4. Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio es que la mayoría de los pacientes con enfermedad de Paget de la vulva desarrollan recidivas múltiples independientemente de la modalidad de tratamiento o el estado del margen después de la cirugía. Además, se observó que el 46% de los pacientes con enfermedad de Paget de la vulva tenían cánceres sincrónicos o metacrónicos. Se encontró que siete (7,9%) pacientes tenían cáncer de vulva/vagina invasivo, pero ninguno de los pacientes murió de enfermedad de Paget o cáncer de vulva/vagina asociado.

En 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) publicó una revisión Cochrane que evaluaba las diferentes modalidades de tratamiento de la enfermedad de Paget de la vulva. Encontraron que ningún estudio satisfacía sus criterios de inclusión iniciales (ensayos de control aleatorizados y estudios no aleatorizados bien diseñados que comparaban intervenciones en mujeres con enfermedad de Paget vulvar confirmada por biopsia) debido a la mala calidad y el alto riesgo de sesgo. En su lugar, hicieron una narrativa exhaustiva de 20 estudios retrospectivos que incluyeron un total de 581 mujeres. Encontraron que la modalidad de tratamiento más común fue la cirugía, con la mayoría de las mujeres sometidas a escisión local amplia (35%) y vulvectomía radical (27%). La mayoría de los estudios determinaron que el estado del margen no tuvo impacto en la probabilidad de recidiva; sin embargo, solo se conocía el estado del margen en 57% de las mujeres. Además, no se pudo determinar si la cirugía más radical versus la conservadora impactó la tasa de recurrencia. En 2011, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) concluyó que la presencia de márgenes microscópicos positivos y el tamaño de la lesión no tenían correlación con la recidiva de la enfermedad. En 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) encontró que el estado del margen no afectaba la tasa de recurrencia. Estos hallazgos son similares a los de nuestro estudio, donde no encontramos asociación entre el estado del margen y las tasas de recurrencia. Además, la revisión Cochrane (2013) proporcionó datos de supervivencia de 306 mujeres, y se encontró que al menos 13% tenían cáncer en otro sitio, de los cuales 3,2% eran metacrónicos. Concluyeron que no había evidencia confiable para informar las decisiones sobre diferentes intervenciones para mujeres con enfermedad de Paget de la vulva (Edey et al., 2013).

En 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) realizó un estudio retrospectivo de 50 casos en Queensland, Australia, en el que se revisaron las características clínicas, el diagnóstico, el manejo y los resultados de las mujeres tratadas por la enfermedad de Paget de la vulva. El estudio determinó que de los 12 pacientes que murieron, dos murieron de enfermedad de Paget, ambas con enfermedad generalizada en el momento de la muerte. Una de las muertes relacionadas con la enfermedad de Paget fue una mujer de 31 años que se sometió a cuatro biopsias y seis escisiones antes de su muerte a los 42 años. Las modalidades de tratamiento evaluadas en el estudio fueron cirugía primaria, incluso escisión local amplia, vulvectomía radical, vulvectomía parcial con disección inguinal y sin ella, y cirugía seguida de radiación. Otras modalidades de tratamiento primario incluyeron quimioterapia para los casos confirmados de adenocarcinoma o carcinoma de ganglios aórticos y de la ingle. El estado del margen fue desconocido en el 16% de los casos. En total, el 54% de los pacientes de este estudio con un margen positivo confirmado seguían vivos después de uno a 17 años, y 7 de ellos tuvieron recidiva. El veinte por ciento de las pacientes tenían otra neoplasia maligna, la mayoría con cáncer de mama. El estudio concluyó que es necesario un seguimiento a largo plazo para el manejo óptimo de la enfermedad de Paget de la vulva. Además, considera que el estatus de margen posterior a la escisión no es confiable (Jones et al., 2011).

En 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) realizó una revisión que evaluó las características clinicopatológicas de los pacientes con enfermedad de Paget de la vulva tratados en su institución. El estudio analizó a 16 pacientes diagnosticados, tratados y seguidos en una sola institución durante 25 años. La mayoría de los pacientes analizados (81,3%) tenían enfermedad de Paget intraepitelial primaria, y el 18,8% tenían enfermedad invasiva. Se observaron antecedentes de una segunda neoplasia maligna en el 18,8% de las pacientes, la mayoría de ellas con cáncer de mama. Las modalidades de tratamiento incluyeron vulvectomía simple (62,5%), vulvectomía radical (18,8%), manejo expectante después de la biopsia (12,5%) e histerectomía (6,3%). El estudio concluyó que la presencia de márgenes microscópicos positivos y el tamaño de la lesión no tenían correlación con la recidiva de la enfermedad. Sin embargo, hubo una relación pronóstica entre la presencia de enfermedad invasiva y la recidiva de la enfermedad (Mendivil et al., 2012). Parker et al. se realizó un estudio retrospectivo de 76 pacientes para evaluar factores de riesgo y factores pronósticos de recidiva en la enfermedad de Paget de la vulva. Los autores concluyeron que los pacientes tratados con escisión local amplia tenían un riesgo más alto de recidiva, pero en general tendieron a sobrevivir más tiempo que los pacientes tratados de manera más radical. En nuestro estudio no hubo diferencias significativas en las tasas de recurrencia por tipo de cirugía (Parker et al., 2000).

En 2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) evaluaron a 23 mujeres tratadas por la enfermedad de Paget de la vulva en la Universidad del Sur de Florida en el transcurso de 12 años. Las modalidades de tratamiento incluyeron escisión local amplia o vulvectomía radical con disección de ganglios inguinales si se encontró enfermedad invasiva. Se encontró que el cuarenta y seis por ciento de las mujeres con márgenes negativos intraoperatorios tenían márgenes positivos en los informes patológicos finales. El estado del margen no afectó la tasa de recidiva y esta población del estudio tuvo una tasa de recidiva de 35% con un tiempo medio hasta la recidiva de 30 meses. El veintidós por ciento de las pacientes evaluadas tenían otras neoplasias malignas, la mayoría de ellas cáncer de mama. Se encontró enfermedad vulvar invasiva en el 26% de los pacientes. El estudio sugiere que, a pesar del retraso significativo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, no hubo correlación con el tamaño o la extensión de la enfermedad. Su estudio recomendó una monitorización a largo plazo con escisión repetida de lesiones sintomáticas (Tebes et al., 2002).

Nuestro estudio está limitado por la recolección de datos retrospectiva, un largo período de estudio y datos de una sola institución con posible sesgo de referencia. Además, no se realizó una revisión patológica centralizada específicamente para este estudio, sin embargo, todos los casos fueron revisados por un patólogo ginecológico. A pesar de estas limitaciones, este estudio incluyó un gran número de pacientes con enfermedad de Paget de la vulva para ayudar a comprender mejor esta enfermedad poco común y a menudo crónica. Dado el gran número de recidivas después de la cirugía, independientemente del estado del margen, se necesitan alternativas a la cirugía para mejorar los resultados en estos pacientes. Un estudio reciente de Cowan et al. (Cowan et al., 2016) evaluó el uso de imiquimod en ocho pacientes con enfermedad de Paget recurrente de la vulva. Observaron una respuesta histológica y clínica completa en seis pacientes (75%) y una respuesta clínica completa, pero no patológica, en un paciente adicional. Ninguno de los pacientes evolucionó a cáncer invasivo durante el tratamiento con imiquimod. En nuestro estudio, cuatro pacientes fueron tratados con imiquimod y un paciente tuvo una respuesta sostenida a largo plazo. Estos hallazgos apoyan la investigación adicional de opciones no quirúrgicas como el imiquimod para el tratamiento de la enfermedad de Paget de la vulva.