Introducción

La orquialgia crónica es un problema poco comprendido que se encuentra bajo el paraguas del dolor escrotal crónico generalizado. El dolor escrotal crónico en sí se puede subdividir en amplias categorías que incluyen dolor testicular, dolor epidídimo y dolor post vasectomía (1-4). Se ha especulado que la orquialgia crónica es idiopática en al menos el 25-50% de los individuos y puede ser refractaria a múltiples formas de tratamiento (1,2,5).

Históricamente, la orquialgia crónica ha sido llamada con varios nombres, como dolor testicular idiopático, testalgia, síndrome de dolor testicular, orquiodinia y epididimorquitis idiopática (1,6,7). Una definición contemporánea considera la orquialgia crónica como dolor escrotal intermitente o constante que dura al menos los últimos 3 meses (2). La orquialgia puede ser unilateral, bilateral o alterna.

La prevalencia de orquialgia crónica varía y es poco probable que se informe con precisión. En una de las pocas cuantificaciones de la frecuencia de las visitas para la orquialgia, hasta 60.000 pacientes al año visitan a un proveedor médico para detectar síntomas en los Países Bajos (8). Debido a la naturaleza complicada y a menudo frustrante del proceso de la enfermedad, la mayoría de los pacientes son atendidos por múltiples y variados proveedores, incluidos médicos de sala de emergencias, médicos generales, urólogos, especialistas en dolor, neurólogos y/o especialistas en medicina holística (2,9). Un estudio encontró un promedio de 4.5 urólogos que atienden a pacientes con orquialgia crónica (10).

Las etiologías conocidas de orquialgia crónica incluyen vasectomía, traumatismo escrotal anterior, infecciones de transmisión sexual, varicocele, espermatocele, hidrocele, epididimorquitis, neuralgias y trastornos neurológicos (11-15). En el manejo y tratamiento de la orquialgia crónica, la mayoría de los pacientes se someten a una historia clínica completa y un examen físico, análisis de orina y cultivo de orina, y ultrasonido escrotal si está indicado (2,13,15,16). Una variedad de alivio sintomático, medicamentos orales y otras terapias conservadoras se inician con algunos proveedores que también recomiendan tratamiento quirúrgico o asesoramiento psicológico (4,13,17). En los proveedores que consideran tratamientos quirúrgicos, el uso de un bloqueo peri-espermático del cordón con posible denervación del cordón ha mostrado potencial en un subgrupo particular de pacientes (18-21). Casi todos los profesionales consideran que un enfoque multimodal es ideal y este artículo revisará el beneficio de considerar los problemas psiquiátricos que pueden rodear la orquialgia crónica.

Impacto en la calidad de vida

La orquialgia crónica puede tener un impacto grave en la calidad de vida de los pacientes (9). Los síntomas pueden ser exacerbados por una variedad de tareas cotidianas o mundanas. En los pacientes con hipersensibilidad, el dolor tiende a consumirse por completo, e incluso el más mínimo tacto o movimiento puede desencadenar una cascada de dolor. Para los pacientes, el dolor del contenido escrotal puede conducir a otros problemas presumiblemente no relacionados, como eyaculaciones dolorosas, disminución de la libido, disminución de la frecuencia de las actividades sexuales y abstinencia de las actividades de la vida diaria y las funciones sociales (9). Dentro de las fuerzas armadas de los Estados Unidos, la orquialgia crónica es la razón urológica número uno para el alta médica, y tiene un tremendo impacto en las horas-hombre perdidas en el trabajo (1).

Componentes psicosomáticos

La mayoría de los artículos en la literatura citan causas de orquialgia crónica como síndrome de dolor post-vasectomía, epididimitis crónica inflamatoria, trauma, tumor, torsión, neuropatía diabética, anomalías vasculares, dolor escrotal postoperatorio, prostatitis crónica y causas más raras como esquistosomiasis y epididimitis tuberculosa (1,2,22). Los componentes psicosomáticos de la orquialgia crónica no se conocen bien y con poca frecuencia se consideran una causa de dolor físico. Las mejoras observadas en los pacientes a los que se les recetaron antidepresivos tricíclicos o ansiolíticos para sus síntomas apuntan hacia un papel potencial de la psique en la orquialgia crónica (2,17,23).

Un objetivo en el enfoque multimodal para tratar la orquialgia crónica es implementar una utilidad de detección psiquiátrica, como la Lista de Verificación de Síntomas (SCL-90 Pearson Assessment and Information Group). Esta lista de verificación puede ayudar a los proveedores a descartar trastornos somáticos y psiquiátricos en pacientes con orquialgia crónica y puede ayudar al médico a dirigir la terapia individualizada hacia el tratamiento de la depresión o la somatización asociadas (5,8).

Teorías del dolor psicosomático

El dolor es una demostración primaria de enfermedad y se define como la sensación experimentada por el aporte talámico de los nociceptores periféricos. Además, esta transmisión debe percibirse en el pensamiento consciente, de lo contrario la sensación no se considera verdaderamente como dolor (24). Las investigaciones han demostrado que el dolor crónico, como la orquialgia crónica, puede no ser exclusivamente biológico y que pueden estar asociados factores psicológicos (25).

En 1959, George Engel propuso la teoría de que el dolor era derivado externamente (físicamente) pero influenciado psicológicamente. Describió que la culpa, la derrota, los impulsos agresivos/sexuales insatisfechos y un historial de pérdida real o fantaseada de seres queridos eran factores de riesgo para el dolor crónico (24,26). También contrarrestó la definición del concepto de dolor de dos componentes. El concepto de dolor de dos componentes afirma que el dolor se origina en los receptores del dolor y es percibido o reaccionado cuando es percibido por un individuo. En cambio, Engel creía que la experiencia del dolor depende de patrones de impulso desordenados. Aunque creía que los factores físicos y los impulsos neuronales influían en el dolor, Engel afirmó que el dolor sigue siendo un proceso psicológico. Por lo tanto, Engel ayudó a definir el término dolor «psicogénico», que generalmente se conoce como dolor que ocurre sin una causa identificable. Engel argumentó que no podemos afirmar que tal dolor no existe, ya que el dolor es un fenómeno experimentado y, por lo tanto, la información posterior sobre el dolor depende de la persona que lo experimenta (24).

En las últimas décadas, ha habido una creciente literatura sobre los fundamentos psicosomáticos de varios trastornos de dolor crónico conocidos. John Samo y sus colegas han escrito extensamente sobre dolor crónico de espalda y cuello, fibromialgia, síndrome del túnel carpiano y migrañas, así como trastornos gastrointestinales y genitourinarios (27). Samo ha declarado que los llamados» trastornos del cuerpo mental » tienden a propagarse como epidemias si están de moda, si con frecuencia se diagnostica erróneamente que tienen una base estructural o física, y si se ofrece fácilmente un tratamiento reembolsado por el seguro. En el modelo de trastorno psicosomático de Sarno, el dolor crónico con frecuencia no es el resultado de un problema estructural subyacente, sino de emociones inconscientes reprimidas, especialmente aquellas emociones que se ven típicamente como «inaceptables», como la ira, la rabia y el resentimiento. En este modelo, las sensaciones de dolor físico son el resultado de cambios isquémicos leves en la musculatura local y/o en el sistema nervioso periférico, cambios que causan angustia física que es la forma de la mente inconsciente de prevenir el reconocimiento de emociones dolorosas o significativamente incómodas (27).

Hay una serie de otras teorías con respecto a la naturaleza del dolor psicosomático. La teoría del dualismo mente-cuerpo de Descartes describió el dolor como una consecuencia directa del daño físico a los tejidos. Mientras que los escritores de antes de su tiempo usaban las palabras dolor y sufrimiento emocional indistintamente, la teoría de Descartes y el trabajo experimental posterior trivializaban el concepto de dolor no orgánico. Los fundamentos primarios del campo del psicoanálisis estaban en la búsqueda de explicaciones psicológicas para los síntomas físicos. Jean-Martin Charcot, Josef Breuer y Sigmund Freud tuvieron un impacto significativo en el campo de la neuropatología al estudiar e intentar tratar las diversas manifestaciones de la histeria (27). Su trabajo ayudó a establecer la prevalencia de síntomas psicogénicos y los posibles mecanismos de su origen. No fue hasta Freud, a principios del siglo XX, que el estigma en torno al dolor no orgánico disminuyó. Freud tuvo una influencia inmensa en la formación de las creencias en torno al dolor que ocurría en ausencia de causas orgánicas y creía que el dolor asociado con el sufrimiento emocional (sin hallazgos físicos) era principalmente el resultado de una enfermedad psiquiátrica (26). Después de los muchos avances de Freud, con algunas excepciones como Alfred Adler y Franz Alexander, el campo del psicoanálisis se alejó de los trastornos psicosomáticos como un área de estudio importante (27).

El dolor psicogénico es, por lo tanto, un fenómeno psicológico, sin embargo, es importante que los médicos excluyan que un proceso anatómico o patológico no esté contribuyendo a este dolor. Engel continuó describiendo al paciente «propenso al dolor», en el que los factores psicológicos eran la razón principal del dolor, independientemente de la presencia o ausencia de causas orgánicas (24). La orquialgia crónica puede considerarse potencialmente de naturaleza psicogénica una vez que los médicos han excluido las etiologías conocidas.

La superposición de síndromes de dolor y diagnósticos psiquiátricos

Se ha observado que los pacientes que sufren de dolor crónico experimentan síntomas depresivos significativos y, en menor medida, otras afecciones psiquiátricas (26). Sin embargo, la causalidad en esta observación no está clara: el estímulo del dolor puede inducir angustia psiquiátrica o los problemas psiquiátricos pueden potenciar aún más los impulsos de dolor.

Se ha observado dolor psicogénico co-mórbido con una variedad de condiciones psicológicas, a saber, histeria de conversión, trastorno de ansiedad por enfermedad, depresión, ansiedad y esquizofrenia (24,28-30). Se han encontrado trastornos de personalidad, especialmente trastornos dependientes, pasivos agresivos e histriónicos, en más de la mitad de los pacientes que reciben atención en un centro para el dolor. Los estudios también han encontrado una asociación entre la baja ingesta de medicamentos, un mayor número de cirugías y la falta de niños en el hogar con pacientes que sufren de dolor crónico (28). Además, se ha encontrado que los pacientes con dolor psicosomático tienen una actividad sexual, comunicación conyugal y actividad física considerablemente reducidas (28,31).

Mientras que Engel encontró originalmente una fuerte asociación entre los pacientes con histeria de conversión y dolor psicogénico, estudios posteriores corroboraron que, de hecho, los pacientes deprimidos tenían más probabilidades de sufrir dolor (24,28). Dos estudios separados encontraron que la incidencia de depresión mayor en pacientes con dolor crónico que asistían a un programa de hospitalización fue de 64% y 42% respectivamente (32,33). De hecho, Katon et al., encontró que la incidencia de depresión en pacientes que buscan alivio del dolor en programas de dolor para pacientes hospitalizados puede alcanzar hasta el 86% (34).

Blumer y Heilbronn demostraron que los medicamentos antidepresivos mejoran considerablemente los síntomas en la mayoría de los pacientes con dolor crónico, uniendo aún más estas dos afecciones comórbidas. En su trabajo, concluyeron que el dolor crónico es un aspecto de la depresión y no viceversa (29). La literatura más reciente ha intentado cambiar el enfoque en el dolor de términos como «médicamente explicado» vs. dolor «psicogénico» y en su lugar describe la enfermedad psicológica como dolor que aumenta e inhibe la capacidad de adaptarse al dolor intenso (30).

Síndromes de dolor pélvico crónico y orquialgia

No es raro que los hombres con dolor pélvico crónico tengan orquialgia crónica concomitante. Aunque la orquialgia crónica cae bajo el paraguas de los síndromes de dolor pélvico crónico, aún no se ha definido una etiología específica para el dolor (1). Si bien se ha fundamentado una teoría sobre la plasticidad neuronal y la degeneración walleriana como un posible mecanismo para este dolor crónico, los datos de múltiples estudios de la serie de la red de investigación colaborativa de prostatitis crónica apoyan un modelo biopsicosocial de calidad de vida en pacientes con prostatitis crónica/síndrome de dolor pélvico crónico (PC/CPPS) (1,35,36). La información sobre las CP/CPP más ampliamente estudiadas puede ayudarnos a comprender mejor las opciones de tratamiento y los diagnósticos en la orquialgia crónica.

Los pacientes con PC/CPP tienen el doble de probabilidades de notificar ansiedad y depresión en comparación con los controles (35,37). Un estudio patrocinado por los NIH encontró que los hombres con PC/CPPS también tenían más probabilidades de reportar antecedentes de dolor reumatológico y musculoesquelético, así como síndrome de intestino irritable (SII) (37).

Un estudio de Nickel, Tripp y el Grupo de Estudio Internacional de Cistitis Intersticial examinó a pacientes femeninas con cistitis intersticial para determinar los fenotipos de la afección. Los autores evaluaron los parámetros psicosociales utilizando el CES-D para la depresión, el IAC para la ansiedad, el FSFI para el funcionamiento sexual y el PCS para la catastrofización del dolor. Encontraron que existían dos fenotipos: «solo dolor pélvico»y» dolor pélvico y más allá». El grupo de «dolor pélvico y más allá» informó de medidas de peor calidad de vida, como depresión y aumento del dolor sensorial y trastornos del sueño, junto con SII, fibromialgia y fatiga general (38).

La catastrofización, que es un conjunto de pensamientos negativos relacionados con el dolor que se utilizan cuando un paciente experimenta o anticipa dolor, se correlaciona con un aumento del dolor y los síntomas depresivos (9,37,39). Es un predictor de dolor robusto cuando se controlan variables demográficas y psicosociales (38,40,41). La catastrofización también tuvo una relación negativa con los apoyos sociales de los pacientes, ya que la impotencia de los pacientes debido a su dolor afecta negativamente las relaciones interpersonales. Los hombres eran más propensos a informar de la dependencia como la raíz de su impotencia y los problemas de relación posteriores (41). Estos datos sugieren que la CP / CPP puede ser el componente urológico de un síndrome de dolor sistémico (38,40). Por lo tanto, proponemos que el método multidisciplinario e individualizado de abordar a los hombres PC/CPP también puede ayudar en hombres que sufren de orquialgia crónica (36,37,39-41).

Hay una serie de métodos que se han estudiado y utilizado en el tratamiento de PC/CPP. Dos terapias efectivas, como se evidencia en la literatura, son la terapia de liberación miofascial combinada con entrenamiento de relajación progresivo, así como la electroacupuntura. Ambas opciones de tratamiento demostraron un alivio eficaz del dolor, y el primero también proporcionó alivio de los síntomas urinarios (37). Dado que los objetivos de tratamiento para la PC/CPP son eliminar los síntomas molestos, mejorar la calidad de vida y dar a los pacientes la capacidad de completar sus actividades de la vida diaria, las terapias deben incluir tratamientos holísticos, así como agentes farmacológicos sistémicos que tengan efectos centrales (38). Ejemplos de estrategias holísticas incluyen cambios en la dieta (evitar los alimentos desencadenantes), reducción del estrés, terapia cognitiva conductual, técnicas de relajación y yoga (37,39). También se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos y gabapentinoides en combinación con apoyo psicológico, como la terapia cognitiva conductual (38).

El papel del especialista en salud mental

Las indicaciones para la remisión a un consejero de salud mental son variadas y se basan en gran medida en el patrón de práctica del médico tratante. Recomendamos la derivación a un especialista en salud mental para cada paciente que se presente sin una anomalía orgánica o anatómica obvia de la orquialgia. Los profesionales deben considerar seriamente la derivación cuando el paciente respalda una respuesta psiquiátrica significativa al dolor continuo o si el dolor afecta aspectos no médicos de su vida (es decir, problemas de relación, preocupaciones laborales, problemas legales). Si el dolor va acompañado de angustia mental, ansiedad o depresión, se recomienda la derivación.

La psicoterapia para el tratamiento de trastornos de dolor psicosomáticos, aunque aparentemente es el tratamiento de elección obvio, no ha sido particularmente bien estudiada ni se han identificado tratamientos basados en la evidencia bien aceptados. Estos datos que sí existen apuntan a la farmacoterapia antidepresiva y la terapia cognitiva conductual como potencialmente útiles en la reducción del dolor (42). La terapia cognitiva conductual es un tratamiento centrado en los síntomas, que cuando se emplea en el tratamiento de trastornos del dolor busca enseñar relajación, reducir la evitación basada en el miedo irracional a las lesiones, desafiar el pensamiento distorsionado relacionado con el dolor y, en general, establecer y alcanzar objetivos de aumento de la actividad y reducción de las limitaciones relacionadas con el dolor (43).

La psicoterapia psicodinámica a corto plazo también ha demostrado ser prometedora para reducir el impacto de los síntomas físicos y mejorar el funcionamiento social / ocupacional (44). Como se señaló anteriormente en este documento, el trabajo de Sarno en el área principalmente del dolor de espalda y cuello (27) ha provocado un retorno a la noción, una vez ampliamente creída, de que muchos trastornos de dolor inexplicables pueden ser el resultado de emociones reprimidas inconscientes y conflictos emocionales no resueltos (45). En general, la psicoterapia psicodinámica intenta traer material inconsciente, del cual el paciente es por definición inconsciente, a la conciencia. Esta práctica se centra en la esperanza de que tal conciencia disminuya la propensión del paciente a un comportamiento inadaptado y auto dañino y aumente su flexibilidad para responder a los desafíos de la vida y para lidiar con traumas y pérdidas pasadas de una manera psicológica y físicamente saludable. En tal modelo de terapia, el dolor físico, especialmente de naturaleza crónica y/o inexplicable, se ve como un síntoma, de la misma manera que un ataque de pánico o un pensamiento obsesivo podrían verse como un síntoma. Sin embargo, estos «síntomas» funcionan simultáneamente como un foco primario de conciencia y preocupación, y son como tal una distracción de los sentimientos dolorosos y a menudo inaceptables de los que el paciente no es consciente en su mayoría. Al aumentar la conciencia de estos problemas psicodinámicos subyacentes y experimentarlos plenamente en el pensamiento racional, el paciente aprenderá a reenfocar el pensamiento consciente y a aliviar en cierta medida el dolor.

Conclusiones

La orquialgia crónica es un problema desafiante tanto para el profesional como para el paciente infeliz. Al considerar al menos las comorbilidades psicológicas potenciales y los factores estresantes que pueden estar asociados con la orquialgia crónica, los médicos pueden utilizar mejor un enfoque multimodal para este molesto problema.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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