Neumonía lipoide en una gasolinera
Resumen
La neumonía lipoide exógena, poco frecuente en adultos, es el resultado de la inhalación y/o aspiración de material lipídico en el árbol traqueobronquial. Esto a menudo se confunde con la neumonía bacteriana y la tuberculosis pulmonar debido a un cuadro clínico y radiológico inespecífico. Se presenta aguda o crónica y puede provocar fibrosis pulmonar. Describimos aquí un caso de neumonía lipoide en un empleado de una gasolinera que extrajo gasolina para llenar motocicletas; fue hospitalizado debido a una infección respiratoria difícil de resolver. La paciente se sometió a broncoscopia con lavado broncoalveolar, que, en la evaluación citoquímica (aceite rojo O), resultó ligeramente positiva para el material lipídico en el citoplasma espumoso de los macrófagos alveolares. Debido a su historial ocupacional y anomalías radiográficas sugestivas de neumonía lipoide, se realizó una biopsia pulmonar para confirmar el diagnóstico. El paciente fue tratado en serie con lavado pulmonar segmentario y mostró mejoría clínica, funcional y radiológica.
1. Introducción
La aparición de neumonía lipoide exógena (LP) en adultos sanos es infrecuente, ocurriendo principalmente en accidentes de trabajo, resultando en microaspiración de formulaciones lipídicas . Estas sustancias oleosas no son eliminadas por el pulmón e inhiben el reflejo de la tos y la función del aparato mucociliar, lo que facilita la aspiración, incluso en individuos normales . También son responsables de las infecciones respiratorias agudas recurrentes. El diagnóstico a menudo es difícil porque imita otras enfermedades pulmonares comunes, como la neumonía bacteriana y la tuberculosis pulmonar .
El objetivo de este trabajo fue informar sobre el curso clínico y el tratamiento de un caso de LP exógeno en un empleado de gasolinera que sifonó gasolina en motocicletas de llenado.
2. Reporte de caso
Un hombre de 41 años, empleado de gasolinera durante 14 años, informó que con frecuencia desviaba gasolina mientras llenaba vehículos, principalmente motocicletas (Figura 1). Hace un año, start produce tos seca y dolor inespecífico insidiosamente en el tercio inferior del hemitórax izquierdo, con empeoramiento progresivo de los síntomas. Negó cualquier historial de fiebre o pérdida de peso. Buscó atención médica, donde fue hospitalizado durante 15 días para recibir tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad. Como no hubo mejoría, se implementó tratamiento empírico para la tuberculosis pulmonar, también sin respuesta, por lo que fue remitido al Ambulatorio Respiratorio del Hospital Universitario Antonio Pedro (HUAP) con los mismos síntomas, además de disnea de esfuerzo. Negó antecedentes de consumo de tabaco y otras enfermedades pulmonares.
exploración Física presentaba buen estado general, afebril, con estertores crepitantes en las bases pulmonares y la discoteca. Hemograma y química sanguínea normales y PPD negativo. Una radiografía de tórax reveló consolidaciones en las bases pulmonares. La tomografía computarizada de tórax de alta resolución (TCAR) mostró, a pesar de las extensas consolidaciones no homogéneas en los segmentos posteriores de ambos lóbulos inferiores, opacidades en vidrio esmerilado y áreas de fibrosis con bronquiectasias en el parénquima pulmonar (Figuras 2(a) y 2(b)). La espirometría reveló alteraciones ventilatorias moderadas restrictivas y la distancia de marcha de 6 minutos fue de 420 m (máxima y mínima: 608 y 455 m). El paciente fue sometido a broncofibroscopia con lavado broncoalveolar, donde la citología reveló pleocitosis con un aumento predominante en el porcentaje de linfocitos (57%). Los estudios microbiológicos (BK, hongos y bacterias) y citopatológicos fueron negativos. La evaluación citoquímica con O de aceite rojo mostró tinción débil positiva, lo que requirió una biopsia pulmonar. La evaluación histopatológica del fragmento pulmonar reveló distorsión de la arquitectura pulmonar con fibrosis y células gigantes multinucleadas con hendiduras de colesterol y macrófagos intralveolares e intersticiales, mostrando citoplasma espumoso teñido con O «macrófagos cargados de lípidos» de color rojo aceite, confirmando la naturaleza lipídica, compatible con LP exógeno (Figura 2(c)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
El paciente se sometió a una serie de lavados pulmonares segmentarios (Tabla 1) realizados con solución salina fisiológica caliente 0.9% con un volumen de 100 mL por segmento en las áreas de mayor compromiso demostradas por tomografía de tórax de alta resolución, tres segmentos por procedimiento. El objetivo del segmento de lavado pulmonar fue mejorar los síntomas respiratorios y los cambios en la celularidad del líquido se realizaron diez sesiones, una vez a la semana, asociadas al uso de corticosteroides (prednisona 1 mg/kg/día por vía oral) durante un año hasta el destete gradual, llevándolo a presentar una mejoría clínica y radiológica significativa (Figura 2(e)).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Discusión
LP fue descrito por primera vez por Laughlen en 1925, donde, según su origen, puede ser endógeno, exógeno o idiopático .
La forma endógena más rara se encuentra asociada con embolia de grasa pulmonar, proteinosis alveolar y enfermedades de depósitos de lípidos, como fosfolipoproteinosis alveolar, enfermedad de Niemann-Pick, granulomatosis de Wegener y enfermedad indiferenciada del tejido conectivo. La forma idiopática, también rara, se ha descrito en fumadores sanos .
La forma exógena es a menudo más común en niños y ancianos, y está relacionada con el uso de aceite mineral para el tratamiento del estreñimiento intestinal.
El aceite mineral, material inerte para nuestro cuerpo, reduce el resplandor de la tos o el atragantamiento, facilitando la aspiración, incluso en ausencia de factores de riesgo. En el pulmón, el aceite mineral es fagocitado por los macrófagos y llena los alvéolos, permaneciendo en las paredes alveolares y llegando a los septos interlobulares a través de canales linfáticos, lo que resulta en granulomas de tipo cuerpo extraño localizados en el intersticio pulmonar, y más tarde, con aspiraciones repetidas, esto puede convertirse en fibrosis pulmonar y pérdida de la función y el volumen pulmonar .
La PL exógena puede presentarse en forma aguda o crónica. La forma aguda se describe en niños y ancianos en el tratamiento del estreñimiento intestinal.
La forma crónica es menos frecuente y se produce como consecuencia de la aspiración continua de diversos materiales en el área de trabajo (contacto con vapores de aceite, queroseno y/u otros), como en el caso descrito aquí, en el que el paciente, un empleado de gasolinera, extrajo el exceso de gasolina (derivado del petróleo como el aceite mineral).
Otras exposiciones relacionadas, también no muy comunes, incluyen la inhalación de preparaciones nasales para la obstrucción nasofaríngea y el uso crónico de Vicks Vaporub .
La diferenciación entre las formas exógenas y endógenas se hace no solo por la historia clínica compatible con la ingestión y/o aspiración de aceites, en el caso de la forma exógena, sino también por las distintas características histológicas, es decir, la detección de material lipídico extracelular, la aparición de vacuolas intracitoplasmáticas, la distribución de macrófagos en el tejido pulmonar y las características fisicoquímicas del aceite . El grado de daño y fibrosis pulmonar depende de la cantidad de ácido graso libre y de la rapidez del proceso de hidrólisis a nivel alveolar. Las diferentes características de los aceites se pueden detectar de acuerdo con las reacciones histoquímicas: el aceite mineral en PL exógeno muestra una reacción positiva de color amarillo o naranja al teñirse con Sudan IV y oil red O, mientras que en PL endógeno, la tinción muestra una reacción positiva con un color rojo .
En la LP exógena, las manifestaciones clínicas son inespecíficas, variando según la edad del paciente y la forma de exposición (aguda o crónica). Por lo general, los pacientes presentan tos y disnea . Fiebre, pérdida de peso, dolor en el pecho y hemoptisis son manifestaciones menos frecuentes . La mayoría de los casos de PL exógenos se tratan inicialmente como neumonía bacteriana y, en ocasiones, también como tuberculosis pulmonar debido a hallazgos radiológicos clínicos, de laboratorio e inespecíficos .
En el presente reporte de caso, el paciente también fue tratado inicialmente por neumonía y tuberculosis sin mejoría clínica y radiológica.
Las alteraciones radiológicas de la PL exógena son inespecíficas, variando desde la opacidad perihilar hasta extensas áreas de consolidación con broncograma aéreo, que ocurren principalmente en los lóbulos inferior y posterior de los pulmones, resultando en una apariencia similar a la neumonía lobular . En consecuencia, es importante incluir la PL exógena en el diagnóstico diferencial de la neumonía crónica, repetida o retardada.
La TCAR es el mejor método de imagen para el diagnóstico de LP exógeno, donde su principal hallazgo es la consolidación alveolar con densidad negativa (-30 a -150 unidades Hounsfield), frecuentemente asociada con la presencia de grasa, opacidades de vidrio esmerilado, anomalías del intersticio y lesiones nodulares (pequeños nódulos centrilobulares mal definidos) .
El diagnóstico se confirma por la historia clínica de ingestión y / o aspiración de aceite mineral y la presencia de macrófagos alveolares con citoplasma espumoso y tinción citoquímica positiva con Sudán o rojo oleoso en el esputo, líquido de lavado broncoalveolar y líquido o tejido de lavado gástrico. En el paciente aquí descrito, el diagnóstico de LP exógeno fue sospechado por su historia ocupacional y confirmado por el examen histopatológico del fragmento pulmonar, que mostró tinción citoquímica con aceite rojo O, indicando la presencia de material lipídico en el citoplasma de los macrófagos cargados de lípidos.»
Existe un consenso general de que el enfoque principal en el tratamiento de la LP exógena es la suspensión inmediata de aceite mineral en casos de niños y ancianos. Sin embargo, en los adultos, se recomienda mantenerse alejado del área de trabajo y una mayor exposición, como en el caso del paciente descrito aquí.
El uso de corticosteroides sigue siendo controvertido en el tratamiento de la LP, donde se recomiendan en los casos más graves, como estrategia para bloquear la inflamación y el desarrollo de fibrosis .
Estudios posteriores sugirieron que la medida principal sería la eliminación mecánica del aceite presente en los pulmones, en vista de que los mecanismos de defensa naturales, como la actividad mucociliar y la tos, se ven perjudicados devido la presencia de aceite mineral, impidiendo su eliminación. Hay informes de que la LP tratada con éxito utilizó un lavado pulmonar total en pacientes que no respondieron al tratamiento con dosis altas de corticosteroides. Sias et al. se utilizaron lavados pulmonares segmentarios múltiples en 10 niños con PL obteniendo mejoría clínica y radiológica. Los lavados pulmonares segmentarios múltiples tienen la ventaja de no necesitar anestesia general y se pueden realizar en casos en los que el lavado pulmonar total muestra más riesgo que beneficio para los pacientes.
El paciente en el presente reporte de caso fue sometido a lavado pulmonar segmentario secuencial combinado con corticoterapia sistémica, resultando en mejoría clínica, funcional y radiológica.
El esquema utilizó esteroides con prednisona 1 mg / kg / día, por vía oral durante el año de destete gradual cada tres meses (60 mg, 40 mg, 20 mg y 10 mg), que mostró buenos resultados.
4. Conclusión
La LP exógena crónica en adultos sanos es una condición inusual y su diagnóstico puede retrasarse, ya que el cuadro clínico y los cambios radiológicos pueden imitar la neumonía bacteriana y la tuberculosis. La historia profesional es de extrema importancia y siempre debe investigarse. Evitar la exposición a aceites minerales es el tratamiento principal de la LP exógena. Otras opciones de tratamiento descritas en la literatura incluyen lavado pulmonar completo, lavado lobular o segmentario y corticosteroides para casos graves seleccionados.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este documento.