Última actualización: 17 de diciembre de 2020

Las recomendaciones del Panel de Pautas de Tratamiento para la COVID-19 (el Panel) a continuación hacen hincapié en las recomendaciones de las Pautas de la Campaña de Supervivencia a la Sepsis para la sepsis en adultos, la sepsis pediátrica y la COVID-19.

Adultos no ventilados Mecánicamente Con insuficiencia respiratoria Hipoxémica

Recomendaciones

• Para adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar de la oxigenoterapia convencional, el Panel recomienda oxígeno de cánula nasal de alto flujo (HFNC) en lugar de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) (BIIa).
• En ausencia de una indicación para la intubación endotraqueal, el Panel recomienda un ensayo monitorizado de NIPPV para adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y para los que no se dispone de HFNC (BIIa).
• Para los pacientes con hipoxemia persistente a pesar del aumento de los requerimientos de oxígeno suplementario en los que la intubación endotraqueal no está indicada de otro modo, el Panel recomienda considerar un ensayo de posicionamiento prono despierto para mejorar la oxigenación (AICi).
• El Panel recomienda no utilizar el posicionamiento prono despierto como terapia de rescate para la hipoxemia refractaria a fin de evitar la intubación en pacientes que, de lo contrario, cumplen con las indicaciones de intubación y ventilación mecánica (AIII).
• Si se hace necesaria la intubación, el procedimiento debe ser realizado por un profesional con experiencia en un entorno controlado debido al mayor riesgo de exposición al coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) para los profesionales de la salud durante la intubación (AIII).

Justificación

La enfermedad grave en la COVID-19 suele ocurrir aproximadamente 1 semana después de la aparición de los síntomas. El síntoma más común es la disnea, que a menudo se acompaña de hipoxemia. Por lo general, los pacientes con enfermedad grave necesitan oxígeno suplementario y deben ser monitorizados estrechamente para detectar un empeoramiento del estado respiratorio, ya que algunos pacientes pueden progresar al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Objetivo de oxigenación

La saturación de oxígeno óptima (SpO2) en adultos con COVID-19 es incierta. Sin embargo, un objetivo de SpO2 de 92 a 96% parece lógico teniendo en cuenta que la evidencia indirecta de la experiencia en pacientes sin COVID-19 sugiere que una SpO2 <92% o >96% puede ser perjudicial.

Con respecto al daño potencial de mantener una SpO2 <92%, en un ensayo se asignó al azar a pacientes con SDRA sin COVID-19 una estrategia conservadora de oxígeno (SpO2 objetivo de 88 a 92%) o una estrategia liberal de oxígeno (SpO2 objetivo ≥96%). El ensayo se suspendió temprano debido a la inutilidad después de inscribir a 205 pacientes, pero en el grupo conservador de oxígeno hubo un aumento de la mortalidad a los 90 días (diferencia de riesgo entre grupos de 14%; IC 95%, 0,7 a 27%) y una tendencia hacia un aumento de la mortalidad a los 28 días (diferencia de riesgo entre grupos de 8%; IC 95%, -5 a 21%).1

Con respecto al daño potencial de mantener una SpO2 >96%, un metanálisis de 25 ensayos aleatorizados con pacientes sin COVID-19 encontró que una estrategia liberal de oxígeno (mediana de SpO2 de 96%) se relacionó con un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria en comparación con un comparador de SpO2 más bajo (riesgo relativo 1,21; IC 95%, 1,03-1,43).2

Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda

En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, la oxigenoterapia convencional puede ser insuficiente para satisfacer las necesidades de oxígeno del paciente. Las opciones para proporcionar soporte respiratorio mejorado incluyen HFNC, NIPPV, intubación y ventilación mecánica invasiva, o oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Cánula Nasal de Flujo Alto y Ventilación No Invasiva con Presión Positiva

Se prefiere el HFNC a NIPPV en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda según los datos de un ensayo clínico sin enmascaramiento en pacientes sin COVID-19 que tenían insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Los participantes del estudio fueron aleatorizados a HFNC, oxigenoterapia convencional o NIPPV. Los pacientes del grupo de HFNC tuvieron más días sin ventilación mecánica (24 días) que los del grupo de oxigenoterapia convencional (22 días) o el grupo de NIPPV (19 días) (P = 0,02), y la mortalidad a 90 días fue menor en el grupo de HFNC que en el grupo de oxigenoterapia convencional (HR 2,01; IC del 95%, 1,01-3,99) o en el grupo de NIPPV (HR 2,50; IC del 95%, 1,31-4,78).3 En el subgrupo de pacientes con hipoxemia más grave (PaO2/FiO2 mm Hg ≤200), la tasa de intubación fue menor para HFNC que para oxigenoterapia convencional o NIPPV (HR 2,07 y 2,57, respectivamente).

Los hallazgos del ensayo fueron corroborados por un metanálisis de ocho ensayos con 1.084 pacientes realizado para evaluar la eficacia de las estrategias de oxigenación antes de la intubación. En comparación con el NIPPV, el HFNC redujo la tasa de intubación (OR 0,48; IC 95%, 0,31–0,73) y la mortalidad en la UCI (OR 0,36; IC 95%, 0,20–0,63).4

El virus NIPPV puede generar propagación en aerosol del SARS-CoV-2 y, por lo tanto, aumentar la transmisión nosocomial de la infección.5,6 No está claro si el HFNC resulta en un menor riesgo de transmisión nosocomial del SARS-CoV-2 que el NIPPV.

Posicionamiento en decúbito prono para Pacientes no intubados

Aunque se ha demostrado que el posicionamiento en decúbito prono mejora la oxigenación y los resultados en pacientes con SDRA de moderado a grave que reciben ventilación mecánica7,8,hay menos evidencia con respecto al beneficio del posicionamiento en decúbito prono en pacientes despiertos que requieren oxígeno suplementario sin ventilación mecánica. En una serie de casos de 50 pacientes con neumonía por COVID-19 que necesitaron oxígeno suplementario tras su presentación en el departamento de emergencias de la ciudad de Nueva York, el posicionamiento prono despierto mejoró la saturación media general de oxígeno de los pacientes. Sin embargo, 13 pacientes aún requerían intubación debido a insuficiencia respiratoria dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el servicio de urgencias.9 Otras series de casos de pacientes con COVID-19 que requieren oxígeno o NIPPV han informado de manera similar que el posicionamiento prono despierto es bien tolerado y mejora la oxigenación,10-12 con algunas series que también informan tasas de intubación bajas después de la pronación.10,12

Un estudio prospectivo de viabilidad del posicionamiento prono en vigilia en 56 pacientes con COVID-19 que recibían HFNC o NIPPV en un solo hospital italiano encontró que el posicionamiento prono durante ≤3 horas era factible en el 84% de los pacientes. Hubo una mejora significativa en la oxigenación durante el posicionamiento en decúbito prono (PaO2/FiO2 181 mm Hg en decúbito supino vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg en posición prona). Sin embargo, cuando se comparó con la oxigenación basal antes del inicio de la posición prona, esta mejora en la oxigenación no se mantuvo (PaO2/FiO2 de 181 mm Hg y 192 mm Hg al inicio y 1 hora después de la resupinación, respectivamente). Entre los pacientes colocados en decúbito prono, no hubo diferencia en la tasa de intubación entre los pacientes que mantuvieron una mejor oxigenación (es decir, respondedores) y los que no respondieron.9

Un estudio de cohorte observacional multicéntrico prospectivo en España y Andorra evaluó el efecto del posicionamiento en tendencia en la tasa de intubación en pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda que recibían NHF. De los 199 pacientes que requirieron HFNC, 55 (27,6%) fueron tratados con posicionamiento prono. Aunque el tiempo hasta la intubación fue de 1 día (RIC 1,0–2,5) en los pacientes que recibieron CNH y posicionamiento prono frente a 2 días en los pacientes que solo recibieron CNH (P = 0,055), el uso del posicionamiento prono despierto no redujo el riesgo de intubación (RR 0,87; IC del 95%, 0,53–1,43; P = 0,60).13

En general, a pesar de los datos prometedores, no está claro qué pacientes hipoxémicos y no intubados con neumonía por COVID-19 se benefician del posicionamiento en decúbito prono, cuánto tiempo se debe continuar el posicionamiento en decúbito prono, o si la técnica evita la necesidad de intubación o mejora la supervivencia.10

Los candidatos apropiados para el posicionamiento prono despierto son aquellos que pueden ajustar su posición de forma independiente y tolerar estar acostado. El posicionamiento prono despierto está contraindicado en pacientes con dificultad respiratoria y que requieren intubación inmediata. El posicionamiento prono despierto también está contraindicado en pacientes que son hemodinámicamente inestables, pacientes que recientemente se sometieron a cirugía abdominal y pacientes que tienen una columna vertebral inestable.14 El posicionamiento prono despierto es aceptable y factible para las pacientes embarazadas y se puede realizar en la posición decúbito lateral izquierdo o en la posición completamente prono.15

Intubación para Ventilación Mecánica Invasiva

Es esencial vigilar de cerca a los pacientes hipoxémicos con COVID-19 para detectar signos de descompensación respiratoria. Para garantizar la seguridad tanto de los pacientes como de los trabajadores sanitarios, la intubación debe realizarse en un entorno controlado por un profesional con experiencia.

Adultos ventilados mecánicamente

Recomendaciones

Para adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 y SDRA:

• El Panel recomienda usar ventilación de bajo volumen corriente (TV) (TV 4-8 ml/kg de peso corporal previsto) en lugar de ventilación de TV más alta (VT >8 ml / kg) (AIIa).
• El Panel recomienda apuntar a presiones de meseta de < 30 cm H2O (AIIa).
• El Panel recomienda usar una estrategia conservadora de fluidos en lugar de una estrategia liberal de fluidos (BIIa).
• El Panel recomienda no usar de forma rutinaria óxido nítrico inhalado (AIIa).

Justificación

no Hay ninguna evidencia de que el ventilador de la gestión de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a COVID-19 debe diferir de ventilador manejo de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica debido a otras causas.

Presión Positiva al Final de la Espiración y Posición Prona en Adultos con Ventilación Mecánica Con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda De Moderada a Grave

Recomendaciones

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA de moderada a grave:

• El Panel recomienda utilizar una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) más alta que una estrategia de PEEP más baja (BIIa).
• Para adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 e hipoxemia refractaria a pesar de la ventilación optimizada, el Panel recomienda la ventilación en tendencia de 12 a 16 horas al día en lugar de la ventilación sin tendencia (BIIa).

Justificación

El PEEP es beneficioso en pacientes con SDRA porque previene el colapso alveolar, mejora la oxigenación y minimiza el atelectotrauma, una fuente de lesión pulmonar inducida por el ventilador. Un metanálisis de datos de pacientes individuales de los tres ensayos más grandes que compararon niveles más bajos y más altos de PEEP en pacientes sin COVID-19 encontró tasas más bajas de mortalidad en la UCI y mortalidad intrahospitalaria con PEEP más alta en aquellos con SDRA moderada (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) y grave (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

Aunque no hay un estándar claro en cuanto a lo que constituye un alto nivel de PEEP, un umbral convencional es > 10 cm H2O.17 Informes recientes han sugerido que, a diferencia de los pacientes con causas de SDRA no relacionadas con la COVID-19, algunos pacientes con SDRA moderado o grave debido a la COVID-19 tienen un cumplimiento pulmonar estático normal y, por lo tanto, en estos pacientes, los niveles más altos de PEEP pueden causar daños al comprometer la hemodinámica y el rendimiento cardiovascular.18,19 Otros estudios informaron que los pacientes con SDRA de moderada a grave debido a la COVID-19 tenían un cumplimiento bajo, similar al cumplimiento pulmonar observado en pacientes con SDRA convencional.20-23 Estas observaciones aparentemente contradictorias sugieren que los pacientes con COVID-19 con SDRA son una población heterogénea y la evaluación de la capacidad de respuesta a una PEEP más alta debe individualizarse en función de la oxigenación y el cumplimiento pulmonar. Los médicos deben vigilar a los pacientes para detectar efectos secundarios conocidos de una PEEP más alta, como barotrauma e hipotensión.

Bloqueo Neuromuscular en Adultos con Ventilación Mecánica y Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo de Moderado a Grave

Recomendaciones

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA de moderado a grave:

• El Panel recomienda usar, según sea necesario, bolos intermitentes de bloqueantes neuromusculares (NMBA) o infusión continua de NMBA para facilitar la ventilación pulmonar protectora (BIIa).
• En caso de disincronía persistente entre el paciente y el ventilador, o en los casos en que el paciente requiera sedación profunda continua, ventilación propensa o presiones de meseta elevadas persistentes, el Panel recomienda usar una infusión continua de MBN durante un máximo de 48 horas, siempre que la ansiedad y el dolor del paciente puedan monitorizarse y controlarse adecuadamente (BIII).

Justificación

La recomendación de bolos intermitentes de ABNM o infusión continua de ABNM para facilitar la protección pulmonar puede requerir que un proveedor de atención médica entre a la habitación del paciente con frecuencia para una estrecha monitorización clínica. Por lo tanto, en algunas situaciones, los riesgos de la exposición al SARS-CoV-2 y la necesidad de usar equipo de protección personal para cada entrada en la habitación de un paciente pueden superar el beneficio del tratamiento con BNM.

Terapias de Rescate para Adultos con Ventilación Mecánica con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda

Recomendaciones

Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19, SDRA grave e hipoxemia a pesar de la ventilación optimizada y otras estrategias de rescate:

• El Panel recomienda usar maniobras de reclutamiento en lugar de no usar maniobras de reclutamiento (CIIa).
• Si se utilizan maniobras de reclutamiento, el Panel recomienda no utilizar maniobras de reclutamiento por escalera (PEEP incremental) (AIIa).
• El Panel recomienda el uso de un vasodilatador pulmonar inhalado como terapia de rescate; si no se observa una mejoría rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse gradualmente (CIII).

Justificación

Hasta la fecha no hay estudios que evalúen el efecto de las maniobras de reclutamiento en la oxigenación en SDRA grave debido a COVID-19. Sin embargo, una revisión sistemática y un metanálisis de seis ensayos de maniobras de reclutamiento en pacientes con SDRA sin COVID-19 encontraron que las maniobras de reclutamiento redujeron la mortalidad, mejoraron la oxigenación 24 horas después de la maniobra y disminuyeron la necesidad de terapia de rescate.24 Debido a que las maniobras de reclutamiento pueden causar barotrauma o hipotensión, los pacientes deben ser monitorizados de cerca durante las maniobras de reclutamiento. Si un paciente se descompensa durante las maniobras de reclutamiento, la maniobra debe detenerse inmediatamente. La importancia de realizar correctamente las maniobras de reclutamiento se ilustró con un análisis de ocho ensayos controlados aleatorizados en pacientes que no presentaban COVID-19 (n = 2.544), que encontraron que las maniobras de reclutamiento no redujeron la mortalidad hospitalaria (RR 0,90; IC 95%, 0,78-1,04). El análisis de subgrupos encontró que las maniobras de reclutamiento tradicionales redujeron significativamente la mortalidad hospitalaria (RR 0,85; IC del 95%, 0,75–0,97), mientras que las maniobras de reclutamiento de ajuste de dosis de PEEP incrementales aumentaron la mortalidad (RR 1,06; IC del 95%, 0,97–1,17).25

Aunque no hay estudios publicados de óxido nítrico inhalado en pacientes con COVID-19, una revisión Cochrane de 13 ensayos de uso de óxido nítrico inhalado en pacientes con SDRA no encontró beneficio en la mortalidad.26 Debido a que la revisión mostró un beneficio transitorio en la oxigenación, es razonable intentar el óxido nítrico inhalado como terapia de rescate en pacientes con COVID con SDRA grave después de que otras opciones hayan fracasado. Sin embargo, si no hay beneficio en la oxigenación con óxido nítrico inhalado, se debe reducir rápidamente para evitar la vasoconstricción pulmonar de rebote que puede ocurrir con la interrupción después de un uso prolongado.