fecal para la detección del cáncer colorrectal. El diagnóstico diferencial también es importante. La proctitis crónica por radiación y / o la proctopatía y la proctopatía de desviación son las formas más comunes de proctitis crónica . Se deben diagnosticar con base en la historia clínica y las características endoscópicas e histológicas. Sin embargo, la diferenciación de estas enfermedades a menudo es difícil debido a las superposiciones en su etiología y proceso de la enfermedad. En otro aspecto, deben diferenciarse los antecedentes patológicos, como infección, enfermedad vascular y resultado de lesión o degeneración . La enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada (IBDU) también debe considerarse como diagnóstico diferencial . Más del 80% de los casos de colectomía de IBDU tenían fenotipo similar a la colitis ulcerosa; sin embargo, del 1 al 15% de los casos finalmente se diagnosticó enfermedad de Crohn. La estenosis anal o la falla de la bolsa pueden disminuir la calidad de vida del paciente. Las endoscopias gastrointestinales y en cápsulas son modalidades alternativas para el diagnóstico de la IBDU.

Tratamiento

Directrices y consenso

Las directrices y el consenso son importantes para indicar los enfoques preferidos para los problemas médicos de acuerdo con las evidencias y recomendaciones de los expertos. Aquí presentamos la guía y el consenso de la EII para la colitis distal y la proctitis ulcerosa. La «Guía práctica de colitis ulcerosa en adultos» fue publicada por el Comité de Parámetros de Práctica del Colegio Americano de Gastroenterología en 2010 (Tabla 2) . Esta guía tiene cuatro recomendaciones graduales basadas en el nivel de evidencia. Las recomendaciones de grado A implican que hay pruebas consistentes de nivel 1 (ensayos controlados aleatorios), las recomendaciones de grado B indican que el nivel de pruebas sería de 2 o 3 (estudios de cohortes o de casos controlados), las recomendaciones de grado C se basan en estudios de nivel 4 (series de casos o estudios de cohortes de mala calidad) y las recomendaciones de grado D se basan en pruebas de nivel 5 (opinión de expertos). En esta guía, se propusieron recomendaciones para la colitis distal. El Tercer consenso europeo basado en la evidencia sobre el diagnóstico y el tratamiento de la colitis ulcerosa, Parte 2: gestión actual » se publicó en 2017 (Tabla 2). Este consenso se revisó y actualizó para los métodos de tratamiento recientes. Este consenso se recomendó por separado para el tipo de enfermedad, como la proctitis, la colitis del lado izquierdo y la colitis extensa. Los grupos de trabajo realizaron una búsqueda sistemática de literatura. El nivel de evidencia en el estudio terapéutico se calificó de 1 (alto) a 5 (bajo), y cada recomendación se calificó de acuerdo con el Oxford Center for Evidence Based Medicine. De acuerdo con estas directrices y declaraciones de consenso, se recomiendan agentes tópicos de mesalazina para tratar la proctitis ulcerosa como terapia inicial. Además, los agentes de mesalazina tópica son superiores a los esteroides tópicos u mesalazina oral porque los supositorios pueden administrar el medicamento de manera efectiva al recto. La combinación de aminosalicilatos orales y tópicos es más efectiva que usar cualquiera de ellos solo.

Méritos del supositorio tópico de mesalazina

La proctitis ulcerosa se trata mejor en primera línea con supositorios de 5 ASA, que se dirigen mejor a la mucosa rectal que las espumas y el enema. En un estudio aleatorizado, ciego único de 4 semanas de duración, que comparó 2,4 g/día de mesalazina oral dependiente del pH (comprimidos de 800 mg tomados tres veces al día) con supositorio rectal de mesalazina 2.4 g / día (400 mg de supositorio administrados 3 veces al día), las tasas de remisión clínica, endoscópica e histológica fueron significativamente más altas con el supositorio de mesalazina que con la mesalazina oral . Supositorio de mesalazina 1 g a la hora de acostarse y 500 mg dos veces al día fueron igualmente eficaces para pacientes con proctitis ulcerosa . La administración una vez al día es importante para mantener una buena adherencia al tratamiento con supositorios de mesalazina. Un reciente estudio japonés de fase 3 multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos sobre supositorios de mesalazina (1 g) administrados una vez al día también reveló la superioridad del supositorio de mesalazina sobre el placebo en pacientes con proctitis con respecto a las tasas de remisión (83,8 vs .36,1%). También se reconoció una desaparición temprana significativa del sangrado rectal en el día 3 con supositorios de mesalazina. El supositorio de mesalazina también fue significativamente efectivo que el esteroide rectal en pacientes con proctitis ulcerosa . El supositorio de mesalazina también es una herramienta útil para tratar la proctitis ulcerosa pediátrica. Una dosis diaria de supositorio de mesalazina de 500 mg al acostarse es bien tolerada y eficaz en pacientes pediátricos con proctitis ulcerosa . Sin embargo, todas las formulaciones tópicas de 5 ASA son igualmente eficaces en el tratamiento de la proctitis ulcerosa. En caso de ser refractarios a supositorios de mesalazina, primero se deben combinar agentes tópicos (esteroides tópicos y 5-ASA) antes de cambiar a una combinación con terapia oral .

Comparación de la Eficacia Clínica entre la mesalazina Oral y los supositorios de Mesalazina en Pacientes con Proctitis Ulcerosa

En la situación clínica, la mesalazina oral se ha utilizado a menudo en pacientes con proctitis ulcerosa. No está claro si el supositorio de mesalazina o la intensificación de la dosis de mesalazina oral deben usarse primero para tratar el empeoramiento de la proctitis ulcerosa en la práctica clínica. Aquí, presentamos datos intermitentes de nuestro estudio prospectivo aleatorizado que compara supositorios adicionales de mesalazina con intensificación de dosis de mesalazina oral para pacientes con proctitis ulcerosa tratados con dosis de mantenimiento de mesalazina oral, tal como se presentó en la Reunión Científica de JGA 2016. Se incluyeron un total de 35 pacientes con proctitis ulcerosa leve que tomaban 2,4 g de mesalazina oral al día y que tenían heces con sangre. Se realizó examen proctoscópico. Los pacientes se asignaron al azar a supositorios de mesalazina (1 g/día) o mesalazina oral dependiente del pH (3.6 g / día) en una proporción de 1: 1. Los pacientes fueron tratados con supositorios de mesalazina o mesalazina oral intensificada por dosis durante 2 semanas. La variable principal del índice de desaparición de heces con sangre después del tratamiento de 2 semanas fue significativamente mayor en el grupo de supositorios de mesalazina que en el grupo de mesalazina oral (75% (12/16) vs. 26% (5/19), p < 0,01). Además, una disminución del índice de actividad de la enfermedad y las puntuaciones proctoscópicas desde el inicio fueron significativamente más altas en el grupo de supositorios de mesalazina que en el grupo de mesalazina oral (no se muestran datos). El supositorio de mesalazina fue superior a la intensificación de la dosis de mesalazina oral para los pacientes con proctitis ulcerosa tratados con una dosis de mantenimiento de mesalazina oral.

La adherencia a la Terapia tópica

La proctitis ulcerosa es una enfermedad idiopática y crónica. La buena adherencia continua es importante para controlar las enfermedades crónicas; sin embargo, mantener una buena adherencia de los medicamentos es difícil. La adherencia a la terapia tópica en la colitis ulcerosa es baja. En términos de consumo de fórmula de 5 ASA, los supositorios de mesalazina (45%) y 5 ASAs orales (19%) se usaron con mayor frecuencia, seguidos de terapia combinada (14%), enema de mesalazina (11%) y esteroides rectales (10%) en pacientes con proctitis ulcerosa de nueva aparición . Sin embargo, en un estudio de cohorte suizo de EII en 800 pacientes, solo el 26% de los pacientes con proctitis ulcerosa fueron tratados con terapia tópica de 5 AAS o corticosteroides . A partir de estas evidencias, la baja adherencia a la terapia rectal se considera una razón para el bajo consumo de fórmula rectal. Recientemente, un estudio prospectivo de cohortes estimó la adherencia de 70 pacientes tratados con mesalazina rectal . En este informe, la adherencia se evaluó mediante el seguimiento de las recargas de farmacia (proporción de posesión de medicamentos) y la entrevista de los pacientes. Además, el 55% de los pacientes autoinscribieron no adherencia ocasional en el momento de la inscripción. Sorprendentemente, el 71% de todos los sujetos no eran adherentes a su régimen prescrito (proporción de posesión de medicamentos <0.6) basado en el criterio de proporción de posesión de medicamentos. Las razones de la no adhesión fueron el modo transanal de administración y el estilo de vida ocupado.

La seguridad del supositorio tópico de mesalazina

5-ASA aplicado tópicamente no tiene efectos secundarios sistémicos relevantes. Los efectos secundarios idiosincrásicos, como la nefritis intersticial, la miocarditis o la pancreatitis, son muy raros, incluso cuando se usan formas orales y sistémicas de 5-ASA . Los efectos del 5-ASA dependen de la concentración en la mucosa del colon . En Suiza, un informe anterior reveló que la tasa de consumo de 5-ASAs tópicos era de 31.6% en comparación con el 42,5% para 5-ASA oral . Sin embargo, en este estudio, la frecuencia de efectos secundarios en pacientes con productos de 5 ASA administrados por vía tópica u oral fue bastante baja en comparación con aquellos tratados con inmunomoduladores o anticuerpos alfa anti-TNF (5 ASA tópico frente a 5 ASA oral frente a esteroides tópicos frente a inmunomoduladores frente a anticuerpos alfa anti-TNF, 7,2% frente a 13,1% frente a 4,7% frente a 48,5% frente a 24,0%). También se notificó la seguridad del supositorio de mesalazina en 16 mujeres embarazadas sin recaídas durante el embarazo y en 19 embarazos completos exitosos sin anomalías fetales . La mesalazina es un medicamento de clase B de la FDA en el embarazo y solo se presentan niveles muy bajos de 5-ASA en la leche materna .

Conclusión

Muchos casos de proctitis ulcerosa se encuentran en la fase inicial de la colitis ulcerosa. Sin embargo, a menudo se produce una extensión oral desde la región rectal. La terapia tópica, en particular el uso de supositorios de mesalazina, es la terapia de primera línea para pacientes con colitis ulcerosa debido a su alta eficacia y seguridad. Los supositorios de mesalazina son eficaces para pacientes recidivantes con dosis de mantenimiento de mesalazina oral. Sin embargo, la baja adherencia de la meslazina rectal dificulta la remisión en pacientes con proctitis ulcerosa.

Declaración de divulgación

S. K. actuó como orador y recibió honorarios de AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp.Los otros autores no tienen intereses en competencia.