Pensamos Que Era Solo un Virus Respiratorio
Insuficiencia cardíaca
En abril, Susan Parson, MD, forense del Área de la Bahía, hizo un descubrimiento sorprendente. Durante casi dos meses, los funcionarios habían creído que las primeras personas en los Estados Unidos en morir de COVID-19 habían muerto de insuficiencia respiratoria en el estado de Washington a finales de febrero. En ese momento, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos limitaban las pruebas a las personas que tenían síntomas respiratorios y habían viajado recientemente a China o habían estado expuestas al virus. Sin embargo, esas restricciones resultaron ser erróneas.
Como médico forense del condado de Santa Clara de California, Parson había realizado una autopsia de rutina a una mujer de 57 años llamada Patricia Dowd, que había muerto repentinamente en su casa el 6 de febrero. En los tejidos de Dowd, Parson encontró la causa de su muerte: SARS-CoV-2. Pero el virus no había destrozado los pulmones de Dowd. De hecho, solo tenía neumonía leve. En cambio, el SARS-CoV-2 le había roto el corazón.
Mientras tanto, los epidemiólogos comenzaron a aprender que las enfermedades cardíacas preexistentes y las afecciones relacionadas ponen a las personas en mayor riesgo de sufrir y morir por COVID-19. «Estamos descubriendo que muchos pacientes que tienen formas más graves de la enfermedad son obesos, diabéticos e hipertensos», dice la cardióloga Nisha Parikh, MD, profesora asociada de la UCSF que se especializa en investigación de salud de la población. Tales factores de riesgo, dice, son inusuales. «No son los que realmente se destacaron en epidemias anteriores.»
Los médicos también observaron un número sorprendente de pacientes con COVID-19 que desarrollaban problemas cardíacos: debilidad muscular, inflamación, arritmias e incluso ataques cardíacos. «No estamos acostumbrados a que los virus respiratorios tengan consecuencias tan graves en el corazón en números tan aparentemente altos», dice el cardiólogo Gregory Marcus, MD, MAS ’08, Profesor de Investigación de Fibrilación Auricular de la UCSF. Muchos pacientes cuyos corazones actuaron también tenían pulmones fallidos. Pero otros no tenían otros síntomas o, como Dowd, solo síntomas leves.
Desde marzo, Marcus ha codirigido una de las encuestas comunitarias más grandes para comprender mejor la propagación del SARS-CoV-2 y sus innumerables efectos. El estudio, denominado Ciencia Ciudadana de la COVID-19, ha inscrito hasta ahora a más de 27.000 personas; cualquier persona con un teléfono inteligente puede participar. Marcus también planea comenzar a recopilar datos de dispositivos portátiles, incluidos Fitbits y parches Zio, que monitorean de forma inalámbrica los ritmos cardíacos. «Puede haber un gran número de personas que sufren los efectos cardiovasculares de la COVID-19 en ausencia de otros síntomas», dice Marcus. «Me preocupa que nos estemos perdiendo esos casos.»
Es lógico pensar que el SARS-CoV-2 afecta al corazón. Después de todo, las células cardíacas están llenas de receptores ACE2, el puerto de entrada vital del virus. Y, de hecho, los experimentos de laboratorio sugieren que el virus puede entrar y replicarse en células cardíacas humanas cultivadas, dice Bruce Conklin, MD, profesor de medicina y experto en genética de enfermedades cardíacas en UCSF y los Institutos Gladstone.
Pero Conklin no cree que el SARS-CoV-2 necesariamente mate las células cardíacas. Más bien, en el proceso de copiarse a sí mismo, el virus roba partes de las instrucciones genéticas que le dicen a las células cardíacas cómo hacer su trabajo. «Se trata de transportar y secuestrar cosas que son necesarias para que el corazón lata», dice. Actualmente está probando esta hipótesis utilizando células cardíacas humanas cultivadas en vasos del tamaño de una copa en el laboratorio de Todd McDevitt, PhD, un bioingeniero de la UCSF y los Institutos Gladstone.
Sin embargo, también es posible que el propio sistema inmunitario de una persona infectada cause la mayor parte del daño en el corazón, como parece hacerlo en los pulmones. «El corazón probablemente se infecte con muchos otros virus, y no tienen un efecto letal», dice Conklin. «¿Qué hace que este sea diferente?»
La mayoría de los casos sintomáticos de COVID-19 son leves.
Stranger things
Hacia finales de marzo, cuando San Francisco comenzó a calentarse, Sonia se echó atrás. Se puso calcetines de lana y encendió su calentador. Aún así, sus pies se sentían congelados. Tres días después, sus suelas se pusieron moradas manchadas. Le aparecieron puntos rojos en los dedos de los pies. Por la noche, sus pies fríos le picaban y ardían. Caminar duele. Y estaba exhausta, durmiendo la siesta durante las reuniones de Zoom de la tarde. «Fue muy extraño», dice Sonia, residente de San Francisco. Una semana después, sus síntomas desaparecieron.
«Sí, COVID», escribió Lindy Fox, MD, profesora de dermatología de la UCSF, en respuesta a un correo electrónico que describía el caso de Sonia. Sonia no se sorprendió. Cualquiera, como ella, que haya estado siguiendo las noticias de la pandemia probablemente haya oído hablar de «dedos de los pies de la COVID», una erupción cutánea dolorosa o con picazón que a veces aparece en adultos jóvenes con casos leves o asintomáticos de COVID-19. «Se parece a lo que llamamos pernio, o sabañones», dice Fox, » que es un fenómeno bastante común cuando alguien sale en clima frío: comienzan a tener protuberancias moradas o rosadas en los dedos de las manos o de los pies.»
Muchas personas con erupciones cutáneas como la de Sonia no dan positivo en la prueba de COVID-19, dice Fox, lo que ha hecho que algunos médicos se muestren escépticos de la conexión; cuando los pacientes tienen ambas, es solo una coincidencia, creen. Pero Fox no lo cree así. Por un lado,» la época del año está equivocada», dice. «Pernio suele aparecer en pleno invierno.»Aún más convincente, los dermatólogos de todo el mundo están» recibiendo números locos de llamadas al respecto», dice Fox. «En las últimas tres semanas, he tenido entre 10 y 12 pacientes.Normalmente, tengo cuatro al año.»
Y no solo los dermatólogos están agregando sus observaciones a la lista de síntomas en constante expansión de la COVID-19. Los especialistas intestinales están descubriendo que entre el 20% y el 40% de las personas con la enfermedad experimentan diarrea, náuseas o vómitos antes que otros síntomas, dice el gastroenterólogo Michael Kattah, MD, PhD, profesor asistente de la UCSF. Si tragas partículas de virus, dice, hay una buena probabilidad de que infecten las células que recubren el estómago, el intestino delgado o el colon. Al igual que en los pulmones y el corazón, estas células están salpicadas de portales de ACE2 vulnerables.
Especialmente desconcertante, dice Kattah, es cuánto tiempo el virus parece persistir en el intestino. Cerca del 50% de los pacientes con COVID-19 tienen partículas de virus en sus heces, a menudo durante semanas después de que sus hisopos nasales den negativo, señala. Los estudios de laboratorio muestran que estas partículas a menudo siguen vivas y pueden infectar las células de una placa de petri. Sin embargo, si la transmisión fecal ocurre entre personas es una pregunta abierta. Si la respuesta es afirmativa, es posible que las personas que se recuperan de la COVID-19 deban permanecer en cuarentena incluso después de sentirse bien, y el resto de nosotros tendremos que ser tan meticulosos con la higiene del baño como nos hemos vuelto con el lavado de manos y el uso de máscaras.
Otros especialistas también están levantando banderas. Los neurólogos se preocupan por los informes de pacientes con COVID-19 con dolores de cabeza, «niebla cerebral», pérdida del sentido del olfato, mareos, delirio y, en casos raros, accidentes cerebrovasculares. Los nefrólogos se preocupan por el estrés renal y la insuficiencia renal. Los hepatólogos se preocupan por las lesiones hepáticas. Los oftalmólogos se preocupan por la conjuntivitis. Los pediatras, por su parte, se preocupan por un síndrome inflamatorio peculiar relacionado con la COVID que está apareciendo en niños y adultos jóvenes.
Hay mucho humo. Tenemos que averiguar de dónde viene el fuego.»
Los investigadores todavía están resolviendo las causas de esta constelación de efectos. Si tienes un síntoma en particular, ¿es porque el virus está atacando tus células? ¿Porque tu sistema inmunológico está exagerando? ¿O solo porque estás muy enfermo? En cualquier enfermedad grave, por ejemplo, los riñones deben trabajar mucho más para filtrar los desechos y controlar los nutrientes y los líquidos; si se sobrecargan, pueden comenzar a fallar. De manera similar, los problemas cognitivos pueden ser el resultado de un aumento de toxinas en la sangre debido al estrés renal o de un bajo nivel de oxígeno debido a la dificultad respiratoria. «Hay mucho humo», dice Michael Wilson, MD ’07, MAS ’16, Profesor Distinguido Rachleff en el Instituto Weill de Neurociencias de la UCSF. «Tenemos que averiguar de dónde viene el fuego.»
Recientemente, se ha especulado que algunos de los síntomas aparentemente dispares de la COVID-19 pueden provenir de problemas en la sangre. Los coágulos de sangre, por ejemplo, aparecen en casos de COVID-19 con la frecuencia suficiente para que los médicos lo noten. «Hay algo único en el sistema de coagulación en estos pacientes», dice la nefróloga Kathleen Liu, MD ’99, PhD ’97, MAS ’07, profesora de medicina de la UCSF. En el cuidado de pacientes con COVID-19 en máquinas de diálisis, se sorprendió al ver que los coágulos sanguíneos bloquean los tubos de diálisis más de lo habitual. Los tubos coagulados son comunes, dice ,» pero esto es extremo.»
Esto puede deberse a que, como sugiere la evidencia creciente, el SARS-CoV-2 puede infectar células en las paredes de los vasos sanguíneos que ayudan a regular el flujo sanguíneo y la coagulación, o coagulación. Si es cierto, este comportamiento podría explicar algunas de las manifestaciones más extrañas (y más raras) del virus, como ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares e incluso «dedos de los pies del COVID».»
«Nuestra vasculatura es un sistema contiguo», dice el cardiólogo Parikh. «Por lo tanto, las lesiones en un área, como los vasos sanguíneos de los pulmones, pueden desencadenar cascadas de coagulación que afectan a múltiples órganos.»Parte de ese problema probablemente es el resultado de la inflamación desencadenada por el sistema inmunitario, señala, aunque otro culpable puede ser el SRAA del cuerpo, o el sistema renina-angiotensina-aldosterona, un sistema hormonal que controla la presión arterial y el equilibrio de líquidos. Debido a que el SRAA involucra receptores ACE2, Parikh sospecha que puede interrumpirse cuando el virus infecta células a través de estos receptores, lo que desencadena la coagulación y otros efectos posteriores. Su laboratorio está estudiando este sistema en pacientes con COVID-19 para comprender mejor cómo lo afecta la infección por SARS-CoV-2.
Inevitablemente, algunas dolencias pueden resultar ser pistas falsas. Durante una pandemia, cuando las personas acuden en masa a los hospitales con infecciones, los médicos también verán un aumento en otros problemas de salud, simplemente por las reglas de las estadísticas, señala S. Andrew Josephson, MD, profesor de Francheschi-Mitchell, presidente del departamento de neurología de la UCSF y miembro del Instituto Weill de Neurociencias. «Si la prevalencia de la infección es alta, entonces casi cualquier afección, una pierna rota, por así decirlo, podría concluir que está asociada con la COVID – 19.»
» Como médicos, queremos llevar información a nuestra comunidad médica y al público lo más rápido posible», dice Josephson, » pero tenemos que tener cuidado de no hacer un gran problema con un pequeño problema.»
La cola larga
Al igual que con cualquier infección, la duración de un ataque de COVID-19 varía de una persona a otra. Si estás lo suficientemente enfermo como para necesitar cuidados intensivos, puedes esperar que la enfermedad tarde al menos unas semanas en seguir su curso. En algunos casos, los síntomas persisten durante meses. Sin embargo, para un caso más leve típico, debería sentirse mejor en un par de semanas.
En ese momento, la pregunta principal en su mente será: ¿Soy inmune? Ahora hay más de una docena de pruebas de anticuerpos en el mercado, pero la mayoría no son confiables, según la investigación de la UCSF. E incluso las mejores pruebas no pueden decirte si tienes suficientes anticuerpos adecuados para protegerte contra la reinfección. «Hay mucha esperanza y creencia de que tendremos una prueba de anticuerpos que realmente nos informe de la inmunidad, pero aún no hemos llegado a ese punto», dice Chaz Langelier, MD, PhD, profesor asistente de medicina de la UCSF que está trabajando para mejorar las herramientas de diagnóstico para la COVID-19.
Lo que tenemos mientras tanto son muchas incógnitas: Si se vuelve inmune al SARS-CoV-2, ¿cuándo y cómo ocurre eso? ¿Ganará inmunidad de un caso leve o asintomático, así como de uno grave? ¿Cuánto durará esa inmunidad?
«Las respuestas tendrán enormes implicaciones para el distanciamiento y el enmascaramiento social y para que la economía vuelva a funcionar», dice Michael Peluso, MD, un investigador clínico que vino a UCSF hace tres años para ayudar a combatir el VIH. Ahora está co-liderando un nuevo estudio llamado LIINC (Long-term Impact of Infection with Novel Coronavirus), que está inscribiendo a personas que han sido infectadas con SARS-CoV-2 y las seguirá durante dos años. Además de iluminar los cambios en la inmunidad a lo largo del tiempo, el LIINC está investigando los efectos crónicos de la infección en el sistema inmunitario, los pulmones, el corazón, el cerebro, la sangre y otras partes del cuerpo.
«Espero que la gente se recupere y que la inmunidad sea protectora y duradera, y eso será todo», dice Peluso.
Es lo que todos esperamos. Esperamos vencer una infección rápidamente o, mejor aún, evitar el virus hasta que haya una vacuna. Esperamos que si caemos gravemente enfermos, seremos atendidos por los mejores proveedores y atendidos por personas que amamos. La realidad, como ya sabemos, es más complicada. E incluso si la COVID-19 no golpea nuestros cuerpos, la pandemia seguramente dejará cicatrices – en nuestra psique, nuestros medios de vida, nuestras instituciones y nuestra salud – que solo estamos empezando a comprender. En verdad, no sabemos cómo caerán nuestras cartas, como individuos o como personas. Solo el tiempo – y los datos – lo dirán.