Discusión

El dolor escrotal agudo es una bolsa de sorpresas, ya que la causa oculta puede variar desde afecciones médicas graves, como torsión testicular o hernia inguinal estrangulada, hasta causas benignas como varicocele sintomático o hidrocele. En este estudio retrospectivo, identificamos infecciones genitales / paragenitales (epididimitis, epididimoorquitis, prostato-vesículo-epididimitis) como la principal causa de dolor escrotal agudo (58,4%). La torsión testicular fue la tercera causa principal que afectó al 9,5% de los pacientes con dolor escrotal agudo. Para evitar consecuencias graves (es decir, pérdida de testículos), es obligatorio un diagnóstico preciso y rápido dentro de las seis horas posteriores a la aparición de los síntomas para decidir si se necesita cirugía. Demostramos que ningún factor puede predecir de forma fiable la causa de un escroto agudo, sino más bien una combinación de factores, incluidos los antecedentes del paciente (características de dolor, disuria), los hallazgos clínicos (fiebre, signo de Prehn) y las pruebas de laboratorio (PCR y leucocitos en sangre, leucocitos en orina). Cabe destacar que una excelente colaboración entre el equipo de emergencias y los urólogos es esencial. Sin embargo, como se muestra en nuestro estudio, la experiencia de los urólogos involucrados es otro factor importante. Debido a que en nuestro departamento siempre debe estar involucrado un urólogo experimentado, esta podría ser la razón por la que no se omitió ninguna de las torsiones testiculares, y el 87.5% (42/ 48) de las exploraciones escrotales resultaron ser torsiones testiculares.

En una revisión retrospectiva de siete años, Lyronis et al1 mostraron que la causa general más común de escroto agudo en 140 niños que presentaban dolor escrotal fue la epididimorquitis (35%), seguida de torsión de los apéndices escrotales. La causa más común en el subgrupo de niños en edad preescolar fue la torsión del cordón espermático (p < 0,020). En contraste con estos datos de pacientes pediátricos, D’Andrea et al2,identificaron en una revisión retrospectiva de dos años una infección en 56% (72/128) de los pacientes adultos con dolor testicular. El ocho por ciento de los pacientes fueron diagnosticados con torsión testicular, el 6% con trauma testicular, el 14% con varicocele y el 16% con hidrocele. Estos datos están en línea con nuestros hallazgos de que aproximadamente uno de cada 10 pacientes adultos con escroto agudo resulta tener torsión testicular.

La epididimitis se describe clásicamente como un proceso doloroso que aumenta lentamente, en contraste con el inicio bastante agudo de la torsión testicular. Sin embargo, hacer una distinción clínica entre estas dos causas diferentes de escroto agudo a menudo es cualquier cosa menos obvia. Los síntomas de los pacientes con epididimitis van desde la hinchazón local y la sensibilidad del epidídimo hasta el eritema masivo del escroto. Otros síntomas concomitantes pueden ser secreción uretral, disuria, fiebre y otros síntomas del tracto urinario inferior, como ardor uretral.3 El examen ultrasónico de pacientes con epididimitis puede mostrar dilatación del epidídimo y un hidrocele acompañante, así como un aumento del flujo sanguíneo en el área inflamada.2 En nuestro estudio, solo 15.el 5% (40/257) de los pacientes con infección presentaron hallazgos patológicos en la orina, lo que coincide con varios estudios publicados que notificaron orina patológica en el 20% al 30% de los pacientes con infección en el área genital.Mironov y cols. 6 realizaron un estudio de laboratorio en 243 pacientes para establecer la etiología de la epididimitis aguda. Descubrieron que la epididimitis aguda en pacientes jóvenes sexualmente activos era causada principalmente por infecciones de transmisión sexual. Sin embargo, la infección del tracto urinario no excluye la torsión testicular, ya que dos de los 42 pacientes con torsión de nuestra cohorte tenían > 4 leucocitos por campo en orina.

En el presente estudio, el 9,5% (42/440) de los pacientes con escroto agudo sufrieron torsión testicular. En tales casos, se debe realizar una exploración quirúrgica de emergencia lo antes posible, ya que una lesión isquémica irreversible en el parénquima testicular puede comenzar a desarrollarse de cuatro a seis horas después de la oclusión del cordón umbilical. Como el flujo sanguíneo intratesticular estaba ausente de forma permanente en solo el 30% de estos pacientes, no existe una herramienta de diagnóstico confiable y no invasiva (ni siquiera el ultrasonido Doppler color), por lo que la exploración quirúrgica es esencial. La torsión puede ocurrir dentro o fuera de la túnica vaginalis en diferentes grupos de edad. Los casos en recién nacidos y niños menores de 10 años son raros, pero se vuelven más comunes en la segunda década. Esta afección generalmente se presenta en adolescentes con testículos completamente descendidos y a menudo se asocia con una malformación estructural subyacente. En su metanálisis, Hadway y Reynard7 encontraron en pacientes que sufrían de torsión testicular un testículo viable en el 98% de los pacientes con síntomas que duraban hasta seis horas en el momento de la cirugía. La viabilidad testicular cayó al 95% cuando la cirugía se realizó dentro de las 12 horas y a < 89% cuando los pacientes se sometieron a cirugía dentro de las siete a 12 horas. El testículo se salvó en solo el 25% de los pacientes cuando la cirugía se realizó después de 12 horas.7 En otro estudio que abarcó un período de 16 meses y un total de 104 pacientes con torsión; no se encontró un único hallazgo clínico que excluyera la torsión testicular. Las características clínicas (dolor < 24 horas, náuseas / vómitos, reflejo cremastérico anormal, posición alta del testículo, signo de Prehn positivo) tuvieron una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de torsión testicular. El sistema de puntuación clínica demostró ser confiable y redujo la tasa de exploración negativa en > 55%. Los predictores de ultrasonido por sí solos no fueron capaces de identificar a todos los hombres con torsión testicular.Kalfa et al9, reportaron una sensibilidad del 89,9%, una especificidad del 98.8%, y una tasa de falsos positivos de 1% para el ultrasonido Doppler de flujo de color en el diagnóstico de torsión testicular. En la fase inicial de torsión (1-3 horas), la ecogenicidad de los testículos parece normal. Con la progresión, los hallazgos comunes incluyen agrandamiento de los testículos afectados y ecogenicidad aumentada o heterogénea. Un diagnóstico definitivo de torsión testicular completa se hace cuando el flujo sanguíneo se visualiza en el lado normal, pero está ausente en el lado afectado. En pacientes con torsión incompleta, persiste algún flujo arterial en el testículo afectado.2

Curiosamente, en el presente estudio, el tiempo entre el inicio del dolor y la presentación en el DE no fue un factor que pudiera distinguir entre la infección genital / paragenital y la torsión testicular. Si bien todos los pacientes con torsión se presentaron en el DE dentro de las seis horas posteriores al inicio del dolor, todavía había un alto porcentaje de estos pacientes con infección genital/paragenital (93,3%).