Menú
ARRIBA: © ISTOCK.COM, INCLUSO
Desde los primeros días de la pandemia, los médicos e investigadores han estado buscando alternativas a los hisopos nasofaríngeos. Si bien las muestras recogidas de hisopos se consideran el estándar de oro en términos de generar resultados precisos, estas pruebas requieren más suministros, ponen a los trabajadores de la salud en contacto más cercano con personas potencialmente infectadas y son difíciles de escalar para pruebas masivas. La saliva se ha presentado como una alternativa fácil y de bajo costo, pero su eficacia y precisión siguen siendo puntos de contención.
A pesar de que las grandes universidades han comenzado a implementar iniciativas ambiciosas basadas en la saliva en campus de todo Estados Unidos, las empresas privadas que buscan desarrollar pruebas de diagnóstico rápidas en el hogar se han alejado de tales herramientas. Los ensayos de pruebas basadas en saliva que se están implementando en el campo han arrojado resultados mixtos, y se desconoce en qué condiciones la saliva es más útil o cómo se puede incorporar mejor al marco de pruebas existente.
Nos adentramos en la selva, en pueblos en medio del bosque y en barrios muy pobres con equipos móviles.
—Mathieu Nacher, Université de Guyane
Anne Wyllie, epidemióloga de la Escuela de Salud Pública de Yale, ha estudiado el uso de la saliva como fuente de material genético durante la última década y, más recientemente, ha investigado el papel de la saliva en las pruebas de COVID-19. Wyllie ha estado rastreando la literatura emergente durante la pandemia para ver con qué frecuencia la saliva supera a los hisopos nasofaríngeos. A lo largo de los casi 30 estudios que ha analizado, «es casi mitad y mitad», dice.
Para probar la eficacia de la saliva ella misma, Wyllie y 50 colegas hicieron su propia comparación lado a lado y recientemente escribieron un comentario en el New England Journal of Medicine en el que informaron los hallazgos.
Entre los 70 pacientes ingresados en el Hospital Yale-New Haven con casos sospechosos de COVID-19, las muestras de saliva a menudo contenían más copias de SARS-CoV-2 que las muestras de hisopos, y un porcentaje más alto de muestras de saliva dio positivo hasta 10 días después del diagnóstico inicial. Y cuando se aplicaron a 495 trabajadores de la salud, las pruebas de saliva identificaron dos casos asintomáticos más que los hisopos, lo que llevó al equipo a concluir en su carta: «nuestros hallazgos brindan apoyo para el potencial de las muestras de saliva en el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2.»
En entornos de atención médica controlada, al menos, parece que la saliva puede funcionar de manera comparable a los hisopos nasofaríngeos. Pero la COVID-19 es una pandemia mundial, y muchas de las comunidades más afectadas son rurales, pobres o de otro modo desatendidas. Y esas afecciones pueden influir en la eficacia de las pruebas a base de saliva.
Una comparación cara a cara en la selva
La Guayana Francesa, un territorio a lo largo de la costa este de América del Sur, se ha visto gravemente afectada por la COVID-19, con infecciones confirmadas en más del 3% de los aproximadamente 300 000 residentes de la región. A través de los viajes en barco, el virus se ha irradiado a lo largo de una enrevesada red de ríos para infectar aldeas remotas en la selva amazónica.
Mathieu Nacher, epidemiólogo de la Université de Guyane en la Guayana Francesa, le dice al científico que el gobierno francés se le acercó para realizar ensayos clínicos, incluida una comparación entre hisopos y saliva, justo después del pico del brote a principios de julio.
Entre el 27 de julio y el 10 de septiembre, equipos móviles de campo recolectaron muestras emparejadas de 776 personas en toda la Guayana Francesa, viajando «a la selva, a aldeas en medio del bosque y en vecindarios muy pobres» para reclutar participantes, dice Nacher.
Al llevar las pruebas directamente al campo, los investigadores podrían evaluar la eficacia de estas herramientas de detección en escenarios del mundo real. «Aquí es donde realmente se puede ver su utilidad», le dice Wyllie al científico. Su trabajo ha demostrado que el SARS-CoV—2 se mantiene estable dentro de la saliva durante largos períodos de tiempo, incluso a temperatura ambiente, una característica que resulta útil en situaciones de muestreo en las que la regulación de la temperatura puede ser muy importante o no ser en absoluto.
Después de la recolección, las muestras se mantuvieron frescas y se transportaron al hospital de la capital de Cayena para su procesamiento en un plazo de 24 horas. Ambas muestras se sometieron a los mismos protocolos de extracción y prueba de PCR para detectar la presencia de tres genes virales, N, E y RdRP.
Creo que la detección de saliva es en realidad más representativa de quién es infeccioso.
—Carolyn Banister, Universidad de Carolina del Sur
Los resultados, compartidos el 24 de septiembre en el servidor de preimpresión medRxiv, muestran que de los 776 participantes, 162 recibieron diagnósticos positivos de al menos uno de los dos métodos; 76 casos de hisopos, 10 de saliva y 76 de saliva e hisopos. El sesenta y uno por ciento de las personas con COVID-19 informaron haber experimentado síntomas leves, mientras que el 39 por ciento eran asintomáticos.
En general, las pruebas de saliva fueron menos sensibles que los hisopos nasofaríngeos, aunque los resultados diferían según la carga viral de una persona. Los RCP amplifican las secuencias objetivo en ciclos, con cada ciclo duplicando la cantidad de material genético del virus. Cuanto mayor sea la concentración inicial del virus, menos ciclos se necesitarán para superar un umbral de ciclo (Tc). Los profesionales médicos utilizan este valor para evaluar si una persona da positivo en la prueba de COVID-19.
Cuando la carga era baja, lo que significa que el número de Tc era grande, los dos métodos discreparon más a menudo. Esto se debe a que el virus es más difícil de detectar utilizando cualquiera de los métodos en personas que se infectaron recientemente o en personas que se hicieron pruebas en el extremo posterior de su enfermedad. Entre los pacientes asintomáticos, la sensibilidad de la saliva fue de solo el 24 por ciento en comparación con los hisopos.
La diferencia en el rendimiento entre los dos métodos también varió según el gen viral amplificado. La prueba de PCR apuntó a los tres genes a la vez, pero un análisis de los datos que separaban la detección de cada gen mostró que el gen N, una región del virus recomendada para pruebas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, era el menos confiable, especialmente con cargas virales bajas. Entre los pacientes sintomáticos, la concordancia entre los dos métodos fue del 77 por ciento en promedio, pero cuando los investigadores excluyeron los resultados donde se detectó el gen N pero no los genes E y RdRP, aumentó la concordancia entre los hisopos y la saliva al 90 por ciento.
Nacher atribuye algunos de sus hallazgos a los desafíos del muestreo de campo. En los hospitales, las personas proporcionan su saliva por las mañanas, antes de comer o cepillarse los dientes. «Aquí hay gente que acaba de beber una Coca-Cola», le dice al Científico. Además, las personas solo visitan los hospitales cuando sus síntomas se vuelven tan graves que requieren atención médica, lo que significa que sus cargas virales generalmente son más altas.
Aún así, Carolyn Banister, farmacóloga de la Universidad de Carolina del Sur que ha ayudado a desarrollar la prueba de saliva de su escuela, dice que los resultados del estudio son «muy similares a algunas de las cosas» que ha encontrado en sus propios experimentos, incluidas las discrepancias entre las dos pruebas cuando la carga viral es baja. «Es una especie de estudio preliminar, porque sus números son bastante bajos», le dice Banister al científico. «Pero toda la información que sale sobre la COVID en este momento es algo preliminar. Tenemos que tomar con calma los nuevos datos e incorporar nuevos hallazgos.»
Basándose en los resultados del estudio de Nacher, las autoridades sanitarias francesas han declarado oficialmente que las pruebas de saliva se pueden utilizar en pacientes sintomáticos en toda Francia y sus territorios, aunque Nacher planea continuar estudiando la eficacia de la saliva en la detección de casos asintomáticos.
Saliva en los campus universitarios
Utilizada en el contexto adecuado, la saliva puede ser útil para rastrear incluso infecciones asintomáticas. Los campus universitarios de los Estados Unidos, por ejemplo, están utilizando pruebas basadas en saliva para evaluar a los estudiantes y al personal.
«El campus es un entorno de alto riesgo para la transmisión del virus, por lo que incluso si no tienes los síntomas tradicionales, sigues considerándote en riesgo», dice Banister. «Por eso . . . queríamos asegurarnos de que los estudiantes universitarios que no sufran efectos nocivos tampoco contribuyan a la cantidad de casos en toda la ciudad al propagarlos.»
.jpg)
La Universidad de Carolina del Sur, ubicada en Columbia, recientemente comenzó a probar hasta 1,200 estudiantes voluntarios al día usando la prueba de saliva de Banister, con la esperanza de detectar infecciones invisibles en sus estudiantes. En lugar de evaluar a cada persona una vez, la universidad ha abierto las pruebas a los estudiantes de forma repetida, con resultados que llegan dentro de las 24 horas. A través de esta prueba masiva, la universidad ha identificado grupos en fraternidades y hermandades de campus, y a día de hoy (9 de octubre) tiene 33 casos activos entre los estudiantes.
Incluso si las pruebas no son tan sensibles como los hisopos, el gran número y la repetición hacen posible detectar una infección que puede haberse omitido el día anterior. «Si se trata de personas que podrían venir regularmente a través de una clínica, es probable que aún obtenga un poco de información, incluso si no estaba funcionando con tanta sensibilidad», dice Wyllie. Las pruebas en esta escala con saliva también requieren menos suministros, como los hisopos y reactivos que se han vuelto escasos durante la pandemia, y las personas son más propensas a sentarse para pruebas repetidas si solo necesitan escupir en una taza.
Banister también reclutó a dos estudiantes que vivían en la misma casa, uno con un diagnóstico confirmado y otro en riesgo de contraer el virus, para que se sometieran a un muestreo diario en parejas para comparar hisopos y saliva. Descubrió que durante las dos primeras semanas de la infección, había una coincidencia «notable» entre los números del ciclo detectados en la saliva y los hisopos nasofaríngeos en el paciente positivo (el estudiante en riesgo nunca dio positivo), lo que significa que la saliva «es tan sensible como el hisopotero nasofaríngeo», le dice Banister Al científico.
Al cabo de dos semanas, las dos muestras divergieron, y los hisopos continuaron detectando el virus durante varios días más. La barandilla atribuye este hallazgo no a una mayor sensibilidad de la prueba de hisopo, sino a la mecánica del cuerpo humano: la saliva se vuelve mucho más rápidamente en la boca, mientras que los pulmones y la cavidad nasal pueden retener el virus por más tiempo, lo que lleva a resultados positivos incluso cuando una persona ya no es infecciosa.
Todavía no está claro cómo se relaciona un diagnóstico positivo con la infecciosidad, y cómo los médicos deben usar los números de Tc para decidir si alguien debe permanecer en cuarentena. El siguiente paso, coinciden los tres investigadores, será examinar estas preguntas. En base a sus hallazgos preliminares, Banister dice: «Creo que la detección de saliva es en realidad más representativa de quién es infeccioso.»