MATERIAL CLÍNICO

Algunos de estos problemas se ilustran en el siguiente material clínico. Presentaré un caso en el que la hora terminó y el terapeuta se sintió solo; un caso en el que tanto el paciente como el terapeuta se sintieron frecuentemente usados, perseguidos o controlados; y dos casos en los que el terapeuta comenzó a actuar los elementos sadomasoquistas, envidiosos y temerosos de las relaciones internas de objetos del paciente.Había visto a la Srta. A. durante dos años en psicoterapia psicoanalítica, y durante ese tiempo tuvo sentimientos positivos hacia mí de los que nunca habló directamente. Ella nunca ofrecería ningún sentimiento de transferencia, pero cuando comentaba sobre su ausencia, era muy comunicativa. Me dijo que se sentía muy segura, que pensaba en mí como siempre » de su lado «y que veía mi oficina como un «refugio especial y maravilloso».»Entendimos esto como una fantasía en la que yo era una persona con la que ella no podía hacer nada malo y siempre se sentía bienvenida. La señorita A. se resistiría a cualquier exploración de esta transferencia idealizada unilateral. Por lo tanto, siempre sospeché de «qué más» podría estar en marcha.

Un día parecía inusualmente incómoda y ansiosa. Después de farfullar por un tiempo, explicó que su amiga había dicho que, dada la forma en que practicaba, debía ser un «freudiano».»La señorita A. se sentía muy insegura y preocupada. Para ella, un freudiano era uno que solo estaba interesado en el sexo y el dinero. No estaba segura de si podía confiar más en mí y le preocupaba que la estuviera sometiendo a «técnicas freudianas cuestionables».»Cuando sugerí que exploráramos su repentina desconfianza, tratáramos de entender cómo se había producido esto y ver lo que significaba, me aseguró que todo estaba bien y que no tenía «necesidad de preocuparme».»Esto se dijo de una manera que parecía siniestra o misteriosa.

Después de la hora y durante los dos días siguientes, tuve ciertas dificultades. Sentí que la Srta. A. se volvería en mi contra y se desharía de mí. Sentí como si la persona que siempre conocí y en la que confié fuera de repente un adversario. La Dra. Jekyll estaba a punto de convertirse en la Sra. Hyde. Al examinar estos fuertes sentimientos, empecé a entender cómo había cambiado las tornas en mi contra. En su infancia, Miss A. a menudo tuvo que lidiar con su padre maníaco – depresivo, que podía cambiar dramáticamente de un «querido padre viejo» amigable a una figura egoísta o aterradora. Aunque a menudo había hablado de esto y de sus manifestaciones continuas en su vida adulta, no había sido una parte clara de la transferencia hasta ahora.

Se había convertido en pasiva en activa mediante el uso de la identificación proyectiva. Proyectó las partes de ella que tenían miedo de ser abusadas por un objeto paterno «freudiano» en su representación mental de mí y luego en mí interpersonalmente. Esto se logró con la sutil amenaza de «Oh, no te preocupes», al igual que el lobo había asegurado a Caperucita Roja que no se preocuparía. Entonces sentí miedo de ser rechazada y atacada por ella. Afortunadamente, pude entender esto como una contra-transferencia concordante5 en la que me identificaba con sus sentimientos vulnerables y le temía como el objeto desagradable del padre. Pude recuperar mi equilibrio en la siguiente hora. Presenté estas ideas y pudimos explorarlas juntos.

Ogden, 6 sintetiza muchas ideas, incluidas las de Bion7 y Rosenfeld, 8 escribe:

Identificación proyectiva . . . es un proceso psicológico que es simultáneamente un tipo de defensa, un medio de comunicación, una forma primitiva de relación de objetos y un camino para el cambio psicológico. Como defensa, la identificación proyectiva sirve para crear una sensación de distancia psicológica de los aspectos no deseados (a menudo aterradores) del yo; como modo de comunicación, la identificación proyectiva es un proceso por el cual se inducen sentimientos congruentes con los propios en otra persona, creando así un sentido de ser comprendido por o de ser «uno con» la otra persona. Como un tipo de relación de objetos, la identificación proyectiva constituye una forma de estar y relacionarse con un objeto parcialmente separado y, finalmente, como un camino para el cambio psicológico; la identificación proyectiva es un proceso por el cual sentimientos como aquellos con los que uno está luchando son procesados psicológicamente por otra persona y están disponibles para la re-interiorización en una forma alterada. Cada una de estas funciones de identificación proyectiva evoluciona en el contexto de los primeros intentos del bebé de percibir, organizar y manejar su experiencia interna y externa y de comunicarse con su entorno. (p. 362)

Con Miss A., se pueden ver la mayoría de las ideas de Ogden ilustradas. Señorita A. usó la identificación proyectiva para defenderse del miedo de su padre interno, para comunicarme sus estados afectivos, para relacionarse conmigo de una manera paralela a las primeras conexiones parentales intrapsíquicas, y para animarme a luchar con sus estados internos de una manera que le permitiera manejarlos mejor por sí misma.

En este segundo caso, relacioné de manera sádica y controladora que el mecanismo de identificación proyectiva del paciente activaba.El Sr. J. era un hombre de 24 años que me enviaron los tribunales. Había cometido una serie de delitos menores a lo largo de los años y no mostró remordimiento. Justificó sus acciones como necesarias y sintió que el sistema judicial » lo tenía en su mano.»El Sr. J. pensó que los jueces, los oficiales de libertad condicional y los trabajadores sociales lo estaban molestando injustamente. Lo vi en psicoterapia psicoanalítica una vez por semana durante varios años. Se volvía paranoico, creyendo que lo estaba usando y forzándolo a terapia. En ese momento, interrumpiría el tratamiento hasta que regresara para cumplir con un requisito de la corte.Si le pidiera que se comprometiera a una hora semanal, Sr. J. sentí que lo estaba controlando. A su vez, me controlaba haciéndonos tener un horario semana a semana. Me di cuenta de que habíamos caído en una rutina en la que le preguntaba sobre la próxima cita al final de cada hora. Luego deliberaba sobre cuándo podría venir, lo que devoró mi tiempo antes del siguiente paciente. Empecé a sentirme controlado, como si estuviera » tomándose su dulce tiempo.»Estaba irritado y lo sentí bajo su pulgar. Técnicamente, sentí que si señalaba cómo se demoraba al final y declaraba sus posibles motivaciones, se sentiría acusado, se pondría a la defensiva y tomaría represalias. Así que la próxima vez, pregunté sobre la programación al principio de nuestra hora. Estaba dolorosamente consciente de que le estaba dando la vuelta a la situación. A medida que intentaba decidir cuándo podía entrar, el Sr. J. se irritaba cada vez más. Dijo que lo estaba manipulando y robando su dinero. Se volvió paranoico y me dijo que no me pagaba para discutir el papeleo. A medida que se sentía más atrapado, se volvió verbalmente abusivo. Empecé a sentirme intimidada.

En ese momento, interpreté que tenía miedo de que lo estuviera controlando y que sentía que haría algo de lo que se arrepentiría, pero que se sentía incapaz de detenerlo. Dijo que se sentía controlado y sentía que podría comprometerse a verme de lo que se arrepentiría más tarde. El Sr. J. dijo que no le gustaba cometer errores y que era muy cuidadoso para evitar hacer un movimiento equivocado. Esto nos movió en la dirección de discutir su superego excesivamente crítico. Se sintió perseguido por un superego que lo encontró débil y carente. Le mostré cómo, a través de la identificación proyectiva, descargó esta parte punitiva de sí mismo en sus objetos para alivio. Sin embargo, rápidamente se sintió atacado y controlado por esos objetos ahora punitivos. Le dije al Sr. J. que quería que yo fuera su ayudante, una persona que pudiera mostrarle la manera de salir de sus ansiedades y confusiones, pero que en su mente rápidamente me convertí en una mala persona que lo abandonaría y lo atacaría. Se relajó lo suficiente para que discutiéramos sus sentimientos y pensamientos un poco más.

Afortunadamente, mi actuación fue momentánea, y recuperé el equilibrio suficiente para comentar sus ansiedades. Esto llevó a un cambio en su postura normalmente defensiva. Sin embargo, me encuentro metiéndome en innumerables juegos sadomasoquistas del gato y el ratón con el paciente. Parece que damos un paso hacia la exploración de sus conflictos mentales y un paso hacia la interpretación de sus fantasías y miedos internos.

Otro ejemplo del uso de la identificación proyectiva por parte del paciente ocurrió en una hora donde se sintió muy perseguido y sin valor. Se pasó la hora diciéndome cómo» el sistema » estaba en su contra. Afirmó que «ellos» estaban haciendo innumerables acusaciones que lo hacían parecer un verdadero criminal. Interpreté que se sentía avergonzado de sí mismo e incapaz de saber qué hacer al respecto. Se calmó un poco. Durante el resto de la hora me dijo que su situación sería comparable a la de ser acusada de tener relaciones sexuales con menores y la humillación que sentiría al ser acusada falsamente.

Al final de la hora, salió por la puerta y dijo: «¡Cuidado con esos menores!»Sentí que estaba tratando de usar la identificación proyectiva para descargar su vergüenza en mí y escapar de su ansiedad. Le dije: «Estás tratando de compartir tu vergüenza conmigo para que sepa cómo te sientes.»Aunque sus esfuerzos de identificación proyectiva también fueron defensivos, elegí interpretar la función comunicativa.

Las contribuciones de Grotstein 9 con respecto a la identificación proyectiva especifican los objetivos múltiples, los estados simultáneos de diferenciación/fusión de uno mismo y objeto, y los aspectos intrapsíquicos e interpersonales de la identificación proyectiva. La idea de Grotstein de que el ego descarga aspectos no deseados de sí mismo en un objeto está cerca de lo que mi paciente parecía estar haciendo conmigo en la transferencia. Trató de deshacerse de las partes venenosas de sus objetos internos de control proyectándolos en mí. Luego se identificó conmigo a través de las partes de sí mismo más controladas, derrotadas y enfurecidas que se sentían privadas del acceso a mis suministros emocionales. En lo que respecta a establecer el horario con el Sr. J., estos roles fueron cambiados. Mi contratransferencia complementaria se convirtió en una concordante. En otras palabras, empecé a sentir que me estaban haciendo pasar por el padre perseguidor. Esto cambió a mi sentimiento de victimización, lo que me hizo querer darle la vuelta a la situación y volver a victimizarlo.

En un breve artículo presentado en 1949, Heimann10 sostuvo que

la contratransferencia del analista no es solo parte integral de la relación analítica, sino que es la creación del paciente, es parte de la personalidad del paciente. Las emociones despertadas en el analista serán de valor para su paciente, si se usan como una fuente más de conocimiento de los conflictos y defensas inconscientes del paciente; y cuando estos se interpretan y trabajan, los cambios subsiguientes en el ego del paciente incluyen el fortalecimiento de su sentido de la realidad para que vea a su analista como un ser humano, no como un dios o demonio, y la relación «humana» en la situación analítica sigue sin que el analista recurra a medios extraanalíticos. (pp. 77-78)

Como señala Heimann, el terapeuta trata continuamente de entender cómo las emociones que el paciente despierta en él o ella pueden ser de valor para el tratamiento. En el caso de mi paciente Miss A., tuve éxito en obtener tal comprensión. En el caso del Sr. J., iba y venía entre interpretar el proceso de identificación proyectiva y devolverle sus luchas para obtener alivio de sus presiones inconscientes e interpersonales.

Como ha aclarado Sandler11, el terapeuta siempre está involucrado en algún tipo de actuación que se entiende mejor como una medida específica de «respuesta al rol».»La identificación proyectiva es el mecanismo mental más básico que invita a tal dinámica. El terapeuta cumple una función de contención y traducción en el proceso de identificación proyectiva, ya sea que el paciente aún esté en tratamiento o no. Tal vez sea mejor decir que ni el paciente ni el terapeuta están nunca fuera del tratamiento.Srta. B. me contó, en la primera hora, un cuento sobre salir con un hombre que no podía comprometerse con ella y que era «caprichoso».»Miss B. se retrató a sí misma como sólidamente interesada en él y clara sobre lo que quería: un compromiso. Cuando presenté la idea de una hora de cita regular y la posibilidad de múltiples visitas semanales, inmediatamente sintió que era algo que encontraría «abrumador», «demasiado» y algo con lo que «no podría comprometerse».»De repente parecimos entrar en un debate y un tira y afloja. Traté de usar la lógica y le expliqué que necesitaba verla regularmente y al menos una vez a la semana para poder ayudarla. Ella respondió volviéndose más ansiosa y repitió que no podía comprometerse con nada en este momento y que ese compromiso simplemente «no era su estilo.»

Sacudida por este cambio abrupto en la forma en que se presentaba, no fui capaz de interpretar su proyección de su propio miedo al compromiso en la» cita » que ahora sentía que tenía conmigo. Dejamos que nos encontráramos de nuevo, pero claramente ella estaba ahora a cargo ,con citas que sucedían » cuando sea «y» tal vez una vez a la semana como máximo.»Esto se parecía mucho a la dinámica en curso con el Sr. J. y su renuencia a comprometerse con las horas regulares. Sin embargo, las fantasías subyacentes eran diferentes. Sentí que si hubiera hecho interpretaciones específicas sobre este miedo al compromiso, la Srta. B. no habría sido capaz de aceptarlas. Sentí que ella los habría tomado como una presión más concreta para someterse a mí. De hecho, más tarde esto es lo que algunos de sus miedos resultaron ser.

Lo que le dije a la señorita B. fue: «Tienes miedo de involucrarte conmigo, lo que puede ser una pista de algunas de tus dificultades. Hagámoslo la próxima vez.»Al terminar, me di cuenta de que había pasado por 10 minutos. Esto se sintió como si nos hubiéramos acercado demasiado en un nivel y no lo suficiente en otro. Me alertó sobre el desdibujamiento de los límites que tan a menudo se producen con los mecanismos de identificación proyectiva.Mirando hacia atrás en la sesión, creo que realicé el objeto sofocante y controlador diciéndole a la Srta. B. que necesitaba tiempo para tratarla. Pick3 escribe:

La afirmación de que el analista no se ve afectado por estas experiencias es falsa y transmitiría al paciente que su situación, dolor y comportamiento son ignorados emocionalmente por el analista. que si mantenemos las emociones fuera, estamos en peligro de mantener fuera el amor que mitiga el odio, permitiendo que la llamada búsqueda de la verdad sea gobernada por el odio. Lo que parece desapasionado puede contener el asesinato del amor y la preocupación. (p. 165)

Añadiría que ignorando la contratransferencia no solo estaríamos mitigando el amor, sino también negando la agresión, el dolor y la confusión que sentimos que se ha proyectado en nosotros. Con la Srta. B., sentí la necesidad de perseguirla y convencerla de la importancia de las visitas múltiples. La estaba obligando a comprometerse y a someterse a una relación conmigo. Esto fue una actuación de mi parte basada en sus proyecciones de una parte codiciosa, necesitada y contundente de sí misma. Luego se puso del lado de la parte de sí misma que se sentía victimizada, dominada y manipulada. Solo en el transcurso de muchos meses de tratamiento salieron a la luz los detalles de estos sentimientos y fantasías y comenzó un proceso de trabajo.

Miss M. fue una paciente que entró en tratamiento para obtener ayuda con problemas laborales. Sentía que siempre trabajaba extremadamente duro para los demás, pero nunca fue reconocida por sus esfuerzos. De hecho, sentía que otros se aprovechaban de su naturaleza generosa y acumulaban más trabajo por ello. Después de las primeras horas de tratamiento, mi impresión fue que se relacionaba con sus objetos, incluyéndome a mí, de una manera masoquista que se basaba en el miedo y la rabia fuertemente manejada.

El padre de la paciente había dejado a la familia cuando era una bebé, y su madre parecía recoger y descartar novios a voluntad. Trataba a la gente como si fueran prescindibles. La Srta. M. me dijo que» recibió el mensaje » desde el principio para ser buena o arriesgarse al rechazo total de su madre.

Después de que el seguro de salud de la paciente se agotó, comenzamos a discutir qué tarifa podía pagar. Dijo que quería «simplemente saber» cuál era mi tarifa, y si no podía pagarla, dejaría de asistir. Cuando le dije que mi tarifa era algo negociable dependiendo de sus ingresos y de la frecuencia con la que asistía, se puso tensa y silenciosa. Cuanto más tratábamos de discutir la tarifa, mayor era su ansiedad. Le pregunté qué le gustaría pagar, en función de sus ingresos actuales. Estaba visiblemente sudando y se puso de pie y exigió saber mis honorarios para poder decidir quedarse en la habitación o irse para siempre porque no podía permitírselo. Interpreté que se sentía muy preocupada por hacerme daño si revelaba sus propios pensamientos y deseos sobre el asunto. Agregué que le preocupaba que pudiera causar problemas entre nosotros. Empezó a llorar y dijo: «Sí. ¡También creo que te librarías de mí si abriera la boca!»

Este fue el comienzo de un proceso terapéutico complejo y rico. Poco a poco explorado de su temor de mí ser como su madre y, posiblemente, rechazando por lo que la Señorita M. consideró inaceptable agresivo necesidades y pensamientos tóxicos. En la transferencia, proyectó su parte de ella misma, madre de rechazo y fácil de revolver, en mí y se puso del lado de la parte de ella misma de niña amenazada. En esa temprana hora, yo había experimentado un complemento de countertransference11 en el que empecé a actuar algunas de las características de sus objetos internos. Sentí que estaba ansiosa por la fijación de los honorarios, pero seguí adelante con ello de una manera un tanto sádica y obstinada, casi obligándola a tener una opinión. De esta manera, la empujaba a un lugar que se sentía peligroso y seguro que causaría dolor a alguien. Su fantasía de su propia destructividad, que me empujaría a rechazar y atacar, se conocería más adelante en el análisis. Sin embargo, esta identificación proyectiva y la contratransferencia de actuar nos ayudaron a empezar a ver su miedo de mí como un perseguidor que rechaza.

Era importante para la sensación de seguridad interna de la Srta. M. que me mantuviera a la altura de sus fantasías. A pesar de que esto significaba que era una figura atacante o no comprensiva, eso era mejor que enfrentar el dolor de no tener un objeto cariñoso. La sensación de pérdida sería abrumadora. Con respecto a los pacientes que tratan de mantener al analista adaptado a sus expectativas internas, Feldman12 escribe:

La falta de esta identidad entre la realidad interna y externa no solo puede despertar envidia o dudas sobre la receptividad del objeto, sino que crea un espacio alarmante en el que el pensamiento y el nuevo conocimiento y comprensión pueden tener lugar, pero que los pacientes encuentran intolerables. (p. 232)