Señor, la ligadura de conducto arterioso persistente (CAP) es una de las cirugías cardíacas más simples realizadas con una incidencia insignificante de complicaciones. Describimos un caso de laringoespasmo severo seguido de disfunción ventricular aguda durante el período postoperatorio inmediato en un bebé de 8 meses que se sometió a ligadura de CAP.

Un bebé de 8 meses de edad con un peso de 5 kg fue diagnosticado con un CAP grande de 5 mm de tamaño con derivación izquierda a derecha y gradiente de 18/2 mm Hg en ecocardiografía transtorácica 2D como único problema cardíaco. Se realizó un plan de ligadura directa del CAP a través de la toracotomía izquierda. Antes de la operación, el único hallazgo anormal fue un soplo continuo en su segundo espacio intercostal izquierdo. El manejo de la anestesia fue según el protocolo estándar en nuestro instituto. Su vía aérea estaba asegurada con un tubo endotraqueal sin esposas de tamaño 4.5. El procedimiento fue sin incidentes y la presión arterial se mantuvo entre sistólica 85-90 Hg y diastólica de 50-60 mmHg. La gasometría arterial fue normal, excepto por un aumento de la PaCO2 (45 mmHg), que se manejó ajustando la configuración del ventilador y la succión endotraqueal. La tráquea fue desentubada a la 1a hora postoperatoria y tuvo una gasometría arterial normal a los 30 minutos postextubación. A la 2a h después de la extubación, desarrolló laringoespasmo severo. En ese momento, la gasometría arterial mostró PaCO2 de 65 mmHg. Su vía aérea fue asegurada inmediatamente y el niño fue ventilado mecánicamente. La radiografía de tórax reveló cardiomegalia macroscópica, que no estaba presente en el preoperatorio ni en el postoperatorio inmediato. 2] Un ecocardiograma transtorácico en 2D reveló la presencia de dilatación ventricular y disfunción. Se insertó una línea arterial adicional en la arteria radial derecha para descartar cualquier posibilidad de pérdida de coartación de la aorta. La inyección de dobutamina se inició a una velocidad de 5 mickg / min para mantener la hemodinámica. El niño fue destetado gradualmente del ventilador después de 24 h y extubado después de obtener un análisis de gasometría normal. La inyección de dobutamina se redujo después de 2 días. Una ecocardiografía 2D repetida reveló una mejoría de la disfunción ventricular. Una radiografía de tórax repetida mostró una disminución de la cardiomegalia y el niño mantuvo estable la hemodinámica sin soporte inotrópico. Fue dado de alta el 5º día postoperatorio.

Post-operative chest X-ray

Pre-operative chest X-ray

Radiografía de tórax posoperatoria repetida

La ligadura de CAP es una cirugía cardíaca cerrada común que se realiza en neonatos y lactantes y las complicaciones son mínimas. En nuestro caso, el niño desarrolló laringoespasmo y disfunción ventricular durante el postoperatorio inmediato. Mc Namara et al. los hallazgos de la ecocardiografía analizada antes y después de la ligadura de CAP en bebés prematuros y la ligadura de CAP encontrada se asocia con deterioro del rendimiento sistólico ventricular izquierdo atribuible a condiciones de carga alteradas. En nuestro caso, la disfunción ventricular ocurrió después de la extubación y no hubo hallazgos anormales en la ecocardiografía preoperatoria. Galal et al. se estudiaron las dimensiones y el rendimiento del ventrículo izquierdo en 43 pacientes después de la ligadura quirúrgica de CAP con base en el diámetro ductal y se concluyó que el cierre del conducto arterioso grande en niños puede conducir a un deterioro inmediato significativo del rendimiento del ventrículo izquierdo. En nuestro caso, el conducto arterioso era de gran tamaño de 5-6 mm y podría haber sido la causa de disfunción ventricular inmediata. Esta disfunción se atribuyó a la regresión del diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo y a la disminución de la fracción de eyección.

El laringoespasmo y la dificultad respiratoria generalmente se encuentran en bebés bajo ligadura de CAP debido a parálisis iatrogénica de las cuerdas vocales. Zabar et al. reportó seis casos de parálisis de las cuerdas vocales que se sometieron a ligadura de CAP y señaló que los neonatos prematuros tenían un mayor riesgo. En nuestro caso, el niño desarrolló laringoespasmo inmediato después de la extubación, pero posteriormente fue normal después del destete del ventilador al siguiente día postoperatorio, lo que descarta cualquier parálisis de las cuerdas vocales.

Valletta et al. relató el evento de disfunción miocárdica aguda tras obstrucción aguda de la vía aérea en una niña de 10 años. Atribuyeron la hipoxia aguda como un agente causal. Los estudios de la literatura anterior han demostrado que la ligadura de CAP se asocia con complicaciones como laringoespasmo y disfunción ventricular. En nuestro caso, no se pudo determinar si la disfunción ventricular era una entidad separada o si estaba relacionada con el laringoespasmo. Creemos que, incluso la incidencia de esta complicación es extremadamente baja, no debe ignorarse debido a su grave pronóstico.