En los 9 meses desde que la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó la liberación prolongada de paliperidona para esquizofrenia, se han publicado los 3 ensayos pivotales agudos que respaldan su aprobación.1-3 Se unen a un puñado de análisis post hoc de este antipsicótico de segunda generación (PEG) en subgrupos de esquizofrenia, incluidos pacientes mayores de 65 años, pacientes con diagnóstico reciente y aquellos con síntomas negativos predominantes.

Este artículo analiza la evidencia y los probables beneficios clínicos y efectos adversos de paliperidona en Urgencias, centrándose en su:

• farmacodinámica y farmacocinética
• eficacia potencial en esquizofrenia y para pacientes y síntomas específicos
• seguridad y tolerabilidad.

¿Cómo actúa paliperidona ER?

Paliperidona ER fue aprobada para el tratamiento de la esquizofrenia en diciembre de 2006 en base a tres ensayos aleatorizados controlados con placebo de 6 semanas de duración. Paliperidona ER es el metabolito activo de la risperidona (9-OH risperidona) que se administra en una formulación de liberación temporal una vez al día (Tabla 1).

Farmacodinámica. Similar a la risperidona, la paliperidona ER tiene una alta afinidad de unión por los receptores de dopamina (D2) y serotonina (5-HT2A), con afinidad adicional por los receptores histamínicos (H1) y adrenérgicos (alfa1 y alfa2), pero no por los receptores muscarínico-colinérgicos.

Farmacocinética. Después de la administración oral, el medicamento se distribuye amplia y rápidamente. La semivida terminal del medicamento es de aproximadamente 23 horas, y la concentración en estado estacionario se alcanza en 4 a 5 días.4,5

Aproximadamente el 60% de la medicación se elimina por vía renal y el 11% se elimina inalterado en las heces, con metabolismo hepático muy limitado.6 Como resultado, la paliperidona ER parece carecer de propiedades inductoras o inhibidoras de enzimas y no afecta sustancialmente a los medicamentos que se someten al metabolismo del citocromo P-450 en el hígado.

Por lo tanto, la paliperidona ER, en comparación con la risperidona y otros antipsicóticos que se metabolizan principalmente en el hígado, es menos probable que esté involucrada en interacciones hepáticas fármaco—fármaco o fármaco—enfermedad. Sin embargo, algunos medicamentos que pueden inducir enzimas CYP-450, como la carbamazepina, pueden afectar el metabolismo de la paliperidona.7

La paliperidona tiene un sistema de administración oral de liberación controlada osmótica (OROS®) para la administración constante de medicamentos durante 24 horas8 (Tabla 2).1-3 El comprimido consiste en un núcleo de tres capas osmóticamente activo rodeado por una membrana semipermeable. Cuando se ingiere el comprimido, la membrana controla la velocidad de agua que llega al núcleo del comprimido, lo que determina la velocidad de administración del fármaco.6 El resultado es una menor variación entre las concentraciones máximas y mínimas del fármaco, en comparación con las formulaciones de liberación inmediata.

Table 1

How paliperidone ER compares with risperidone

Tabla 2

Características clínicas de la sala de emergencias de Paliperidona

Antipsicótico de segunda generación aprobado para esquizofrenia

Metabolito activo de 9 OH de risperidona

El sistema osmótico de liberación controlada proporciona administración de fármacos en estado estacionario durante 24 horas

Semivida terminal (tiempo de eliminación del 50% del fármaco) ~23 horas

Disponible en comprimidos de 3 mg, 6 mg y 9 mg; la dosis inicial recomendada es de 6 mg/d, y el rango de dosis marcado es de 3 a 12 mg/d

Excretada principalmente por el riñón; la dosis máxima recomendada para pacientes con insuficiencia renal oderada a grave es de 3 mg/d

Fuente: Referencias 1-3

Uso clínico

Paliperidona ER ofrece beneficios terapéuticos potenciales en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia, aunque no sin el riesgo de eventos adversos como síntomas extrapiramidales (SEP) (Cuadro 3).1-3

Selección de pacientes. Debido a su formulación de liberación lenta y concentraciones plasmáticas relativamente estables, la paliperidona ER podría ser útil para pacientes altamente sensibles a los efectos secundarios de los antipsicóticos. En particular, paliperidona ER podría ser ideal para pacientes que responden a la risperidona pero que no la toleran.

Paliperidona ER parece ser segura en pacientes con enfermedad hepática. Su excreción renal primaria debería minimizar el riesgo de interacciones medicamentosas hepáticas en pacientes que toman múltiples medicamentos.

Dosis y titulación. Para tratar la esquizofrenia, la dosis inicial sugerida de paliperidona ER es de 6 mg/día por la mañana. En los 3 ensayos pivotales, 6 mg fue la dosis más baja que mostró una eficacia amplia con reacciones adversas mínimas.9

Para muchos pacientes, la dosis inicial de 6 mg será la dosis terapéutica. Cuando sea necesario, la dosis puede aumentarse en incrementos de 3 mg cada 1 a 2 semanas hasta un máximo de 12 mg/día (en los ensayos clínicos se utilizó una dosis de 15 mg, pero los efectos adversos superaron los beneficios). Se recomiendan dosis máximas más bajas para pacientes con insuficiencia renal:

• 6 mg / d para aquellos con aclaramiento de creatinina ≥50 a
• 3 mg/d para aquellos con aclaramiento de creatinina de 10 a 10

En los ensayos pivotales, las diferencias en la semivida de eliminación terminal entre pacientes con insuficiencia hepática y sanos fueron mínimas (26,5 horas frente a 23,6 horas, respectivamente). Los niveles de paliperidona no unida fueron ligeramente inferiores en pacientes con insuficiencia hepática11, pero no lo suficientemente bajos como para recomendar un ajuste de dosis.

Seguridad y tolerabilidad. Los datos agrupados de los 3 ensayos indican que se produjeron efectos adversos (EA) durante el tratamiento en 66 a 77% de los pacientes que recibieron paliperidona en urgencias frente a 66% en los grupos de placebo. Los EA más comunes fueron dolor de cabeza (11% a 18%), insomnio (4% a 12%) y ansiedad (6% a 9%).9