La onicorrexis aumenta la fragilidad de las uñas con crestas longitudinales y fisuras de la placa ungueal. La onicorrexia es particularmente frecuente entre las mujeres de mediana edad y se caracteriza por la división longitudinal y surcos paralelos poco profundos que se extienden sobre la capa superficial de la uña (Figura 2). Algunas personas pueden tener onicorrexis en una sola uña, mientras que otras la tendrán en todas las uñas. La gravedad de la presentación clínica depende del grado del factor causal en la matriz de la uña. Las crestas longitudinales pueden variar desde unas cuantas crestas superficiales hasta surcos profundos, que afectan desde una pequeña parte de la superficie de la uña hasta al menos el 70% de la superficie total de la uña. Del mismo modo, la división longitudinal puede variar desde unas pocas divisiones superficiales hasta múltiples fisuras profundas. A veces se observa una única división longitudinal de toda la placa ungueal (uña dividida) (Figura 3). El dolor inducido por las fracturas profundas puede ser la causa de que se solicite asesoramiento médico. De acuerdo con los factores causales, los científicos pueden distinguir 2 formas de fragilidad de las uñas: una forma primaria de «síndrome de uñas idiopáticas o quebradizas» y fragilidad de las uñas secundaria a diferentes causas, como trastornos inflamatorios de las uñas, infecciones, enfermedades sistémicas y afecciones generales, traumas y alteraciones de la hidratación de las uñas 1). La onicorrexis puede ocurrir con varias afecciones, como hipotiroidismo, anemia, bulimia, envejecimiento, liquen plano, psoriasis, infección micótica de las uñas y enfermedad de Darier. La onicorrexia también puede estar asociada con el uso de quitaesmalte de uñas o la extracción de uñas 2).

El manejo óptimo requiere el tratamiento de la causa primaria de las uñas quebradizas, cuando sea posible. En la suplementación oral por fragilidad idiopática de las uñas, se ha informado que las vitaminas (especialmente la biotina, también conocida como vitamina B7), los oligoelementos y los aminoácidos (especialmente la cisteína) son útiles. Además, se podrían considerar varios productos, como humectantes tópicos y lacas, para reestructurar la placa ungueal afectada y reducir los impactos psicológicos de este problema común.

Figura 1. Anatomía de las uñas

Figura 2. Uñas de onicorrexis

Nota al pie: Varios surcos longitudinales paralelos y fisuras delgadas que se extienden sobre la capa superficial de la uña.

Figura 3. Onicorrexis

Nota al pie: Onicorrexis que se presenta como una sola división longitudinal de la placa ungueal.

Figura 4. Onicorrexis debida al liquen plano

Nota al pie: Fragilidad de las uñas debida al liquen plano de las uñas: adelgazamiento de la placa de las uñas, fisuración longitudinal y división de la placa de las uñas.

Causas de onicorrexia

Hay 2 formas de fragilidad de uñas: una forma primaria «idiopática» y fragilidad de uñas secundaria a diferentes causas 6). Se especula que las uñas quebradizas primarias se desarrollan a partir del deterioro de los factores adhesivos intercelulares de la matriz de la uña o anomalías en el crecimiento epidérmico y la queratinización. Las uñas quebradizas de origen secundario suelen estar relacionadas con la queratinización desordenada de enfermedades dermatológicas o trastornos sistémicos, como anomalías endocrinas, metabólicas o vasculares. Otros factores desencadenantes de uñas quebradizas incluyen la humectación y el secado repetitivos de las manos, el contacto directo con productos químicos (quitaesmalte), traumatismos en las uñas y onicomicosis 7).

Las causas de las uñas quebradizas incluyen:

1. Fragilidad idiopática de las uñas (Síndrome de las uñas quebradizas): Esta es la causa más común de fragilidad de las uñas, que se observa casi exclusivamente en las uñas de las manos. En las mujeres, los puentes de queratinocitos intercelulares son constitucionalmente más débiles que en los hombres y esto puede considerarse una causa de la mayor frecuencia de esta queja entre las mujeres. Además, las uñas normales contienen un 5% de lípidos y hay una disminución del sulfato de colesterol de la placa ungueal con la edad, especialmente en mujeres posmenopáusicas, lo que sugiere un papel importante de los lípidos en el desarrollo de la fragilidad de las uñas 8). Algunos autores han identificado un contenido reducido de agua en la placa ungueal (< 16%) como una posible causa de uñas quebradizas 9). En contraste, otros estudios no encontraron diferencias significativas en el contenido de agua de las uñas quebradizas en comparación con las uñas normales 10).
2. Fragilidad secundaria de las Uñas:
   • Secundario al deterioro de los factores adhesivos intercelulares de la placa ungueal:
     • factores exógenos
       • inmersión/desecación – en ocupaciones como la enfermería y la peluquería, donde la humectación y el secado repetitivos de las manos
       • productos químicos – en particular, la exposición ocupacional a tioglicolatos, solventes, cemento, ácidos, álcalis, anilinas, soluciones de sal y azúcar
       • trauma – por ejemplo, mecanografía, marcación telefónica, recorte de uñas inadecuado (también trauma causado por la longitud excesiva de las uñas)
       • hongos – las infecciones fúngicas pueden causar fracturas intercelulares en la placa de la uña
   • Secundarias a formación patológica de uñas
     • Las causas de formación patológica de uñas que resultan en uñas quebradizas incluyen:
       • enfermedades endocrinas y metabólicas como hipopituitarismo, hipertiroidismo e hipotiroidismo, hipoparatiriodismo, acromegalia, diabetes mellitus, gota, osteoporosis, osteomalacia, embarazo y desnutrición (anorexia nerviosa, bulimia)
       • se ha observado una disminución de la formación de uñas después de la intoxicación por radiación o arsénico
       • la reducción de la vascularización y la oxigenación afectan directamente al crecimiento epidérmico y a la queratinización
         el contexto incluye, arteriosclerosis y disminución de la circulación relacionada con la edad, microangiopatía, Enfermedad de Raynaud, anemia, policitemia vera (policitemia que causa la formación de lodos), enfermedades infecciosas crónicas mayores (tuberculosis pulmonar, empiema, bronquiectasias) y sarcoidosis
       • la queratinización desordenada puede afectar la formación de la placa ungueal
         • si se observa un deterioro autolimitado de corta duración, se pueden ver hoyos o manchas de leuconiquia
         • la afectación de toda la placa ungueal o la afectación longitudinal ocurren como consecuencia de procesos que han alterado la matriz ungueal durante períodos prolongados, condiciones que pueden causar dicha afectación incluye la enfermedad de Darier, pitiriasis rubra pilaris, liquen plano y alopecia areata: estas condiciones pueden causar crestas longitudinales, hendiduras longitudinales o uñas en forma de papel de lija
           • la psoriasis, la dermatitis atópica y las micosis pueden provocar un engrosamiento de la placa ungueal con aspecto quebradizo
           • los crecimientos/tumores de las uñas (como melanoma, carcinoma de células escamosas, verrugas) se diagnostican después de la extracción de la placa ungueal, sin embargo, la placa ungueal puede mostrar anomalías longitudinales indicativas de quebradizos

Trastornos inflamatorios de las uñas

Varios dermatosis como psoriasis, liquen plano, liquen estriado, alopecia areata, enfermedad de Darier y eccema pueden afectar el aparato de las uñas 11). Por lo general, estos trastornos se diagnostican como entidades separadas, aunque las características de fragilidad de las uñas son comunes en estos pacientes.

De hecho, hasta el 50% de los pacientes afectados por psoriasis presentan anomalías en las uñas que con frecuencia se asocian con la fragilidad de las uñas. Cuando la parte proximal de la matriz de la uña está involucrada, la placa de la uña presenta hoyos irregulares y profundos, mientras que una participación psoriásica más extensa de la matriz de la uña induce una placa de la uña friable y quebradiza 12).

El liquen plano en sus diversas formas también puede afectar a las uñas. Aproximadamente el 10% de los pacientes con liquen plano tienen compromiso específico de las uñas 13). Dependiendo del grado de inflamación, los cambios en las uñas consisten en adelgazamiento, cresta longitudinal y división de la placa ungueal (Figura 4). En raras ocasiones, el liquen plano erosivo puede afectar las uñas 14). En el liquen estriado, la afectación de las uñas es similar a la del liquen plano, pero típicamente solo la mitad de la placa ungueal está afectada 15).

Aproximadamente 2/3 de los pacientes con alopecia areata tienen cambios en las uñas, como fosas secundarias al compromiso proximal de la matriz de las uñas, onicorrexis, adelgazamiento y traquioniquia. Se pueden observar cambios en una, varias o todas las uñas.

El eccema periungueal, que se observa en dermatitis de contacto o dermatitis atópica, se asocia con frecuencia a la fragilidad de la placa ungueal.

Infecciones

La onicomicosis blanca superficial es un ejemplo de una causa de fragilidad de las uñas secundaria al daño de la placa ungueal. En este tipo de onicomicosis, las hifas fúngicas colonizan las capas más superficiales de la placa ungueal, y se vuelven blancas, opacas y friables en múltiples puntos pequeños secundarios a la digestión de queratina por hongos 16).

En la onicomicosis subungueal distal, los hongos invaden el lecho ungueal desde el margen libre distal de la placa ungueal, induciendo la fragilidad de la uña en la porción distal.

Varias enfermedades infecciosas como la sífilis y la tuberculosis pulmonar pueden producir alteraciones inespecíficas en las uñas, como el adelgazamiento y la fisuración del margen libre y una fragilidad general 17).

Enfermedades sistémicas y afecciones generales

Las uñas quebradizas también se han relacionado con enfermedades sistémicas, deficiencias nutricionales e ingestión de medicamentos, pero a menudo son solo un signo inespecífico que acompaña a estas afecciones 18).

El deterioro de la circulación periférica secundario a arteriopatía, trastornos neurológicos, anemia crónica y arteriosclerosis puede conducir a una vascularización reducida de la matriz ungueal con producción de una placa ungueal delgada 19).

Los pacientes con trastornos endocrinos pueden presentar uñas quebradizas, crecimiento lento de las uñas y crestas y fisuras longitudinales. Los cambios en las uñas, caracterizados por fragilidad y suavidad, están presentes en aproximadamente el 5% de los casos de hipertiroidismo y a menudo son reversibles después de una terapia exitosa. Las uñas se ven afectadas en el 90% de los pacientes con hipotiroidismo y suelen aparecer delgadas, quebradizas, de crecimiento lento y con estrías longitudinales o transversales 20).

Onicolisis, aumento de la fragilidad, crestas longitudinales y desmoronamiento pueden ocurrir en la amiloidosis.

Los medicamentos sistémicos, como los agentes quimioterapéuticos para el cáncer, los retinoides o los antirretrovirales, pueden ser responsables de la onicoquizia lamelar.

Una deficiencia grave de vitaminas, oligoelementos y aminoácidos de la ingesta diaria de alimentos puede provocar fragilidad y adelgazamiento de las uñas 21).

Los traumas y la alteración de la hidratación de las uñas

Los traumas contribuyen significativamente al daño de la placa de la uña y a la alteración de la superficie de la placa de la uña. la fragilidad de las uñas puede ser causada por microtraumas mecánicos secundarios a las actividades profesionales de rutina, como en las amas de casa, las criadas, los zapateros, los herreros y los carpinteros. La exposición ocupacional a disolventes y soluciones (personal químico/médico, fotógrafos o pintores, por ejemplo) puede disolver los lípidos intercelulares y dañar la cohesión intercelular. La onicotilomanía (una neurosis compulsiva en la que una persona roza constantemente las uñas o intenta arrancarlas) y la onicofagia son otras dos causas de uñas quebradizas traumáticas.

Los métodos utilizados para preparar las uñas para la cosmesis y todos los métodos de eliminación de las preparaciones aplicadas dañan las placas de las uñas sanas. Sin embargo, la aplicación de esmalte de uñas en sí no causa una alteración del pH de la lámina de la uña, siendo aproximadamente 5,8, lo que está muy cerca del valor fisiológico 22). El agua se almacena sobre todo en la parte ventral de la placa de la uña y la alteración del contenido de agua de la placa de la uña podría causar uñas quebradizas (Fig. 12). La deshidratación es más rápida si las uñas no se mantienen cortas 23). Además, la hidratación y la desecación pueden desempeñar un papel importante en los empleados domésticos, peluqueros y enfermeras, donde la mojación y el secado repetidos de las manos conducen a fracturas entre los onicocitos de la placa ungueal.

Finalmente, los guantes oclusivos aplicados sobre las manos mojadas mientras se trabaja pueden ser una causa de uñas quebradizas, lo que lleva a astillas, uñas fracturadas y onicosquisis 24).

Síntomas de onicorrexis

Los pacientes con síndrome de uñas quebradizas con frecuencia pueden informar que sus uñas son frágiles, se rompen fácilmente y tienen dificultad para conservar la longitud 25). Estas anomalías en las uñas afectan más típicamente a las tres primeras uñas, y las uñas de las manos se ven afectadas con más frecuencia que las uñas de los pies 26). Estas características de las uñas no solo son con frecuencia una preocupación estética para los pacientes, sino que también pueden causar dolor e incomodidad significativos 27). Los hallazgos de uñas quebradizas pueden estar asociados con la aparición de una enfermedad sistémica, en ciertos casos.

Diagnóstico de onicorrexia

Una revisión exhaustiva de los sistemas y una revisión de la historia clínica y los medicamentos deben orientar los análisis posteriores para evaluar las posibles causas sistémicas. Los siguientes elementos de la historia clínica son útiles para crear un diagnóstico diferencial:

• Ocupación
• Exposición a sustancias tópicas
• Antecedentes de medicamentos
• Tabaquismo o uso de alquitrán
• Antecedentes de drogas ilícitas
• Antecedentes familiares de hallazgos/preocupaciones similares

Cuando se trata de una queja específica, es importante conocer la siguiente información:

• Cuántos dígitos están afectados y si la afección se extendió o afectó a todos los dígitos a la vez
• Antecedentes de trauma en los dedos afectados
• Cualquier estrés reciente
• Si todas las uñas parecen similares o no.

Se recomienda el examen de las 20 uñas. Es esencial una inspección minuciosa de la placa ungueal, la lúnula y los pliegues proximales, distales y laterales de las uñas. El médico debe tomar nota de cualquier escama periungueal, eritema u otros hallazgos cutáneos que puedan indicar un trastorno dermatológico primario subyacente. Debe evaluarse la presencia de un aumento de la curvatura longitudinal o transversal de las uñas y de la onicólisis. Se debe realizar una capilaroscopia de uñas para buscar irregularidades en los capilares de los pliegues proximales de las uñas, lo que puede indicar un trastorno autoinmune del tejido conectivo. Los signos de cianosis o isquemia sugieren que la insuficiencia circulatoria puede desempeñar un papel en las anomalías de las uñas.

Evaluación de crestas y surcos longitudinales

• Puntuación propuesta para surcos
  • 0 = Ninguno, libre de signos de surcos y surcos longitudinales
  • 1 = Leves, pocas crestas planas y surcos longitudinales
  • 2 = Moderado, pocas crestas profundas y surcos longitudinales
  • 3 = Severo, más del 70% de la placa ungueal mostrando crestas profundas y surcos correspondientes
• Puntuación propuesta para la división longitudinal
  • 0 = Ninguno, sin signos clínicos de división longitudinal de uñas
  • 1 = Leve, una sola división longitudinal superficial de la uña placa de la uña
  • 2 = Moderada, al menos una división longitudinal profunda de toda la placa de la uña
  • 3 = Divisiones longitudinales severas, múltiples, superficiales y profundas de la placa de la uña.

Estudios de laboratorio

Dependiendo de la gravedad clínica y los positivos pertinentes en la revisión de los sistemas, puede ser importante recolectar análisis de sangre para investigar más a fondo. En un examen de uñas quebradizas, los médicos pueden inclinarse a ordenar estudios de tiroides, una velocidad de sedimentación de eritrocitos (marcador de inflamación aguda), recuentos completos de células sanguíneas, un panel metabólico completo (que incluye glucosa, electrolitos y marcadores de la función renal y hepática), títulos de anticuerpos antinucleares y niveles de hierro (deficiencia de hierro), ferritina y zinc. Si se sospecha de onicomicosis, se deben enviar muestras de placa ungueal y restos subungueales para cultivo de hongos, tinción periódica de ácido-Schiff y/o pruebas moleculares.

Hallazgos histológicos

La histopatología de la onicorrexia puede variar según la causa subyacente. El adelgazamiento de la placa ungueal que se observa en la onicorrexis es causado por un acortamiento de la longitud de la matriz ungueal. Sin embargo, no siempre se realiza una biopsia, ya que la onicorrexia es más a menudo un diagnóstico clínico. Cuando la onicorrexis se asocia con un trastorno dermatológico, la biopsia de la matriz de la uña revela la histología típica de ese trastorno (por ejemplo, liquen plano, sarcoidosis, amiloidosis). En un estudio 28), la biopsia del lecho ungueal de onicorrexis relacionada con la edad reveló cambios similares al liquen plano, como hiperqueratosis, hipergranulosis y degeneración hídrica de la capa de células basales con queratinocitos necróticos. También se observó engrosamiento epidérmico, cambio papilomatoso y flexión de las crestas de rete.

Tratamiento de onicorrexis

El tratamiento de onicorrexis implica el diagnóstico correcto y el tratamiento de la causa subyacente. En los casos secundarios de fragilidad de las uñas, el tratamiento incluye la curación de la afección dermatológica / sistémica, la evitación de traumas y alérgenos/irritantes, la limitación del contacto con agua y detergentes y el uso regular de emolientes 29). Sin embargo, la mayoría de los pacientes que consultan por fragilidad de las uñas tienen una fragilidad idiopática de las uñas. Se ha informado que la suplementación oral con vitaminas (especialmente biotina, también conocida como vitamina B7), oligoelementos y aminoácidos (especialmente cisteína) es útil para mejorar la fragilidad idiopática de las uñas 30). Sin embargo, estos estudios fueron pequeños, no bien controlados, y un estudio fue retrospectivo, basado en encuestas.

La biotina o vitamina B7 es una vitamina soluble en agua contenida en varios alimentos, como cereales, nueces, cacahuetes, leche y yemas de huevo. La vitamina B7 también es sintetizada por bacterias intestinales. Biotina:

• Participa en la biosíntesis de queratina y el cemento intercelular que mantiene unidos a los queratinocitos, actuando como el grupo protésico de varias enzimas esenciales;
• Mejora la ultraestructura de la placa ungueal (los onicocitos muestran disposiciones y distribución más regulares) y su resistencia a la tensión.

Varios estudios han demostrado, tanto con exámenes clínicos como de microscopía electrónica 31), una mejora de la firmeza y dureza de las uñas de los pacientes que reciben suplementos de biotina 32). Por lo general, se recomienda una dosis de 5-10 mg al día durante 3-6 meses.

La ingesta alta de biotina (más de 10 mg al día) puede causar resultados de pruebas de laboratorio falsamente altos o falsamente bajos 33). Las troponinas, la tiroides, la prolactina y las pruebas de embarazo son algunas de las más frecuentemente alteradas 34). La presencia de biotina puede interferir con las pruebas que utilizan la tecnología de biotina–estreptavidina. La interacción entre biotina y estreptavidina se utiliza como base para muchos inmunoensayos basados en biotina, y estos inmunoensayos son vulnerables a la interferencia cuando se utilizan para analizar una muestra que contiene biotina. La advertencia de la FDA sobre este tema hace hincapié en que los médicos deben obtener una lista actualizada de medicamentos, incluidas vitaminas y suplementos, y dosis, en cada visita 35). Esto es particularmente importante, ya que los pacientes no son conscientes de los riesgos asociados con la biotina 36).

Se demostró que una combinación de un complejo de silicato de arginina y biotinato de magnesio (una nueva sal de biotina bien absorbida) aumenta el crecimiento de las uñas 37). Sin embargo, los estudios fueron pequeños y dos de ellos carecían de un grupo control 38).

La suplementación con hierro (más vitamina C) puede ser muy efectiva cuando los niveles de ferritina están por debajo de 10 ng/ml. Sin embargo, rara vez se reportan estudios que correlacionan el déficit de hierro con uñas quebradizas 39).

La deficiencia primaria y secundaria de zinc es una causa de fragilidad de las uñas. El tratamiento prolongado con zinc 20-30 mg/día parece ser eficaz para mejorar las uñas quebradizas 40).

En un ensayo aleatorizado reciente, una formulación biomineral que contiene aminoácidos (l-cistina, l-arginina, ácido glutámico), vitaminas (C, E, B6 y biotina) y minerales (zinc, hierro y cobre) demostró ser bien tolerada y eficaz para fortalecer y alisar las uñas en sujetos con onicoquizia después de 3 meses de tratamiento 41). En el artículo 42 no se proporcionan datos sobre la dosificación de los elementos individuales).

En un ensayo abierto de un solo centro, la suplementación con «péptidos de colágeno bioactivos» demostró ser muy efectiva en pacientes con uñas quebradizas después de 24 semanas de tratamiento. En este estudio se informó que la tasa de crecimiento de uñas aumentó en un 12% y la frecuencia de uñas rotas disminuyó en un 42% 43).

Los humectantes para uñas son útiles en pacientes con uñas quebradizas. Pueden contener material oclusivo (vaselina o lanolina) y humectantes (glicerina, propilenglicol y proteínas). También se pueden agregar alfahidroxiácidos y urea para aumentar la capacidad de unión al agua de la placa ungueal.

Varias lacas están disponibles comercialmente para reestructurar uñas afectadas por fragilidad. Estos productos se conocen como endurecedores de uñas, fortalecedores de uñas y constructores de uñas fortificantes, y pueden contener silicio. Un nuevo fortalecedor de uñas soluble en agua especialmente formulado con una combinación de ingredientes activos (salicilato de silanodiol y goma de lentisco de Pistacia) que aumentan la cantidad y calidad de silicio y queratina en las uñas. Contiene ácido hialurónico catiónico que se adhiere a la superficie e hidrata profundamente las uñas y las cutículas. Esta combinación de ingredientes (patente pendiente) ayuda al proceso natural de crecimiento de las uñas. La seguridad y la eficacia están respaldadas por un estudio clínico de 6 meses de duración 44).

Un estudio reciente observó que la laca de uñas hidroxipropil quitosano cuando se aplica en las uñas es útil para protegerlas contra lesiones físicas, mejorando la estructura de las uñas 45). Los autores correlacionan la eficacia del hidroxipropil quitosano con la alta afinidad con la queratina que es secundaria a la solubilidad en agua sin corrección de pH 46).

Una segunda laca compuesta de un 16% de poliuretano podría usarse en uñas quebradizas para crear una barrera impermeable flexible a los peligros ambientales 47). Se recomienda la aplicación de ambas lacas una vez al día.

En un estudio piloto controlado aleatorizado, se comparó la eficacia de la emulsión de ciclosporina tópica frente a la emulsión (vehículo) sola. La emulsión de ciclosporina y también la emulsión sola parecían mejorar los signos de uñas quebradizas. Las limitaciones de este estudio fueron el pequeño tamaño de la muestra y el método de detección de la eficacia 48).

Estas lacas para uñas podrían aumentar los resultados cosméticos de uñas quebradizas, pero se necesitan más datos para probar su verdadera eficacia 49).

En la fragilidad recalcitrante, el envoltorio de la uña limitado a la parte distal de la uña puede proporcionar protección y camuflaje. El procedimiento de envoltura de uñas consiste en la aplicación de capas de sustancias fibrosas hechas de papel de seda, seda, lino, película de plástico o fibra de vidrio en el borde distal de la placa de la uña para fortalecer o reparar su borde libre. Este mismo método se realiza en uñas artificiales y uñas esculpidas y puede mejorar considerablemente las uñas quebradizas estéticamente. Sin embargo, las uñas artificiales podrían ser responsables de la fragilidad debido a los materiales y procedimientos utilizados para aplicarlas 50).

Un buen consejo es usar guantes de algodón debajo de guantes de vinilo para el trabajo húmedo y guantes de algodón pesados para el trabajo seco.

Pronóstico de la onicorrexis

La onicorrexis no se considera potencialmente mortal. Sin embargo, puede tener un impacto negativo en la calidad de vida y puede obstaculizar las actividades diarias y las responsabilidades ocupacionales 51). La onicorrexis idiopática es típicamente más leve que la onicorrexis asociada con enfermedades inflamatorias de la matriz de las uñas, como el liquen plano 52). Puede tomar una cantidad significativa de tiempo para que los pacientes noten una mejoría clínica importante, especialmente dado el crecimiento lento de la placa ungueal (rango, 0.5-1.2 mm/semana) y que muchas afecciones sistémicas que se sabe que contribuyen a la onicorrexis se consideran crónicas 53).